楊婉秋 沈文偉 劉桂昌

一、背景介紹

2012、2014年云南省昭通地區(qū)連續(xù)遭受了嚴(yán)重自然災(zāi)害9·7彝良地震”（震級(jí)5.7）、8·3魯?shù)榈卣稹保ㄕ鸺?jí)6.5）。8·3地震導(dǎo)致617人死亡，114人失蹤，3143人受傷，108.84萬(wàn)人受災(zāi)，8.09萬(wàn)間房屋倒塌②來(lái)源：各類自然災(zāi)害致全國(guó)逾2億人次受災(zāi)1583人死亡[EB/OL].中國(guó)新聞網(wǎng),2015-01-05.http://www.chinanews.com/gn/2015/01-05/6936304.shtml.。國(guó)家民政部啟動(dòng)了支援魯?shù)闉?zāi)區(qū)的社會(huì)工作方案，號(hào)召北京、上海、四川、廣東、中國(guó)社會(huì)工作協(xié)會(huì)多支省外社會(huì)工作（以下簡(jiǎn)稱“社工”）隊(duì)伍和云南本省社工整合力量，奔赴災(zāi)區(qū)，積極展開救援（任嘉威、王維悅，2016）。在民政部統(tǒng)一指揮下，云南省民政廳指派當(dāng)?shù)厝绻り?duì)伍進(jìn)駐災(zāi)區(qū)，其中一支為醫(yī)務(wù)社工，負(fù)責(zé)在傷員集中救治的醫(yī)院開展心理救援工作。

8·3地震后昭通第一人民醫(yī)院共收治傷員五百余人，其中住院超過(guò)一周的375人，該院集中了最多、最重的傷員。地震傷員是一類特殊的受災(zāi)群體，心理上的創(chuàng)傷較為嚴(yán)重。8·3地震傷員來(lái)自魯?shù)樨毨絽^(qū)，文化程度低，多數(shù)為文盲，家庭年收入低，傷員和家屬都缺乏現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)和常識(shí)。災(zāi)難后調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)工作者的主動(dòng)性與積極性，做好醫(yī)療救治、心理援助等工作是一項(xiàng)艱巨的工作（陳竺，2012）。

昭通市第一人民醫(yī)院自9·7地震”后，初步嘗試把心理援助融入醫(yī)療救治中，全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)心理援助有著良好的意識(shí)。8·3地震后，云南省民政廳、昭通市民政局和衛(wèi)生局合作，在昭通市第一人民醫(yī)院成立了醫(yī)務(wù)社會(huì)工作站（以下簡(jiǎn)稱“社工站”），組建了一支跨專業(yè)的心理救援隊(duì)伍，以醫(yī)務(wù)社工為組織者和聯(lián)絡(luò)者，整合了院內(nèi)和本地心理救援資源，對(duì)傷病員提供心理社會(huì)干預(yù)。探索災(zāi)后緊急救援期醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)模式，以期推動(dòng)我國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的發(fā)展，同時(shí)，為我國(guó)的災(zāi)害管理提供可參考的經(jīng)驗(yàn)。

二、文獻(xiàn)綜述

（一）國(guó)內(nèi)災(zāi)后心理救援現(xiàn)狀

災(zāi)難導(dǎo)致財(cái)產(chǎn)的毀損、打破人們的生活秩序和社會(huì)生活環(huán)境，挫傷乃至摧毀人們的安全感，導(dǎo)致人們產(chǎn)生不同程度的生理和心理上的損傷。重大災(zāi)難后30%-50%的幸存者將出現(xiàn)中度或重度的心理失調(diào)，心理危機(jī)干預(yù)和事后支持將幫助癥狀的緩解；災(zāi)難后一年內(nèi)，20%的人可能出現(xiàn)嚴(yán)重心理疾病，需要長(zhǎng)期的心理干預(yù)（Mental Health Division of WHO，1992）（程奇，2009）。災(zāi)難引發(fā)的各種精神衛(wèi)生問題，包括急性應(yīng)激障礙（Acute Stress Disorder，ASD）、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Posttraumatic stress disorder，PTSD）、抑郁與焦慮障礙、自殺等行為問題（Wickrama，2008），其中PTSD發(fā)生率最高、后果嚴(yán)重（王麗穎，2004）。

在我國(guó)災(zāi)難后的心理救援始于1996年新疆克拉瑪依火災(zāi)（白渝，2002）。隨后的國(guó)內(nèi)研究主要集中于災(zāi)難后對(duì)心理健康狀況的調(diào)查，以及國(guó)外心理干預(yù)理論的介紹，但是本土化的心理援助的實(shí)踐研究很少（錢銘怡，2005）。2008年“5.12”汶川地震后，國(guó)內(nèi)首次開展了大規(guī)模的心理援助，心理救援的研究如雨后春，相關(guān)的心理干預(yù)的文章急增?！?.12”地震后奔赴災(zāi)區(qū)的心理援助隊(duì)伍良莠不齊，“心理救援”在災(zāi)區(qū)頗受爭(zhēng)議。2008年5月原衛(wèi)生部發(fā)布了《緊急心理危機(jī)干預(yù)指導(dǎo)性原則》目的是指導(dǎo)各地科學(xué)、規(guī)范地開展四川汶川震后心理危機(jī)干預(yù)工作。我國(guó)各類災(zāi)難的頻頻發(fā)生，迫使心理援助工作深入開展，并在理論和實(shí)踐研究有了較多積淀。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于災(zāi)難后的心理援助研究主要有幾個(gè)方面：心理援助組織體系、實(shí)施方法的本土文化思考；災(zāi)后不同群體的心理狀況評(píng)估和干預(yù)方法；不同干預(yù)方法的效果研究；國(guó)外心理援助介紹和啟示等（康嵐，唐登華，2008）。

