孟 瑤，羅 俊

(1.重慶市第六人民醫(yī)院 超聲科，重慶400060；2.四川省人民醫(yī)院 超聲科，四川 成都610072)

通過(guò)對(duì)腫瘤登記數(shù)據(jù)的分析，乳腺癌目前是我國(guó)最主要的惡性腫瘤之一。乳腺癌發(fā)病率位居城鄉(xiāng)女性首位，是危害居民生命健康的最主要的惡性腫瘤之一[1]。但同時(shí)乳腺癌患者經(jīng)過(guò)積極的治療也是預(yù)后相對(duì)較好的惡性腫瘤，目前乳腺癌的治療方法已經(jīng)隨著研究的深入進(jìn)入到了多學(xué)科綜合治療時(shí)代，手術(shù)治療一直是綜合治療中不可或缺的重要部分。乳腺癌患者的手術(shù)方式經(jīng)歷了從經(jīng)典的乳腺癌根治術(shù)到今天的保乳保腋窩手術(shù)的變遷，傳統(tǒng)的乳腺癌手術(shù)方式除了對(duì)患側(cè)乳房進(jìn)行手術(shù)切除外，還主張對(duì)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。而行腋窩淋巴結(jié)清掃后的患者術(shù)后易并發(fā)如上肢水腫，肩關(guān)節(jié)僵直，疼痛，麻木等并發(fā)癥。前哨淋巴結(jié)是指腫瘤淋巴引流中的第一站或第一枚淋巴結(jié)，前哨淋巴結(jié)活檢的臨床應(yīng)用使得腋窩淋巴結(jié)陰性的患者避免了腋窩淋巴結(jié)的清掃術(shù)，是乳腺外科手術(shù)中一個(gè)里程碑式的進(jìn)展[2]。目前對(duì)于前哨淋巴結(jié)的顯影方法[3-5]有核素法、染料法、熒光法以及多種方法聯(lián)合使用等，核素法和熒光法由于其具有放射性及操作復(fù)雜等原因而難以在臨床推廣，因此國(guó)內(nèi)多采用亞甲藍(lán)或納米炭等染料對(duì)前哨淋巴結(jié)進(jìn)行染色。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)影像學(xué)顯像的方式來(lái)追蹤及定位前哨淋巴結(jié)已經(jīng)成為影像學(xué)研究的熱點(diǎn)，下面將我科通過(guò)超聲造影追蹤及定位前哨淋巴結(jié)的研究方法及結(jié)果簡(jiǎn)單報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集我院乳腺外科2017年6月至2017年10月收入院的77例術(shù)前超聲引導(dǎo)下乳腺病灶穿刺活檢結(jié)果均為乳腺癌的患者，患者均為女性，年齡為22-79歲，平均(50.17±12.24)歲，所有患者均無(wú)嚴(yán)重的心血管疾病及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病可以耐受手術(shù)治療，乳腺病灶均為單發(fā)，且患者腋窩臨床檢查均未觸及腫大淋巴結(jié)，術(shù)前均未接受放、化療等其他干預(yù)治療。

1.2超聲造影所有患者均于術(shù)前行經(jīng)皮乳腺超聲造影檢查追蹤增強(qiáng)的腋窩淋巴結(jié)，基于超聲造影能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地顯示顯影淋巴管及淋巴結(jié)的優(yōu)勢(shì)，本研究將追蹤到的第一枚增強(qiáng)淋巴結(jié)定為前哨淋巴結(jié)。患者行超聲造影檢查前，醫(yī)生助理先做好檢查準(zhǔn)備，抽取5 ml生理鹽水注入0.59 mg超聲造影劑聲諾維中，充分震蕩以備用；再用1 ml空針抽取0.9 ml生理鹽水及0.1 ml納米炭充分搖勻制成染劑以備用；做好準(zhǔn)備后請(qǐng)患者取仰臥位，患側(cè)上肢平舉與術(shù)中體位一致，充分暴露患側(cè)乳腺及腋窩，將患側(cè)乳暈區(qū)消毒后，抽取4 ml備好的超聲造影劑于患側(cè)乳暈區(qū)3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)及12點(diǎn)方向皮下分別注入1 ml，將配有增強(qiáng)脈沖序列造影軟件的彩色多普勒超聲診斷儀調(diào)至造影模式，按摩乳暈區(qū)1分鐘后應(yīng)用超聲高頻探頭自乳暈區(qū)開始沿顯影淋巴管追蹤增強(qiáng)淋巴結(jié)，記錄超聲造影探及到的增強(qiáng)淋巴結(jié)個(gè)數(shù)并用記號(hào)筆在患者體表投影處對(duì)顯影淋巴管走行及增強(qiáng)淋巴結(jié)進(jìn)行標(biāo)記，并在超聲引導(dǎo)下于追蹤到的第一枚增強(qiáng)淋巴結(jié)即前哨淋巴結(jié)中注入微量事先備好的納米炭作為染色標(biāo)記。

