蘇連花 孫明 蔡小蘋

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科 廣東 廣州 510080）

2013年8月—2017年8月我科共收治的4例腹主動脈瘤自體腎移植患者，現(xiàn)對其護(hù)理總結(jié)如下。

1.材料與方法

1.1 一般資料

本組病人4例，均為男性，年齡最大53歲，最小15歲，平均年齡50歲；平均住院天數(shù)25天，均順利出院。

1.2 治療方法

4例患者均在全麻下行腹主動脈瘤切除人工血管轉(zhuǎn)流+自體腎移植術(shù)。入院后予降壓、抗血小板等治療，同時完善相關(guān)檢查，明確診斷。請腎移植科會診后，多科聯(lián)合行腹主動脈瘤切除人工血管轉(zhuǎn)流+自體腎移植術(shù)。術(shù)后注意保護(hù)腎功能，避免服用損傷腎功能的藥物、嚴(yán)格控制血壓、心率水平、抗血小板（拜阿司匹林、波立維）、抗感染、擴(kuò)血管（保達(dá)新、前列地爾、德納、凱那、培達(dá)）等用藥治療。術(shù)后一月腎移植科門診復(fù)查，考慮是否拔除輸尿管腔內(nèi)支架管。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

4例患者出院前CTA復(fù)查提示移植腎位于右側(cè)髂窩內(nèi)，右側(cè)髂內(nèi)動脈供血，靜脈回流至下腔靜脈，移植腎灌注良好，輸尿管顯影良好。原腹主動脈前方見人工血管影，周圍見積液、少量積氣。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 腹主動脈瘤病情急危重，病人和家屬心里都會出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮、恐懼，在安慰病人，穩(wěn)定情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病信心的同時可幫助患者認(rèn)識疾病本身問題、改善心境、增強(qiáng)治病的信心， 達(dá)到減輕患者心理負(fù)擔(dān)、消除緊張情緒、降低血漿皮質(zhì)醇濃度的目的[1]?；颊呷朐汉螅c患者建立融洽的醫(yī)患關(guān)系，聯(lián)系主管醫(yī)生講解患者的手術(shù)方案并提供相關(guān)案例， 以增強(qiáng)患者對手術(shù)成功的信心， 如患者由于緊張難以入睡，可給予藥物幫助睡眠，避免因睡眠不佳帶來血壓偏高，同時也可緩解患者緊張焦慮情緒。本組1例患者入睡困難，予舒樂安定1mgQn口服可入睡。

2.1.2 血壓監(jiān)測 本組4例患者有不同程度的血壓升高，若不能及時有效地控制血壓，動脈瘤破裂的風(fēng)險會增大[2]。入院后給持續(xù)心電監(jiān)護(hù)密切觀察血壓變化。測血壓時注意選擇動脈搏動良好的肢體，以免測量有誤差。根據(jù)血壓選擇靜脈泵入降壓藥，如壓寧定、硝普鈉、硝酸甘油等，血壓控制穩(wěn)定后可停用靜脈泵藥，改口服降壓藥，4例患者一周之內(nèi)均能有效地把血壓控制130/80mmHg以下。

2.1.3 疼痛護(hù)理 認(rèn)真做好疼痛評分，觀察疼痛的部位、程度，腹痛有無伴有向腰背部、胸背部放射。對疼痛評分在4分以上給凱紛稀釋液靜脈滴注鎮(zhèn)痛，同時觀察雙下肢有無疼痛，有無雙足背動脈搏動，該病常伴附壁血栓形成，如血栓脫落，可出現(xiàn)下肢缺血癥狀。本組2例患者存在不同程度的腹痛，給予樂松片60mg口服tid鎮(zhèn)痛。