（二）社會(huì)工作介入災(zāi)后心理救援

災(zāi)難后，人們身體上的救治固然重要，但緩解和疏導(dǎo)災(zāi)害對(duì)人們心理?yè)p傷的程度不容忽視。社會(huì)工作教育協(xié)會(huì)理事馬洪路（2006:130）說(shuō)：“只救命不救人的醫(yī)療是不完整的”。在國(guó)際上，社會(huì)工作介入災(zāi)后心理援助已經(jīng)比較成熟，例如，美國(guó)、日本、新加坡、臺(tái)灣、香港等國(guó)家和地區(qū)已積累了相當(dāng)豐富的災(zāi)后社會(huì)工作介入心理危機(jī)的經(jīng)驗(yàn)，并逐漸形成了救助體系（邊慧敏，2013）。根據(jù)臺(tái)灣9.21地震的啟示，災(zāi)后社會(huì)工作可以按時(shí)間劃分階段完成心理重建（馮燕，2008）。我國(guó)學(xué)者王思斌和顧東輝等提出，社會(huì)工作在災(zāi)后心理救援中往往協(xié)助政府，承擔(dān)著助手的角色；在災(zāi)后心理援助中，社會(huì)工作提供著危機(jī)心理干預(yù)、應(yīng)激性心理障礙追蹤治療、社區(qū)心理重建等服務(wù)（王思斌，2008）。社會(huì)工作是“災(zāi)后心理援助的極佳途徑和行之有效的策略與方法”（賈曉明，2009）。

“5.12”汶川地震后，在外力的作用下，社會(huì)工作蓬勃發(fā)展，并催生了不少社會(huì)工作服務(wù)機(jī)構(gòu)（Sim et al.，2013），然而，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作并沒有在災(zāi)后緊急救援階段介入，關(guān)于災(zāi)后醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的服務(wù)鮮見于文獻(xiàn)。大量流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果表明，災(zāi)難導(dǎo)致的軀體外傷者有更嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷（Haagsma JA，2011），但對(duì)軀體外傷患者的心理健康重視程度仍然不夠。災(zāi)難后，在醫(yī)院開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，對(duì)住院傷員提供心理救援，促進(jìn)傷員身心康復(fù)，應(yīng)當(dāng)屬于災(zāi)后社會(huì)工作的重要范疇。

三、干預(yù)理論介紹

近年來(lái)，生態(tài)系統(tǒng)理論視角下的危機(jī)干預(yù)越來(lái)越受到重視，它是重大災(zāi)難事件后的危機(jī)干預(yù)的理論依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)。

（一）危機(jī)干預(yù)的生態(tài)系統(tǒng)理論

生態(tài)系統(tǒng)理論（ecological system theory）是由布朗芬布倫納（U.Bronfenbrenner）提出，它把個(gè)體看作是與周圍其他環(huán)境系統(tǒng)相互作用的復(fù)雜關(guān)系系統(tǒng)。生態(tài)系統(tǒng)理論把環(huán)境分為微觀系統(tǒng)、中介系統(tǒng)、外層系統(tǒng)和宏觀系統(tǒng)4個(gè)層次，強(qiáng)調(diào)各系統(tǒng)間的相互作用及其對(duì)人類行為的影響（劉杰、孟會(huì)敏，2009）。生態(tài)系統(tǒng)理論下的危機(jī)干預(yù)的是綜合幸存者身上所有因素，并持有一種動(dòng)態(tài)的、社會(huì)文化論及多元文化論的觀點(diǎn)（康嵐、唐登華，2008）。在進(jìn)行危機(jī)干預(yù)時(shí)必須將整個(gè)生態(tài)系統(tǒng)的因素都加以考慮，不僅是當(dāng)事人，而且包括與當(dāng)事人相關(guān)的個(gè)體（趙映霞，2008）。生態(tài)系統(tǒng)理論下的危機(jī)干預(yù)原則主要有以下幾個(gè)方面：一是，為了滿足危機(jī)干預(yù)工作的要求，系統(tǒng)應(yīng)包含多種交叉學(xué)科合作（Gillilang B E，2011）。第二，為了解決危機(jī)引發(fā)的一系列社會(huì)問題，系統(tǒng)內(nèi)必須包含多種理論，各學(xué)科的理論密切配合。第三，各種環(huán)境因素應(yīng)全面的納入考慮的范圍，考察其對(duì)幸存者的影響（呂娜，2015）。

（二）災(zāi)后緊急救援——災(zāi)后心理急救（Psychological First Aid）

本文采用的心理援助定義，指重大災(zāi)難后對(duì)幸存者所提供心理幫助的途徑與方法，以應(yīng)對(duì)因?yàn)?zāi)難引發(fā)的各種心理困擾、心理創(chuàng)傷，并逐步恢復(fù)正常心理狀態(tài)的過(guò)程，這包括災(zāi)難初期的心理急救和長(zhǎng)期的心理重建（賈曉明，2009）。

對(duì)災(zāi)后幸存者的心理急救（Psychological First Aid）是災(zāi)后早期重要的心理干預(yù)，為災(zāi)后幸存者提供社會(huì)心理支持，是克服痛苦和逆境的手段（Shultz，2014）。在災(zāi)害頻發(fā)的21世紀(jì)，心理急救（Psychological First Aid）得到廣泛認(rèn)可，是早期心理干預(yù)的首選的方法（Halpern J，2007），美國(guó)國(guó)立兒童創(chuàng)傷應(yīng)激中心（NCCTS）和美國(guó)國(guó)立PTSD中心共同編制了的《心理急救》一書中，將心理急救（PFA）定義為：用來(lái)減輕災(zāi)難事件所帶來(lái)的痛苦，并增強(qiáng)短期和長(zhǎng)期的功能性適應(yīng)能力的方法之一（WHO，2007）。PFA的操作過(guò)程有八個(gè)要素：（1）接觸幸存者并承諾協(xié)助；（2）給幸存者提供安全感；（3）幫助幸存者穩(wěn)定情緒；（4）識(shí)別需要關(guān)注或澄清的問題，給予可能的解釋；（5）為幸存者提供實(shí)際的幫助；（6）幫助幸存者同家庭、朋友、社區(qū)等層面建立可利用資源的聯(lián)系；（7）提供正確資信，以應(yīng)對(duì)困境、減少適應(yīng)不良和增強(qiáng)適應(yīng)性能力；（8）幫助幸存者獲得可利用的服務(wù)，并且甄別處理（WHO，2011）。災(zāi)難事件發(fā)生后，即刻利用現(xiàn)有的資源進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)的參與人員不僅包括精神衛(wèi)生領(lǐng)域的專業(yè)醫(yī)師，社工、護(hù)士、學(xué)校教職人員等均可掌握與傳播（Oflaz F，2008）。

