孟曦龍

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 天津 300052）

子宮非典型息肉樣腺肌瘤（APA）是一種罕見(jiàn)的宮腔內(nèi)占位病變，是由不典型增生的子宮內(nèi)膜腺體和肌纖維瘤樣間質(zhì)構(gòu)成的良性腫瘤，1981年由Mazur首次描述并命名[1]。目前認(rèn)為APA主要發(fā)生在絕經(jīng)前婦女，是一種良性病變，但APA可能復(fù)發(fā)、甚至發(fā)生癌變或與子宮內(nèi)膜癌并存，因此APA的治療既要考慮患者的生育要求又要長(zhǎng)期密切隨訪。本研究回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2008-2016年間收治的診斷為APA患者的臨床病理資料，進(jìn)一步探討其臨床特征及治療方法。

1.臨床資料

1.1 資料來(lái)源

收集2008—2016年間天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院收治的病理診斷為APA的27例患者，有兩位病理科醫(yī)師再次共同復(fù)核病理切片，明確APA的診斷。患者的平均年齡為51.0歲（19～67歲），≤50歲11例，＞50歲16例；絕經(jīng)前15例，絕經(jīng)后12例；孕次0～6次，平均2.3次；產(chǎn)次0～4次，平均1.6次。

2.結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

7例患者中，陰道不規(guī)則出血21例，其中絕經(jīng)后陰道出血11例；下腹痛3例，陰道排液2例，體檢發(fā)現(xiàn)2例，因子宮脫垂手術(shù)發(fā)現(xiàn)1例。

2.2 輔助檢查

術(shù)前行性激素六項(xiàng)測(cè)定16例，其中絕經(jīng)后患者9例，絕經(jīng)后患者中雌激素水平＞10pg/ml者6例。

27例患者術(shù)前均行經(jīng)腹或是經(jīng)陰道超聲檢查，21例提示宮腔內(nèi)光團(tuán)或子宮內(nèi)膜不均質(zhì)增厚，6例提示宮頸管內(nèi)不均質(zhì)回聲結(jié)節(jié)。

術(shù)前分段診刮檢查21例，發(fā)現(xiàn)異常8例，其中1例子宮內(nèi)膜樣腺癌，1例子宮內(nèi)膜非典型增生伴非典型息肉樣腺肌瘤，1例子宮內(nèi)膜非典型腺肌瘤，癌變不除外，3例子宮內(nèi)膜非典型增生，1例子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生，1例不除外宮頸鱗狀細(xì)胞癌，1例宮頸CIN1級(jí)；子宮內(nèi)膜單純性增生2例；未見(jiàn)明顯異常12例。

術(shù)前宮腔鏡檢查16例，均發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)占位病變。結(jié)合宮腔鏡所見(jiàn)及子宮切除術(shù)術(shù)中所見(jiàn)，病變?nèi)庋郾憩F(xiàn)：病變最大直徑0.5～6.5cm，平均2.8cm；病變單發(fā)21例，多發(fā)6例；病變位置位于宮體18例，子宮下段4例，宮頸5例；病變表面血管豐富7例；病變周?chē)訉m內(nèi)膜不均質(zhì)增厚7例，未見(jiàn)異常20例。

2.3 術(shù)后病理

術(shù)后病理示子宮內(nèi)膜非典型性息肉樣腺肌瘤27例，癌變5例，其中APA內(nèi)癌變3例，合并子宮內(nèi)膜癌2例，其中4例患者＞50歲。周?chē)訉m內(nèi)膜病理回報(bào)：子宮內(nèi)膜不典型增生4例，復(fù)雜性增生1例，單純性增生4例，萎縮內(nèi)膜3例，未附帶內(nèi)膜7例。

2.4 隨訪

本組27例APA患者中，26例進(jìn)行門(mén)診和電話隨訪，平均隨訪時(shí)間41個(gè)月。16例行宮腔鏡手術(shù)患者中，1例APA伴有局部癌變患者，術(shù)后1年復(fù)查宮腔鏡，未發(fā)現(xiàn)病灶殘留，目前仍在隨訪中，其余患者陰道不規(guī)則出血癥狀消失。11例行子宮切除術(shù)治療的患者，隨訪10例，其中1例術(shù)后2年診斷為原發(fā)性肝癌，1例術(shù)后3年診斷為支氣管肺癌，其余均存活。

3.討論

APA為近年來(lái)逐步認(rèn)識(shí)的具有惡性潛能的宮腔內(nèi)病變，好發(fā)于育齡期婦女，國(guó)外Young等[2]報(bào)道了27例APA患者，平均年齡39.7歲；國(guó)內(nèi)陳波等報(bào)道了17例APA患者，平均年齡39歲，大于50歲者3例；李文敏等[3]報(bào)道了43例APA患者，平均年齡47歲，大于50歲者24例，本組APA患者的平均年齡51.0歲。APA臨床多表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，特別是月經(jīng)量多，本組病例27例APA患者中21例（77.7%）表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，同文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為APA的發(fā)生與過(guò)多的雌激素刺激有關(guān)，APA患者常合并肥胖和不孕。Fukuda等[4]認(rèn)為一些基因的改變（如微衛(wèi)星的不穩(wěn)定性、甲基化和CTNNB-1基因突變）在APA和子宮內(nèi)膜增生癥組織中同時(shí)存在。本組9例絕經(jīng)后患者中，6例雌激素水平高于正常。綜合文獻(xiàn)報(bào)道推測(cè)APA可能與子宮內(nèi)膜癌有連續(xù)性和進(jìn)展性，所以當(dāng)患者宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)病灶同時(shí)合并不孕、肥胖、糖尿病、高血壓或雌激素升高時(shí)，應(yīng)該考慮APA的可能，同時(shí)若病理已確診APA，應(yīng)密切隨診，防止癌變。

全子宮切除可有效治療APA，但APA多發(fā)生于育齡期婦女，患者有保留生育功能的要求。傳統(tǒng)的刮宮或經(jīng)陰道息肉切除療效差，有很多缺陷。本組病例16例行宮腔鏡手術(shù)患者中，一例APA伴有局部癌變患者，術(shù)后一年復(fù)查宮腔鏡，未發(fā)現(xiàn)病灶殘留，其余病例無(wú)復(fù)發(fā)。APA雖然是一種良性疾病，但本組病例顯示，27例APA患者癌變5例，其中APA內(nèi)癌變3例，合并子宮內(nèi)膜癌2例，其中4例患者＞50歲。因此，對(duì)于無(wú)生育要求的APA患者，還是應(yīng)選擇子宮切除術(shù)。

綜上所述，APA為近年來(lái)逐步認(rèn)識(shí)的具有低度惡性潛能的宮腔內(nèi)占位病變，對(duì)于年輕有生育要求的APA患者，可選擇宮腔鏡下病灶切除，術(shù)后密切隨訪；對(duì)于＞50歲或是無(wú)生育要求的APA患者，因其有癌變的風(fēng)險(xiǎn)，建議選擇全子宮切除術(shù)。由于APA比較少見(jiàn)，還需要更多大宗病例的總結(jié)，探索其治療方法及預(yù)后。