2.1.4 動脈瘤體破裂的觀察與預(yù)防 腹主動脈瘤破裂是術(shù)前最嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。瘤體的大小與發(fā)生破裂風(fēng)險成正比，一旦發(fā)生幾乎無法挽救，死亡率高達(dá)90%以上[4]。血壓急劇升高、情緒激動以及用力排便、大力咳嗽等導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的因素是腹主動脈瘤破裂的重要原因，故術(shù)前指導(dǎo)患者絕對臥床休息，避免感冒，保持大便通暢；如疼痛突然加劇或范圍擴(kuò)大，面色蒼白，出冷汗，血壓下降等休克癥狀提示瘤體破裂，應(yīng)及時報告醫(yī)生，采取緊急措施。

2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 患者在護(hù)理人員的引導(dǎo)下接受相關(guān)檢測，包括肝腎功能檢查、心電圖檢測、動態(tài)血壓檢測、血管CT增強(qiáng)檢測等，并依據(jù)檢查結(jié)果對患者的臟器功能予以科學(xué)評價；做好術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練及功能鍛煉， 如床上排便和排尿、床上翻身、踝泵運動、深呼吸、咳嗽；根據(jù)手術(shù)部位備皮。

2.1.6 腸道準(zhǔn)備 入院后關(guān)注患者排便情況，同時給飲食指導(dǎo)，多食蔬菜、水果；囑患者保持大便通暢，避免用力；對排便費力者，遵醫(yī)囑口服杜秘克5gtid，術(shù)前晚清淡飲食，術(shù)前晚20∶00常規(guī)給予口服和爽1包+溫開水2000ml，23∶00后禁食禁飲。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后體位與活動 搬動患者時動作輕柔，防止移植腎受擠壓，腎移植側(cè)下肢抬高30°～ 40°有利于下肢靜脈回流，減少切口疼痛、腹壁對移植腎的壓迫及血管吻合處張力，有利于傷口愈合。第2日病情平穩(wěn)后取半臥位，囑患者勿蹺腿，防止移植腎受壓、影響血供。鼓勵患者早期下床活動，能明顯減少下肢深靜脈血栓形成、尿潴留的發(fā)生及肺部感染的幾率[5]。

2.2.2 監(jiān)測生命體征 術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察意識、心率、血壓、呼吸，術(shù)中常規(guī)留置深靜脈穿刺管，測量中心靜脈壓，準(zhǔn)確記錄液體出入量，特別是尿量，腎移植術(shù)后3～5d為移植腎的多尿期，要嚴(yán)格掌握出入液量，患者24h的出入總量相差不易超過1500ml，在留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)記錄每小時的尿量， 拔除導(dǎo)尿管后，應(yīng)記錄每次尿量。

2.2.3 各種管道護(hù)理 本組3例患者均留置有深靜脈穿刺管、胃管、尿管、腹膜外引流管、腎窩引流管、盆腔引流管。要妥善固定，做好各管道標(biāo)識，檢查各種管道是否通暢，防止扭曲、脫落和堵塞等。Q2h離心性擠壓引流管，保持管道通暢。腎移植術(shù)后局部滲出較多，均留置腹膜外引流管、腎窩引流管、盆腔引流管，要分別計量，為拔管做準(zhǔn)備。

2.2.4 呼吸道護(hù)理 全麻氣管插管，手術(shù)時間長，臥床時間長，切口疼痛，咳嗽無力是導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的因素。本組4例患者均是全麻氣管插管，平均手術(shù)時間10.5小時。故術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者有效咳嗽、排痰，每日霧化吸入2次。本組患者無出現(xiàn)肺不張，肺部感染。

2.2.5 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定護(hù)理 術(shù)后每日抽血做基礎(chǔ)生化組合了解電解質(zhì)及血BUN、Cr等腎功能指標(biāo)。多尿的患者可制定循環(huán)輸液表，保證單位時間內(nèi)準(zhǔn)確輸入所需藥物、營養(yǎng)液。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，每小時尿量，尿量＞1mL（kg·h）提示血液循環(huán)良好[6]。本組4例病人術(shù)后當(dāng)天尿量正常。