由此可見，災(zāi)后緊急救援期心理急救是社會(huì)工作者的首先方法。簡(jiǎn)言之，社工可以采用心理急救的“三L”原則，遵循心理急救的八大操作步驟，為服務(wù)對(duì)象提供幫助，即“Look”：檢查安全感、檢查急需幫助的人、檢查情緒不穩(wěn)定的人；“Listen”：了解對(duì)方所需要、了解對(duì)方關(guān)心什么、安靜地傾聽對(duì)方的傾述?！癓ink”：保障基本需求、提供實(shí)際幫助、聯(lián)絡(luò)社會(huì)資源。

（三）災(zāi)后長(zhǎng)程心理干預(yù)——心理社會(huì)干預(yù)（psychosocial intervention）

缺乏持續(xù)的支持是許多災(zāi)難心理救援項(xiàng)目失敗或不具推廣性的原因。心理救援是個(gè)長(zhǎng)期的、持久的過(guò)程，“蜻蜓點(diǎn)水”式的心理干預(yù)應(yīng)該被禁止。當(dāng)心理急救期過(guò)后，接下來(lái)的心理救援應(yīng)采用心理社會(huì)干預(yù)的模式。這不僅滿足災(zāi)后人們的心理需求，而且符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式即“生理－心理－社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。疾病的康復(fù)必然是在一定的社會(huì)情境下的康復(fù)。心理社會(huì)干預(yù)（psychosocial intervention）或稱為心理社會(huì)處置（psychosocial treatment），是指綜合各種心理和社會(huì)康復(fù)措施與手段，是康復(fù)精神醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容之一。

對(duì)災(zāi)難后幸存者采用心理社會(huì)干預(yù)的效果在國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究得到了充分的肯定。例如，美國(guó)9.11事件后，對(duì)幸存者采取以循證為本的社會(huì)心理干預(yù)，即公共心理健康計(jì)劃，包括需求評(píng)估、開發(fā)篩選、監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)方案、災(zāi)后的抗逆力等，干預(yù)人員包括兒童、成人、家庭、救援人員等，該計(jì)劃也提升對(duì)災(zāi)后國(guó)家處置公共危機(jī)事件的能力（Watson P J，2011）。然而，何為好的災(zāi)后社會(huì)心理干預(yù)計(jì)劃這個(gè)問題一直都存在爭(zhēng)議。鑒于此，Jonathan等人對(duì)來(lái)自25個(gè)國(guó)家的106名專家采用專家咨詢法，完成以循證為本災(zāi)后社會(huì)心理指南的研究，研究發(fā)現(xiàn)：（1）不建議采用專業(yè)（正式）干預(yù)對(duì)每個(gè)個(gè)體進(jìn)行介入，建議使用心理急救方法，反對(duì)基于個(gè)人的心理危機(jī)晤談法；（2）不一定使用正式篩查，但它可以是幫助識(shí)別處于困境中的個(gè)體；（3）災(zāi)難后的健康教育非常重要，通過(guò)提供充分信息、解釋災(zāi)難的后果和開展社區(qū)教育，并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)抗逆力和自然與人力資源；（4）強(qiáng)大的社會(huì)支持是非常重要的積極因素和資源；（5）采用階梯式的介入模式：對(duì)所有幸存者都采用心理或者藥物治療是不適當(dāng)?shù)模膊皇撬行掖嬲叨歼m于采用災(zāi)后的認(rèn)知行為治療（CBT），也可以采用快速眼動(dòng)療法（EMDR）和壓力管理的等可替代的療法（Bisson J I，2010）。

災(zāi)難中喪親、傷亡的人們?cè)谏?、心理和社?huì)生活上的重創(chuàng)更為突出。如果在災(zāi)后的三到六個(gè)月缺乏心理危機(jī)干預(yù)，則容易患創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD），將影響其數(shù)年，乃至終身。對(duì)集中在醫(yī)院的傷病人，提供及時(shí)的社會(huì)心理干預(yù)，將有效地降低PTSD的發(fā)病率，降低治療成本，恢復(fù)社會(huì)功能（IASC，2007）。

四、研究介入過(guò)程方法

本研究采用行動(dòng)研究的范式。行動(dòng)研究是指研究課題來(lái)源于實(shí)際工作的需要，實(shí)際工作即是研究的過(guò)程，以解決實(shí)際問題、改善社會(huì)行動(dòng)為目的（古學(xué)斌，2013）。研究者通常就是實(shí)際工作者。行動(dòng)研究是一個(gè)螺旋式加深的發(fā)展過(guò)程，通常分為六個(gè)具體的研究步驟：預(yù)診、收集資料初步研究、擬定總體計(jì)劃、制定具體計(jì)劃、行動(dòng)和總結(jié)。

本文嘗試通過(guò)對(duì)昭通市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)院”）的375名軀體外傷患者（其中175名患者住院超過(guò)1個(gè)月）進(jìn)行社會(huì)工作行動(dòng)介入，探索醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入地震災(zāi)后傷員心理干預(yù)的模式。根據(jù)行動(dòng)研究的六個(gè)步驟，具體研究過(guò)程如下：

（一）預(yù)診（發(fā)現(xiàn)問題）

8·3地震后第3日醫(yī)務(wù)社工救援隊(duì)進(jìn)入醫(yī)院，通過(guò)調(diào)查，進(jìn)行初步的需求評(píng)估。首先，對(duì)傷員比較集中的創(chuàng)傷外科以及兒童病房的小朋友及家屬進(jìn)行了訪談。在此階段有兩個(gè)“發(fā)現(xiàn)”：一是傷員需要分層干預(yù)，家屬是干預(yù)的重要資源；二是對(duì)醫(yī)院心理救援資源進(jìn)行評(píng)估，醫(yī)院已有的“心理護(hù)士”小組、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生及當(dāng)?shù)氐男睦碜稍儙煹热肆Y源可以與社工隊(duì)伍進(jìn)行整合。

