黃河

（重慶市豐都縣中醫(yī)院 重慶 408299）

1.臨床特點

影像學(xué)檢查亦必不可少。標(biāo)準(zhǔn)的影像學(xué)檢查包括人工關(guān)節(jié)的正側(cè)位X線，同時還需要包含股骨干全長的正側(cè)位X線。醫(yī)生不僅需要關(guān)注骨折本身，還需要評估髖關(guān)節(jié)假體與骨折的關(guān)系，髖關(guān)節(jié)假體的穩(wěn)定性，髖關(guān)節(jié)假體周圍的骨質(zhì)、骨缺損（包括皮質(zhì)骨厚度和有無假體穿出等）和骨溶解情況以及髖關(guān)節(jié)假體和肢體的力線。判斷髖關(guān)節(jié)假體是否松動對于骨科醫(yī)生是很大的挑戰(zhàn)，切記在做出判斷之前需要仔細(xì)閱讀發(fā)生骨折之前的影像學(xué)資料，因為這有可能是唯一的線索。典型的髖關(guān)節(jié)假體松動表現(xiàn)包括髖關(guān)節(jié)假體位置改變（下沉和前傾角變化）、髖關(guān)節(jié)假體周圍有透亮線、遠(yuǎn)端形成基座以及骨水泥層斷裂（針對骨水泥型髖關(guān)節(jié)假體）。即使上述表現(xiàn)都不存在，仍有髖關(guān)節(jié)假體松動的可能。因此，任何時候都要做好應(yīng)對人工髖關(guān)節(jié)假體松動的準(zhǔn)備。術(shù)中髖關(guān)節(jié)假體周圍發(fā)生骨折的主要判斷依據(jù)是肉眼所見和錘擊置入假體時發(fā)出的聲音。隱匿性術(shù)中髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折很難被發(fā)現(xiàn)，單純正位X線敏感度低，可能需要增加斜位X線檢查來提高敏感度。

2.股骨假體周圍骨折

2.1 發(fā)病率及危險因素

2016年，Abdel等對美國梅奧診所（MayoClinic）40年來診治的32644例初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的經(jīng)驗進行了總結(jié)。術(shù)中股骨假體周圍骨折的總發(fā)病率約為1.7%（564/32644），其中非骨水泥型假體占3.0%（529/17466），骨水泥型假體占0.2%（35/15178），二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．001）；女性股骨假體周圍骨折發(fā)病率為2．0%（336/16835），男性為1.4%（228/15809），二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；年齡≥65歲的患者股骨假體周圍骨折發(fā)病率為1.0%（167/16737），年齡＜65歲的患者為2.5%（397/15510），二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；骨折部位分布依次為股骨頸內(nèi)側(cè)和轉(zhuǎn)子下區(qū)域69.7%（372例），大轉(zhuǎn)子24.7%（132例），股骨干5.6%（30例）；最常發(fā)生骨折的術(shù)中操作過程是股骨假體置入和股骨髓腔擴髓。Cook等報道6458例初次人工全髖關(guān)節(jié)置換病例，術(shù)后骨水泥型股骨假體周圍骨折的5年發(fā)病率為0.8%，10年發(fā)病率為3.5%。Streit等報道了326例患者共354個人工髖關(guān)節(jié)非骨水泥型直柄無領(lǐng)股骨假體，10年假體周圍骨折發(fā)病率為1.6%，17年發(fā)病率為4.5%。Abdel等報道的初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的1，5，10和20年的累計發(fā)病率分別為0.4%，0.8%，1.6%和3.5%，其中非骨水泥型假體的假體周圍骨折發(fā)病率分別0.7%，1.2%，2.6%和7.7%，骨水泥型假體的假體周圍骨折發(fā)病率分別為0.2%，0.4%，0.9%和2.1%，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），不同性別和不同年齡組間股骨假體周圍骨折發(fā)病率無顯著差異。從現(xiàn)有證據(jù)可以看出，無論是術(shù)中還是術(shù)后，非骨水泥型假體都是股骨假體周圍骨折的危險因素，女性和年齡＞65歲是術(shù)中股骨假體周圍骨折的危險因素，對術(shù)后股骨假體周圍骨折無影響。

2.2 治療原則

對于溫哥華B2型骨折，因為假體松動，傳統(tǒng)治療觀念認(rèn)為應(yīng)采用長柄假體翻修，同時根據(jù)術(shù)中判斷可輔以LCP固定。但是，Joestl等報道了36例溫哥華B2型骨折，患者平均年齡81歲（65～96歲），其中8例行LCP固定，另外28例接受假體翻修，最終LCP固定組患者骨折全部愈合，未出現(xiàn)假體松動移位和鋼板斷裂，術(shù)后Parker活動評分與翻修組無顯著差異。因此，該作者認(rèn)為LCP固定治療溫哥華B2型骨折是可行的。Solomon等報道的研究結(jié)果亦與之類似。實際上，根據(jù)本文作者的經(jīng)驗，對一些特殊的患者，不必強求進行翻修，應(yīng)根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗選擇熟悉的治療方法以縮短手術(shù)時間和減少手術(shù)損傷。在充分復(fù)位和牢固固定的前提下，能夠獲得假體穩(wěn)定且滿足患者早期康復(fù)鍛煉和護理需求即可。在諸多病例中，隨著骨折的愈合，假體最終能夠獲得較好的穩(wěn)定。因此，對于溫哥華B2型骨折的治療方法目前尚存爭議。Khan等于2017年發(fā)表了關(guān)于溫哥華B2型和B3型骨折的系統(tǒng)綜述，收集了1984～2012年的22項研究報道，包括510例患者。溫哥華B2型骨折343例，以關(guān)節(jié)翻修術(shù)治療298例（86.8%），其中37例（12.4%）因翻修后假體失效而再次手術(shù)，以內(nèi)固定治療45例（12.6%），其中6例（13.3%）內(nèi)固定失效后再次手術(shù)；溫哥華B3型骨折167例，以關(guān)節(jié)翻修術(shù)治療160例（95.8%），其中23例（14.4%）因翻修后假體失效而再次手術(shù)，以內(nèi)固定治療7例（4.2%），其中2例（28.6%）內(nèi)固定失效后再次手術(shù)。該作者認(rèn)為，采用內(nèi)固定治療溫哥華B2型和B3型骨折的再手術(shù)率都較高，且溫哥華B3型骨折的再手術(shù)率明顯高于溫哥華B2型骨折。

3.結(jié)論

股骨假體周圍骨折手術(shù)成功的關(guān)鍵是對假體穩(wěn)定性進行評估，必要時可脫位髖關(guān)節(jié)進行動態(tài)測試。但無論是切開復(fù)位內(nèi)固定，還是翻修術(shù)都給患者帶來了極大的痛苦，因此，預(yù)防股骨假體周圍骨折成為至關(guān)重要的問題。

[1]王勇，蔣建農(nóng)，都斌，等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的分類及治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2014，30（11）：1124-1130.

[2]孫強，魯堯，王洪勛，等．改良記憶合金環(huán)抱器治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的生物力學(xué)研究[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（7）：6637-640.