2.2.6 營養(yǎng)支持護(hù)理 腹主動脈瘤切除人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)要一定的過程；術(shù)后常規(guī)禁食胃腸減壓，觀察引流胃液的顏色、量；注意有無腹痛、腹瀉、便血等現(xiàn)象；因此要加強(qiáng)腸外營養(yǎng)支持，合理分配輸注是十分重要；如腸道功能恢復(fù)拔出胃管后，首先可進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普食過渡。本組1例病人術(shù)后出現(xiàn)輕度腹脹，腸鳴音減弱，給予延長禁食2天后，胃腸功能恢復(fù)正常。

2.2.7 術(shù)后并發(fā)癥出血的預(yù)防和護(hù)理 腎移植術(shù)后最常見的是手術(shù)切口出血和血腫。移植腎自發(fā)性破裂是腎移植術(shù)后早期的嚴(yán)重并發(fā)癥，常發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)[7]。發(fā)生移植腎自發(fā)性破裂時，患者一般表現(xiàn)為突發(fā)性移植腎區(qū)脹痛、局部腫脹、切口出血、脈搏及血壓下降、尿量減少、血肌酐和尿素氮升高等[8]。早期囑臥床休息，逐漸增加活動量，避免活動劇烈，防止體位變動擠壓髂窩處移植腎，注意切口有無滲血、滲液及血腫；觀察尿量、血壓、心率、中心靜脈壓引流量； 避免腹壓過高， 保持大便通暢，常規(guī)術(shù)后3天排便，予少量緩泄劑， 防止大便干結(jié)，如患者屏氣用力可使腹壓升高，可造成移植腎血管破裂等嚴(yán)重后果。本組1例患者術(shù)后第5天排便困難，除口服少量緩泄劑外，加用輝力灌腸液1支塞肛后可輕松排便。

2.2.8 出院指導(dǎo)：①保證充足的休息與睡眠，避免劇烈活動防止受涼感冒，避免不良情緒刺激，適當(dāng)體育鍛煉；②指導(dǎo)患者自我監(jiān)測：每日早上起床和下午測量體溫、血壓1 次并記錄；記錄24h尿量；③定期隨訪：1個月后回院行膀胱鏡取出雙J管，3 個月后復(fù)查腎功能、尿常規(guī)、B超、CTA等，了解腎功能指標(biāo)；④注意移植腎的自我保護(hù)，避免外傷，避免使用對腎臟有損害的藥物。

3.小結(jié)

腹主動脈瘤是一種動脈擴(kuò)張性疾病，以腹主動脈壁局限性、永久性擴(kuò)張為特點，如累及腎動脈可導(dǎo)致腎萎縮、腎功能不全。手術(shù)治療是最有效方法。腹主動脈瘤自體腎移植圍手術(shù)期護(hù)理對手術(shù)的安全，患者能否順利康復(fù)有著非常重要意義。充分的術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)確的病情評估，周密的護(hù)理計劃，提高了患者對手術(shù)耐受力，從而使手術(shù)得以順利進(jìn)行。術(shù)后密切觀察病情，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好心理護(hù)理，管道護(hù)理，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定護(hù)理，營養(yǎng)支持護(hù)理，完善出院指導(dǎo)可讓患者能按預(yù)期目標(biāo)順利出院。

[1]袁臘春,李莆,居小兵.自體腎移植圍術(shù)期的護(hù)理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(22)150.

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[3]劉雙雙,羅艷麗.高齡腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理實踐與研究,2012,9（9）：70.

[4]王麗萍.腹主動脈瘤破裂患者腔內(nèi)治療的護(hù)理體會[J].解放軍護(hù)理雜志,2013,30（1）：50.

[5]何春燕,崔馳,王珩.快速康復(fù)外科理念在腹主動脈瘤患者中應(yīng)用的比較研究[J].華西醫(yī)學(xué),2015,30（9）：1718.

[6]熊劍秋,王毅,蘇云艷,等.全胸腹主動脈瘤替換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2012,47（3）：271.

[7]金錫御,俞天麟.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社 ,2004：207 .

[8]高劍,羅冬喜,宮敬,等.移植腎自發(fā)性破裂的診治和預(yù)防[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2009,32(11)：47.