（二）收集資料初步研究

對(duì)預(yù)診得到的資料進(jìn)行分析，整合資源，成立了“醫(yī)務(wù)社工站”，形成一支跨專業(yè)合作的隊(duì)伍，這支隊(duì)伍由社工、醫(yī)護(hù)、心理咨詢師、精神科醫(yī)生組成?！搬t(yī)務(wù)社工站”的成員從不同專業(yè)的視角提出心理救援的意見。

（三）擬定總體計(jì)劃

“醫(yī)務(wù)社工站”擬定總體服務(wù)計(jì)劃，包括四個(gè)方面：一是對(duì)心理救援團(tuán)隊(duì)進(jìn)行危機(jī)干預(yù)培訓(xùn)和督導(dǎo)。二是全面、系統(tǒng)地對(duì)傷員進(jìn)行心理追蹤評(píng)估；三是從系統(tǒng)角度出發(fā)，在微觀—中觀-宏觀層面對(duì)傷員進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)。

（四）制定具體計(jì)劃

行動(dòng)研究法是動(dòng)態(tài)的開放系統(tǒng)，總體計(jì)劃是可以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行不斷地修正的過(guò)程。根據(jù)總體的服務(wù)計(jì)劃，細(xì)化服務(wù)內(nèi)容及評(píng)估的指標(biāo)（詳見表1）.

表1 地震傷員的心理社會(huì)干預(yù)方案

（五）干預(yù)過(guò)程

本研究主要從“微觀—中觀—宏觀”三個(gè)層面進(jìn)行干預(yù)：

1.在微觀個(gè)人層面的干預(yù)

第一，為病人建立“心理檔案”，進(jìn)行精神健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)測(cè)。地震后1周，社工站為住院的傷員進(jìn)行心理篩查，并且建立檔案。將傷病人分類（A-B-C三類），分別采用不同介入措施：A類傷員（喪親/傷殘、伴有異常應(yīng)激反應(yīng)），采取“藥物治療、個(gè)案咨詢”；B類傷員（社會(huì)支持水平較低、傷情穩(wěn)定）采用“心理陪伴、病人小組、康樂活動(dòng)”、C類傷員（傷情比較輕、社會(huì)支持良好）采用“病人小組、康樂活動(dòng)”。

第二，形成“心理查房”、“碰頭會(huì)”制度，為病人提供個(gè)性化服務(wù)。社工的每天“心理查房”寫進(jìn)病人的查房記錄，便于醫(yī)護(hù)人員了解傷員的情緒狀態(tài)。“碰頭會(huì)”制度，即心理危機(jī)干預(yù)隊(duì)伍的人員和各科室的主管護(hù)師參與，會(huì)上通報(bào)需要重點(diǎn)關(guān)注的傷員及其介入方案?！芭鲱^會(huì)”很大程度上達(dá)到了危機(jī)預(yù)警的作用，尤其在人手不足的情況下，大大的提高了工作效率。

第三，電話追蹤回訪出院傷員，以評(píng)估其康復(fù)情況?！吧绻ふ尽痹跒?zāi)后1個(gè)月、3個(gè)月對(duì)出院的、能聯(lián)系上的110位、113位病人進(jìn)行電話追蹤回訪。電話回訪的目的在于：一是評(píng)估傷員的身心康復(fù)情況，以及出院傷員在社區(qū)里遇到的困難和挑戰(zhàn)；二是通過(guò)反饋，為仍住院治療的傷員提供資訊，了解社區(qū)可以利用的醫(yī)療等資源，增強(qiáng)其回歸社區(qū)的適應(yīng)能力，三是為社工站的社區(qū)探訪做準(zhǔn)備，篩查出需要進(jìn)行社區(qū)探訪的病人。

2.在中觀（醫(yī)院//社區(qū)）層面的干預(yù)

社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)心理疾病具有防治的功能，因此災(zāi)后心理社會(huì)干預(yù)重點(diǎn)在以資源為取向，攪動(dòng)傷員的社會(huì)生活環(huán)境中的保護(hù)性因素，構(gòu)建社會(huì)支持系統(tǒng)，提升抗逆力。

第一，促進(jìn)家庭資源的有效利用。災(zāi)后的自救與互助是從家庭開始，災(zāi)難面前家庭的凝聚力增強(qiáng)，因此，對(duì)家庭成員的干預(yù)是重要的內(nèi)容。社工站開展了“喪親家屬支持小組”、“兒童家長(zhǎng)支持小組”。其目的在于：一是幫助家屬舒緩壓力，促進(jìn)家屬之間相互支持；二是講解災(zāi)后心理應(yīng)激的表現(xiàn)和處理方法，增強(qiáng)家屬疏導(dǎo)傷員負(fù)性情緒能力；三是講解護(hù)理知識(shí)（尤其是骨傷的兒童）和康復(fù)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，改善家屬護(hù)理的水平。

第二，構(gòu)建病友互助支持系統(tǒng)。災(zāi)后互助和助人行為可促進(jìn)病人的身心康復(fù)（沈文偉、陳會(huì)全，2015）。在“病房活動(dòng)”中，社工挖掘“榜樣人物”，讓其帶動(dòng)大家分享故事、說(shuō)笑話、唱山歌，這些故事和山歌充滿了濃厚的鄉(xiāng)土氣息，增進(jìn)了病人間親近感和凝聚力。在“少兒玩教中心”和“家庭資源中心”開展小組活動(dòng)、康樂活動(dòng)和傳統(tǒng)手工藝品制作等，拓展病人的互助系統(tǒng)?！吧賰和娼讨行摹保饕劳斜镜赜變航逃龑I(yè)的大學(xué)生，開展幼兒繪畫、手工、歌唱、說(shuō)故事、舞蹈等表達(dá)性藝術(shù)治療的方式。表達(dá)性藝術(shù)治療主要是通過(guò)藝術(shù)的方式，達(dá)到增強(qiáng)溝通、心理宣泄和心理治療的作用（湯曉霞，2011）。社工站開展“出院計(jì)劃小組”，請(qǐng)駐扎災(zāi)區(qū)的社工組織，講解傷員回歸社區(qū)將面臨的挑戰(zhàn)，以及社區(qū)中可以獲得的支持等；請(qǐng)康復(fù)師講解自我康復(fù)知識(shí)；傷員們集思廣益，共同討論如何應(yīng)對(duì)出院后遇到的生活及身體、心理上的挑戰(zhàn)。

