李婷 袁海川

（江蘇省人民醫(yī)院 江蘇 南京 210000）

1.資料與方法

1.1 一般資料

我科2位患者均為老年男性，年齡均在70歲以上，均為長(zhǎng)期血透患者，其中一人右頸內(nèi)靜脈置有長(zhǎng)期血透導(dǎo)管，2人均需長(zhǎng)期輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)。

1.2 操作方法

靜脈輸液港采用巴德植入式輸液港?；颊叱恃雠P位操作部位常規(guī)消毒鋪巾，使用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，常規(guī)穿刺股靜脈后放入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，留置導(dǎo)絲在血管中。距離穿刺點(diǎn)下方5cm的大腿下方做一囊袋，仔細(xì)止血。從囊袋到穿刺點(diǎn)做一長(zhǎng)約5cm皮下隧道。引入導(dǎo)管。沿導(dǎo)絲植入撕脫鞘，拔出導(dǎo)絲，將導(dǎo)管植入撕脫鞘中，邊植入導(dǎo)管邊拔出撕脫鞘。導(dǎo)管植入深度約25cm。將導(dǎo)管末端與輸液港體相連，將輸液港體放入囊袋中，回抽見(jiàn)血后肝素封管，3-0快橋間斷縫合囊袋皮膚和穿刺點(diǎn)，敷料貼敷。常規(guī)換藥，10d后傷口拆線。

2.經(jīng)股靜脈植入輸液港的護(hù)理要點(diǎn)

2.1 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)，自理能力，活動(dòng)能力，配合度，有無(wú)大小便失禁，凝血功能等進(jìn)行評(píng)估。還要對(duì)患者局部皮膚進(jìn)行評(píng)估，局部皮膚是否有感染，硬結(jié)，破損，置管側(cè)肢體活動(dòng)度是否良好，有無(wú)腫脹，疼痛，血栓，必要時(shí)行血管超聲，確定血管是否通常，血流是否正常，有無(wú)血管狹窄及畸形，確保穿刺的成功率，保證患者安全。輸液港也是近年來(lái)才在國(guó)內(nèi)逐漸開(kāi)展的操作，時(shí)間還不長(zhǎng)，患者對(duì)植入輸液港還不太了解，有的甚至都不知道輸液港是什么，所以患者對(duì)植入輸液港會(huì)有一些恐懼心理，術(shù)前加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，及時(shí)詳細(xì)的將輸液港的相關(guān)知識(shí)及植入輸液港的過(guò)程告訴患者[1]，減少患者不安情緒，積極配合置管。

2.2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中安慰患者，使患者保持情緒穩(wěn)定，消除緊張心理，囑患者穿刺側(cè)肢體勿隨意活動(dòng)，注意觀察患者神情及面部表情，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)疼痛或其他不適，2例患者的穿刺時(shí)的疼痛評(píng)分都在3分以下。

2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后予患者安置舒適體位，注意觀察穿刺處有無(wú)血腫及滲血，予拍攝X片，確保導(dǎo)管植入下腔靜脈[2]。保持穿刺處敷料清潔干燥，24小時(shí)后予換藥，換藥時(shí)注意觀察穿刺處有無(wú)出血，水腫，疼痛及感染，如有以上情況做好記錄并及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理。本文2例患者傷口未發(fā)生感染，出血及水腫，傷口愈合良好。輸液港放置成功后，在每次插入輸液港針之前也要進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估，患者輸液港體放置在大腿內(nèi)側(cè)靠近腹股溝處，插針前要徹底清潔該處的皮膚，防止發(fā)生感染。插針時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每周更換針頭一次。敷料保持干燥，清潔，如有污染，潮濕或脫落及時(shí)更換。長(zhǎng)時(shí)間輸注TPN時(shí)，每4h用生理鹽水脈沖式?jīng)_管1次[3]，以防輸液港內(nèi)有藥物沉淀，發(fā)生堵管。囑患者適當(dāng)活動(dòng)肢體，防止發(fā)生下肢血栓。注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)。

2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

抽不到回血或回抽困難：原因可能為導(dǎo)管末端位置不佳，緊貼血管壁，輸液港針插入位置不準(zhǔn)確，或纖維蛋白粘附導(dǎo)管尖端和外壁形成纖維蛋白鞘，可輸液但不能回抽?？梢杂?0ml注射器抽生理鹽水，先注入少量，再進(jìn)行回抽。指導(dǎo)患者更換體位，檢查輸液港針的位置，適當(dāng)調(diào)整，必要時(shí)重新插針。如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，及時(shí)使用尿激酶進(jìn)行溶栓。

靜脈血栓：置管后注意觀察患者下肢有無(wú)腫脹，伴皮溫增高。形成血栓的原因主要是血管壁受損或炎癥，血流速度的減慢，血液高凝狀態(tài)。為了防止靜脈血栓的發(fā)生，在穿刺選擇導(dǎo)管時(shí)，在滿(mǎn)足治療的情況下，選擇型號(hào)合適的導(dǎo)管，操作中動(dòng)作輕柔，減少對(duì)血管壁的損傷。輸注藥物治療時(shí)將藥物充分稀釋?zhuān)黾記_洗導(dǎo)管的頻率，減少藥物對(duì)血管壁的刺激。指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓的發(fā)生。

藥液外滲：輸液時(shí)要注意觀察港體周?chē)袩o(wú)腫脹，疼痛。如有需考慮是否有藥物外滲，藥物外滲的原因主要是導(dǎo)管和輸液港體連接處脫落，導(dǎo)管破裂或輸液港針部分或全部脫出港體。發(fā)生藥物外滲需立即停止輸液，用注射器吸出局部滲液，判斷發(fā)生滲液的原因，及時(shí)對(duì)癥處理。

3.小結(jié)

輸液港港體埋于皮下，是一個(gè)密閉的系統(tǒng)，可長(zhǎng)期留置，減少了感染發(fā)生的機(jī)率，增加了患者日常生活自由度：對(duì)于不宜使用上腔靜脈置管的患者，如我科2例患者，出于對(duì)老年長(zhǎng)期血透患者的血管通路的保護(hù)考慮，可選擇經(jīng)股靜脈植入輸液港替代。當(dāng)然，較于常規(guī)的經(jīng)頸內(nèi)，鎖骨下置管的途徑來(lái)看，經(jīng)股靜脈植入輸液港的港體靠近尿道，腹股溝處，維護(hù)起來(lái)不如上腔靜脈方便，更易受到污染。對(duì)導(dǎo)管維護(hù)的要求更高。每次要做到仔細(xì)評(píng)估，認(rèn)真觀察，細(xì)心操作，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止發(fā)生感染等并發(fā)癥。保證導(dǎo)管長(zhǎng)期，安全的使用。