1.3術(shù)中染色將患者全身麻醉后，患側(cè)上肢平舉與做超聲造影檢查時(shí)體位一致，于患側(cè)乳暈區(qū)周圍多點(diǎn)注入亞甲藍(lán)，按摩注射部位使亞甲藍(lán)被淋巴管充分吸收，手術(shù)切開患側(cè)皮膚，沿藍(lán)染淋巴管追蹤染色淋巴結(jié)，觀察并記錄沿藍(lán)染淋巴管追蹤到的第一枚染色淋巴結(jié)與術(shù)前超聲造影引導(dǎo)下定位的前哨淋巴結(jié)是否重合，記錄術(shù)中觀察到的染色淋巴結(jié)數(shù)目與超聲造影探及的增強(qiáng)淋巴結(jié)數(shù)目進(jìn)行比較，并將超聲造影所定位的淋巴結(jié)及術(shù)中藍(lán)染淋巴結(jié)均切除并分別送組織病理活檢。

2 結(jié)果

77例乳腺癌患者中，在乳暈區(qū)皮下注入超聲造影劑后，沿顯影淋巴管均追蹤到增強(qiáng)淋巴結(jié)，無(wú)淋巴管顯影中斷現(xiàn)象，這77例患者術(shù)中注入亞甲藍(lán)后也均觀察到藍(lán)染淋巴結(jié)，無(wú)淋巴管染色中斷現(xiàn)象(經(jīng)皮乳腺超聲造影發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)的敏感性為100%)；77例患者超聲造影共探及148枚增強(qiáng)的腋窩淋巴結(jié)，平均每位患者發(fā)現(xiàn)1.922枚，術(shù)中沿藍(lán)染淋巴管追蹤染色淋巴結(jié)共取得335枚藍(lán)染淋巴結(jié)，平均每位患者發(fā)現(xiàn)4.351枚， 77例患者中有71例術(shù)前超聲造影引導(dǎo)下納米炭定位的前哨淋巴結(jié)與術(shù)中沿藍(lán)染淋巴管查找到的第一枚淋巴結(jié)吻合(經(jīng)皮乳腺超聲造影定位前哨淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性為92.21%)，不吻合的6例患者中有2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)納米炭未注入淋巴結(jié)中，4例術(shù)中發(fā)現(xiàn)納米炭劑量過(guò)多難以與周圍淋巴結(jié)分清。

3 討論

前哨淋巴結(jié)活檢的關(guān)鍵在于對(duì)前哨淋巴結(jié)的定位是否準(zhǔn)確，核素標(biāo)記物示蹤是目前公認(rèn)的確定前哨淋巴結(jié)的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其具有放射性等原因尚未應(yīng)用于臨床，目前國(guó)內(nèi)多采用亞甲藍(lán)、納米炭等染色劑對(duì)前哨淋巴結(jié)進(jìn)行示蹤。

本研究旨在將超聲造影結(jié)果與術(shù)中注射亞甲藍(lán)的觀察結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，以探討超聲造影在乳腺癌患者前哨淋巴結(jié)定位中的應(yīng)用價(jià)值。乳暈區(qū)皮下注射超聲造影劑后能清晰的顯示顯影淋巴管，指導(dǎo)超聲醫(yī)生沿顯影淋巴管找到第一枚增強(qiáng)淋巴結(jié)即前哨淋巴結(jié)，并能在超聲的引導(dǎo)下準(zhǔn)確的將事先配好的納米炭稀釋液注入前哨淋巴結(jié)中對(duì)其進(jìn)行染色標(biāo)記。

有研究[6]發(fā)現(xiàn)乳腺的前哨淋巴通道分為淺層、穿支和深層前哨淋巴通道3種，本研究中77例患者中通過(guò)超聲造影共探及148枚顯影淋巴結(jié)，而術(shù)中沿藍(lán)染淋巴管追蹤到335枚藍(lán)染淋巴結(jié)，這可能與有些淋巴結(jié)位置過(guò)深超聲顯示不清晰有關(guān)。超聲引導(dǎo)下由納米炭染色定位的前哨淋巴結(jié)與術(shù)中沿藍(lán)染淋巴管追蹤到的第一枚淋巴結(jié)吻合率達(dá)92.21%，這是超聲造影能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示顯影淋巴管和增強(qiáng)淋巴結(jié)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。術(shù)后分析有6例患者超聲造影定位的前哨淋巴結(jié)與術(shù)中定位的第一枚染色淋巴結(jié)不吻合的原因可能是：2例納米炭未注入淋巴結(jié)中是由于膨大的淋巴管及迂曲的淋巴管與增強(qiáng)淋巴結(jié)難以鑒別，超聲醫(yī)生將膨大迂曲的淋巴管誤判為增強(qiáng)淋巴結(jié)而導(dǎo)致納米炭注入淋巴管中；4例納米炭注射劑量過(guò)多導(dǎo)致注射部位小片狀黑染而無(wú)法分辨究竟哪一枚淋巴結(jié)是超聲造影所追蹤到的前哨淋巴結(jié)。這還需在以后的研究中不斷提高超聲醫(yī)生的鑒別診斷能力和操作技術(shù)。

通過(guò)現(xiàn)階段的研究可以發(fā)現(xiàn)超聲造影由于其實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)掃查的特點(diǎn)對(duì)于發(fā)現(xiàn)及定位腋窩前哨淋巴結(jié)有一定的優(yōu)勢(shì)，但目前病例數(shù)尚較小，期望隨著研究的進(jìn)展，經(jīng)皮乳腺超聲造影對(duì)前哨淋巴結(jié)定位的準(zhǔn)確性能不斷提高，以后可通過(guò)超聲引導(dǎo)下對(duì)前哨淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺活檢來(lái)替代術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢以簡(jiǎn)化手術(shù)過(guò)程，幫助臨床醫(yī)生術(shù)前確定是否行腋窩淋巴結(jié)清掃。