第三，改善醫(yī)患關(guān)系，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的支持。在醫(yī)院傷病員往往會(huì)經(jīng)歷“蜜月期”到正?；倪^(guò)程。所謂“蜜月期”就是傷員受萬(wàn)眾矚目，得到媒體、志愿者、愛心人士蜂擁而至的關(guān)愛。當(dāng)“愛心”逐漸減少，醫(yī)患矛盾逐漸顯現(xiàn)，社工就必須充當(dāng)矛盾的調(diào)解者，好比醫(yī)患之間溝通的橋梁。傷員常因衛(wèi)生知識(shí)的缺乏或?qū)︶t(yī)生沒有信任感而延誤治療或要求過(guò)度治療。在災(zāi)后的救治過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員已認(rèn)識(shí)到心理救治的重要性和迫切性，他們表示“我們很想寬慰病人，但不知道哪些該說(shuō)，哪些不該說(shuō)，該怎樣做”。鑒于醫(yī)護(hù)人員的需求，“社工站”開展了面向全體醫(yī)護(hù)人員的“災(zāi)后心理危機(jī)干預(yù)”培訓(xùn)，將病人的心理疏導(dǎo)寓于日常的點(diǎn)滴醫(yī)護(hù)工作中。

第四，積極調(diào)動(dòng)本土的社會(huì)資源為病人提供支持。為了可持續(xù)發(fā)展，“社工站”積極動(dòng)員本土的社會(huì)資源，組建由當(dāng)?shù)馗咝W(xué)生、咨詢師組成了一支志愿者團(tuán)隊(duì)。在“社工站”的督導(dǎo)下，病人康樂活動(dòng)的設(shè)計(jì)和開展由志愿者負(fù)責(zé)?？禈坊顒?dòng)主要包括：茶話會(huì)、手工編制、生活安全常識(shí)講壇、心理電影賞析等，每次活動(dòng)內(nèi)容都貼近病人的需求，符合當(dāng)?shù)氐奈幕?。除此之外，社工站連接當(dāng)?shù)氐拿耖g組織為病人及其家屬提供助學(xué)、經(jīng)濟(jì)幫扶、法律援助等支持。

綜上所述，中觀層面的心理社會(huì)化干預(yù)可以用下圖（詳見圖1）表示：

圖1 中觀層面的傷員心理社會(huì)干預(yù)網(wǎng)絡(luò)圖

3.在宏觀層面的干預(yù)

8·3地震后，以政府為主導(dǎo)的社工隊(duì)伍進(jìn)入災(zāi)區(qū)，在昭通市第一人民醫(yī)院建立了災(zāi)后醫(yī)務(wù)社工站。社工站以“合法”的地位極大程度地保證醫(yī)院心理救援工作的順利推進(jìn)，對(duì)病人開始了規(guī)范、科學(xué)、有序的服務(wù)。經(jīng)過(guò)三個(gè)月的努力，“社工站”的服務(wù)得到了病人和醫(yī)護(hù)人員的贊賞，緩解了醫(yī)患矛盾。醫(yī)院對(duì)社工站的態(tài)度從配合到信任再到大力發(fā)展。目前，該醫(yī)院意識(shí)到醫(yī)務(wù)社工納入診療過(guò)程是“生理—心理—社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的要求和趨勢(shì)。醫(yī)務(wù)社工站從災(zāi)后應(yīng)急服務(wù)，轉(zhuǎn)變到醫(yī)院的常規(guī)工作，成為醫(yī)院的一個(gè)部門。這是云南省第一個(gè)醫(yī)務(wù)社工站，也是西南地區(qū)第一個(gè)災(zāi)后醫(yī)務(wù)社工站。

通過(guò)上述，微、中、宏觀干預(yù)的介紹，我們?cè)噲D采用系統(tǒng)的、清晰的方式來(lái)呈現(xiàn)我們的服務(wù)，但事實(shí)上，這三個(gè)層次的干預(yù)是相互滲透、融合和互動(dòng)的。

（六）總結(jié)

對(duì)災(zāi)后傷員的心理救援是在行動(dòng)研究的理論指導(dǎo)下，在實(shí)際過(guò)程中不斷地解決問題、修正計(jì)劃，保證研究的規(guī)范性和可行性，研究結(jié)果證明了研究的有效性。

1.災(zāi)后 11周內(nèi)的評(píng)估

災(zāi)后1周對(duì)住院傷員進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容為《世界衛(wèi)生組織——聯(lián)合國(guó)難民署自然災(zāi)害受災(zāi)民眾嚴(yán)重癥狀評(píng)定表》（沈文偉、崔珂，2015），該工具適用于災(zāi)害或緊急情況下，幸存者的精神健康問題評(píng)估，目的在于識(shí)別優(yōu)先需要精神健康護(hù)理的人群。該工具適用于18歲以上的人群，調(diào)查內(nèi)容共6個(gè)問題，其中3個(gè)或3個(gè)以上問題選擇“總是”或“大多數(shù)時(shí)間”或“有時(shí)”即標(biāo)記為陽(yáng)性。被標(biāo)記為陽(yáng)性的災(zāi)民應(yīng)優(yōu)先考慮給與精神健康護(hù)理或介入。

住院傷員375名，其中340名為滿18歲，對(duì)其進(jìn)行調(diào)查，有115人調(diào)查結(jié)果為陽(yáng)性，即陽(yáng)性檢出率為34%（115/340），即在周后一周發(fā)現(xiàn)，34%的傷員優(yōu)先需要精神健康護(hù)理。

2.災(zāi)后 11個(gè)月和 33個(gè)月的評(píng)估

災(zāi)后1個(gè)月對(duì)174名住院傷員進(jìn)行調(diào)查；災(zāi)后3個(gè)月在對(duì)住院傷員及返回社區(qū)的共162名傷員進(jìn)行追蹤評(píng)估，脫落12人，脫落率為6.85%（12/175）。調(diào)查內(nèi)容為：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀自評(píng)量表（PCLC）。PCL-C量表由17項(xiàng)條目組成。每題為5級(jí)評(píng)分（1分代表從來(lái)沒有，5分是幾乎總是），總分范圍為17-85分，篩查的陽(yáng)性界值為分?jǐn)?shù)50分，即總分大于或等于50分，就很有可能被診斷為PTSD陽(yáng)性癥狀（劉瑛，陳寶困，2015）。

表2 災(zāi)后1個(gè)月、3個(gè)月PTSD的篩查情況

本研究發(fā)現(xiàn)，災(zāi)后1個(gè)月、3個(gè)月的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）檢出率分別為22.86%和13.58%，說(shuō)明隨著時(shí)間推移，經(jīng)過(guò)干預(yù)，傷員的PTSD檢出率在下降。

從三次追蹤研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，傷員的精神健康狀況在好轉(zhuǎn)，PTSD的檢出率在降低，并低于國(guó)內(nèi)相關(guān)研究的PTSD發(fā)生率（詳見下文），可見干預(yù)效果是顯著的。

五、研究發(fā)現(xiàn)

（一）從系統(tǒng)生態(tài)觀出發(fā)，在醫(yī)院開展傷員的心理社會(huì)干預(yù)具有可行性和有效性

本研究是在生態(tài)系統(tǒng)理論下的心理救援的行動(dòng)研究。災(zāi)難事件改變了人們的整個(gè)生態(tài)結(jié)構(gòu)，因此，本研究從“微觀—中觀—宏觀”的三個(gè)層次的干預(yù)，并強(qiáng)調(diào)“跨學(xué)科、以本土文化為本”的理念，遵循系統(tǒng)生態(tài)理論的危機(jī)干預(yù)原則，因地制宜地開展“跨學(xué)科合作、尊重本土文化和挖掘本土資源”的社會(huì)心理干預(yù)。

醫(yī)院提供了傷員心理社會(huì)干預(yù)的天然條件，保證了研究的可行性。通常傷員入院時(shí)間為15天到1個(gè)月，保證了危機(jī)干預(yù)的介入時(shí)間；第二，醫(yī)院注重“生理－心理－社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式，“以患者為中心”的服務(wù)，把傷員的心理救援納入救治范圍；第三，家屬陪伴傷員為干預(yù)提供了家庭資源保障；第四，醫(yī)院也為“跨專業(yè)”多學(xué)科合作提供了可能。8·3災(zāi)后，醫(yī)院涌入了大量的心理咨詢師和志愿者，在社工站和醫(yī)院護(hù)理部的通力合作下，快速篩選出一支由醫(yī)護(hù)人員、社工、心理咨詢師和精神科醫(yī)生組成的干預(yù)隊(duì)伍。“社工站”運(yùn)用個(gè)案管理方法，充當(dāng)個(gè)案管理的評(píng)估者、倡導(dǎo)者、協(xié)調(diào)者以及資源的鏈接者的角色，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)里的各專業(yè)優(yōu)勢(shì)，從而保證“跨專業(yè)”合作落在實(shí)處，提高心理救援的效率。

研究結(jié)果顯示了心理社會(huì)干預(yù)的有效性。本研究發(fā)現(xiàn)，災(zāi)后1個(gè)月、3個(gè)月的PTSD檢出率分別為22.86%和13.58%，PTSD發(fā)生率顯著低于同類研究。國(guó)外相關(guān)研究報(bào)道，災(zāi)難后6個(gè)月軀體外傷的患者（因交通或其他事故、暴力恐怖襲擊）PTSD發(fā)生率為25.5%（Shalev，1996）。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道，汶川地震后1個(gè)月軀體外傷患者的PTSD發(fā)生率為分別為39.15%（高雪屏，羅興偉，2009）。研究結(jié)果顯示，對(duì)軀體外傷的心理傷害干預(yù)降低了PTSD的發(fā)生率。因?yàn)楸狙芯渴窃跒?zāi)難后緊急救援的實(shí)際情景，以解決實(shí)際問題為研究的關(guān)鍵，在干預(yù)效果的評(píng)估上未設(shè)置空白對(duì)照組（即對(duì)該組成員不進(jìn)行心理救援），因此，在研究結(jié)論上需要謹(jǐn)慎，研究結(jié)果顯示了心理社會(huì)干預(yù)在心理救援中起得了良好的效果。

（二）以“本土文化為取向、挖掘本地資源為重點(diǎn)”的心理社會(huì)干預(yù)

在民族地區(qū)的人文環(huán)境中，心理救援一定要考慮文化的適應(yīng)性。心理康復(fù)模式應(yīng)具有文化適應(yīng)性，即借助于文化對(duì)災(zāi)民本身具有的表達(dá)功能、交流功能、認(rèn)知信念、行為習(xí)俗的共同方面，發(fā)展出符合災(zāi)民需求和文化、可接受性的心理干預(yù)方式，使災(zāi)民的個(gè)人體驗(yàn)、態(tài)度和情感得到充分的宣泄和表達(dá)（李娜、謝玲、徐佳軍、楊彥春，2010）。魯?shù)槭腔刈寰劬?、其他民族雜居的地區(qū)，特有的文化背景和惡劣的自然條件的限制，人們受教育程度低、經(jīng)濟(jì)文化落后，信息閉塞等因素使得災(zāi)后心理援助面臨特殊的情況，常規(guī)的心理干預(yù)方法并非適用。因此，嘗試尋找信仰中積極的教意、宗教行為中具有治療意義的儀式。例如，我們?cè)谏绻ふ镜募彝ベY源中心，專門設(shè)置了禮拜堂，鼓勵(lì)能走動(dòng)的病人去禮拜，支持病人參與宗教活動(dòng)；謹(jǐn)慎處理民族風(fēng)俗習(xí)慣、地方風(fēng)俗與心理咨詢沖突的地方等；維護(hù)災(zāi)后人們本土文化生活和宗教活動(dòng)的正常化，這些都是對(duì)本土化的心理干預(yù)。同時(shí)，挖掘和利用“本土”專家是行之有效的方法。在偏遠(yuǎn)、文化水平偏低的人們心目中，“空降”專家，沒有太多的專家效應(yīng)，相反“本土”專家和受災(zāi)群眾有共同的語(yǔ)境，他們?cè)诮邮苄睦砦C(jī)干預(yù)知識(shí)和技能后的培訓(xùn)后，結(jié)合自身的優(yōu)勢(shì)，開展服務(wù)，效果理想。

本土文化取向的社會(huì)心理干預(yù)尤其重視家庭層面的干預(yù)。在重大災(zāi)難發(fā)生的時(shí)候，家庭會(huì)變得異乎尋常的緊密，用家庭保存下來(lái)的資源（物質(zhì)的、經(jīng)濟(jì)的、情感的、行為方面的）立即對(duì)家庭成員進(jìn)行救護(hù)（李靜、楊彥春，2012：33）。這也是人類適應(yīng)自然環(huán)境的生存方式。中國(guó)傳統(tǒng)文化是以“家”為紐帶，以“血緣”為本的文化結(jié)構(gòu)。這些都是家庭抗逆力的寶貴資源。尤其在自然條件越惡劣的農(nóng)村地區(qū)，家、家族的觀念更強(qiáng)，多為幾代同堂的大家庭，長(zhǎng)者在家庭中具有權(quán)威地位。8·3受災(zāi)地區(qū)，有的山坡上住著就是一個(gè)大家族的人，或者三、五家人就是一個(gè)寨子。天然形成這些家庭之間、家族中的人相互支持，以保證生存和繁衍。在他們的觀念里的家庭就是擴(kuò)大家庭，叔伯兄弟組成的家庭。如果在做家庭輔導(dǎo)過(guò)程中，沿用西方以核心家庭為主導(dǎo)的家庭治療的理論必然會(huì)受到一定的挑戰(zhàn)。在中國(guó)“家本位”的文化背景下，討論家庭抗逆力是最有必要的和最有效的。服務(wù)過(guò)程中，我們?cè)诩彝用嫱度肓舜罅康木?，家庭輔導(dǎo)、家屬互助小組、家長(zhǎng)小組、家庭安全知識(shí)小講堂等，其目標(biāo)在于“借力”家庭的資源，讓家庭自助，提升家庭的抗逆力。在服務(wù)中，傷員的家庭總給我們“絕處逢生”的驚奇。真正理解到，家庭蘊(yùn)含的力量非常強(qiáng)大（Walsh，2013：101）。

（三）對(duì)于社會(huì)經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)，健康教育是災(zāi)后心理社會(huì)干預(yù)的重要方法

服務(wù)過(guò)程中，普遍存在以下兩個(gè)現(xiàn)象：第一，醫(yī)生反映同樣傷情，地震傷員康復(fù)情況比非地震傷員差很多，究其原因是傷員主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練和自我護(hù)理的意識(shí)差；第二，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)認(rèn)同度低，信賴傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（中醫(yī)），具體表現(xiàn)在，部分傷員使用康復(fù)輔具隨意性大，甚至任意拋棄輔具，在院外尋求民間“名醫(yī)”治療，有的理念有悖于醫(yī)院的規(guī)范治療。

鑒于以上情況，“社工站”邀請(qǐng)醫(yī)院康復(fù)科和中醫(yī)科醫(yī)生，進(jìn)行健康教育，灌輸現(xiàn)代科學(xué)的醫(yī)學(xué)常識(shí)，增強(qiáng)傷員疾病管理、自我護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等方面的知識(shí)和技能，同時(shí)，社工在病人的康樂活動(dòng)中，監(jiān)督和敦促病人每天主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，讓病人真正理解到“疾病的護(hù)理靠自己，而不是靠醫(yī)院”，把被動(dòng)康復(fù)變?yōu)橹鲃?dòng)康復(fù)。

社工站利用“兩個(gè)中心”為患者提供健康促進(jìn)的活動(dòng)，具體開展內(nèi)容：① 疾病知識(shí)教育：講解相關(guān)損傷與疾病以及治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)等；②康復(fù)訓(xùn)練教育：講解康復(fù)的自我管理方法、患處的護(hù)理、生活護(hù)理、康復(fù)操等；③開展“出院準(zhǔn)備”小組，即請(qǐng)駐扎災(zāi)區(qū)的其他社工組織，講解傷員回歸社區(qū)將面臨的挑戰(zhàn)，以及社區(qū)中可以獲得支持等。④康樂活動(dòng)，社工帶領(lǐng)傷員進(jìn)行棋牌、手工、影評(píng)等康樂活動(dòng)?，F(xiàn)有研究證明，健康教育與心理教育在災(zāi)難創(chuàng)傷中的作用是被認(rèn)可的（Oflaz F，2008）。在實(shí)踐過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)健康教育是幫助傷員康復(fù)的重要方法。只有轉(zhuǎn)變的傷員的疾病觀念，傷情康復(fù)預(yù)后才可以期待，同時(shí)，健康教育能明顯改善醫(yī)患關(guān)系，增強(qiáng)病人對(duì)治療的配合程度。

六、結(jié)論與討論

（一）災(zāi)后心理援助的新視角——災(zāi)后社會(huì)工作

5·12汶川地震后，大量的心理工作者涌入災(zāi)區(qū)開展心理救援，由于心理工作者水平良莠不齊、專業(yè)方法不一等的限制，導(dǎo)致在災(zāi)區(qū)流傳著“防火、防盜、防心理輔導(dǎo)”的流言，一度讓心理救援陷入了尷尬的境地。8·3魯?shù)榈卣?，?guó)家民政部首次把社會(huì)工作納入救災(zāi)體系中，社工以“合法“認(rèn)可的方式進(jìn)入災(zāi)區(qū)，展開系統(tǒng)的服務(wù)，服務(wù)能力得到了災(zāi)區(qū)民眾的肯定。醫(yī)務(wù)社工的工作得到了政府、醫(yī)院等相關(guān)部門的支持，以及患者、家屬的充分肯定。我們從實(shí)踐工作中得出結(jié)論：社會(huì)工作為災(zāi)后心理救援提出新的工作理念與方法。從社會(huì)工作的視角出發(fā)開展的災(zāi)后心理救援具有適用性、可操作性和有效性。具體論述如下：

第一，社會(huì)工作以“常態(tài)化”的視角看待受災(zāi)群眾災(zāi)后心理反應(yīng)。主流的心理援助者是心理咨詢師/治療師、精神科醫(yī)生。然而，這樣的專業(yè)身份使其服務(wù)對(duì)象很容易被貼上精神病患者的標(biāo)簽，引起災(zāi)區(qū)群眾的排斥（賈曉明，2009）?，F(xiàn)有研究表明，災(zāi)后心理治療的目標(biāo)人群并非全體受災(zāi)群眾?！俺B(tài)化”視角，強(qiáng)調(diào)并非經(jīng)歷了重大災(zāi)難創(chuàng)傷之后一定會(huì)有心理問題，需要心理的介入。社工“常態(tài)化”的介入也可以減少對(duì)災(zāi)區(qū)群眾的負(fù)面心理暗示。

第二，社會(huì)工作專業(yè)價(jià)值更強(qiáng)調(diào)平等、人道主義和改善人與社會(huì)環(huán)境關(guān)系的理想追求。社工專業(yè)價(jià)值決定了專業(yè)的角色的“平等”和“多元化”，容易被災(zāi)區(qū)群眾接納。社工是協(xié)同者的角色，強(qiáng)調(diào)心理救援中的陪伴功能。社工常不以“專家”、“教育者”和“權(quán)威”的身份出現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)“仆人”精神，拉近了與受災(zāi)群眾的距離。在服務(wù)過(guò)程中，社工靈活運(yùn)用各種角色，如協(xié)調(diào)者、資源整合者、倡導(dǎo)者、個(gè)案管理者等，在災(zāi)后無(wú)序的狀態(tài)下，社工充當(dāng)資源整合者，利用的一切可以利用的社會(huì)資源。同時(shí)，在群眾與政府之間架起了溝通的橋梁，必要時(shí)，運(yùn)用倡導(dǎo)策略，推動(dòng)相關(guān)社會(huì)政策的完善。

第三，社會(huì)工作方法強(qiáng)調(diào)行動(dòng)和資源的整合，解決實(shí)際困難，具體工作方法因地制宜，靈活多樣。社會(huì)工作者具有更大的靈活性，在災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)提供人員的安置、物資的發(fā)放、傷亡撫恤、協(xié)助殯葬處理、傷者的照顧、哀傷輔導(dǎo)等等，例如，醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)院，幫助無(wú)家屬陪伴的病人洗頭、照顧病人，陪傷員檢查等?？傊?，社工在遵從專業(yè)理論規(guī)范的前提下，通常首先滿足群眾急需的生理、生存需求，協(xié)助群眾解決實(shí)際困難，這樣“接地氣”的災(zāi)后救援，群眾樂于接受，感受到的是平等和支持。

第四，社會(huì)工作方法取向的心理救援往往是在“無(wú)為”狀態(tài)下的有所為。心理咨詢的“來(lái)者不拒，去者不追”原則（張日晟，1999），并不適于災(zāi)難后的情景。社會(huì)工作對(duì)于受災(zāi)群體應(yīng)該是“來(lái)者不拒，去者要追”，主動(dòng)關(guān)注，并提供適時(shí)，適宜的援助非常重要。常用的心理援助方法，如心理輔導(dǎo)/咨詢/治療、危機(jī)干預(yù)、團(tuán)體輔導(dǎo)等，常被規(guī)范在心理層面開展工作，似乎心理援助并不關(guān)注災(zāi)后人們的實(shí)際生理和心理需求，導(dǎo)致災(zāi)區(qū)群眾對(duì)心理援助的疏離和不信任。

社會(huì)工作視角下的心理援助以解決幸存者的實(shí)際困難為出發(fā)點(diǎn)。只有當(dāng)建立了良好的關(guān)系，才有可能采用具體的心理治療理論以及助人技巧進(jìn)行介入。社工的心理救援行動(dòng)，從一開始的陪群眾聊天、做農(nóng)活、打麻將、跳廣場(chǎng)舞，到哀傷輔導(dǎo)、心理咨詢、小組工作等，是一個(gè)循序漸進(jìn)、不顯山不露水的過(guò)程，只有采用這樣的方法，災(zāi)區(qū)群眾才易接納和配合。

心理援助應(yīng)被視為所有心理幫助的途徑與方法，這樣的心理援助概念為心理救援提供了更加廣闊的討論空間，跳出了心理咨詢/治療、心理危機(jī)干預(yù)的“制式化”、“正規(guī)化”的語(yǔ)境，從多元的視角去看災(zāi)后心理救援（林耀盛，2005）。而社會(huì)工作的理念與方法正好提供了這樣的視角。

（二）政社合作保障災(zāi)后社會(huì)工作救援的力度

8·3后醫(yī)務(wù)社工進(jìn)入醫(yī)院服務(wù)在某種程度上帶有“行政”的色彩，也正是因?yàn)橛辛水?dāng)?shù)匦l(wèi)生、民政系統(tǒng)的支持，醫(yī)務(wù)社工才得以在醫(yī)院開展跨專業(yè)的服務(wù)，并且社工站的工作也被納入醫(yī)院傷病員救治的一個(gè)環(huán)節(jié)。然而，這是個(gè)雙刃劍，也給我們的工作帶了不利的一面，醫(yī)生和患者都認(rèn)為，“你們是政府派來(lái)解決問題的人”，在服務(wù)過(guò)程中，某些涉及醫(yī)院和患者的實(shí)際問題，我們無(wú)法解決，社工只有倡導(dǎo)的權(quán)利和義務(wù)，而醫(yī)院和患者們需要的是立竿見影的效果。醫(yī)院和患者的很多實(shí)際問題是需要政府部門之間協(xié)商，要有相應(yīng)政策出臺(tái)，比如，災(zāi)后緊急救援期三個(gè)月的醫(yī)療救治是減免的，但三個(gè)月后醫(yī)療費(fèi)怎么辦？對(duì)于骨折患者一年后拆除“內(nèi)固定”的費(fèi)用誰(shuí)來(lái)出?免費(fèi)救治范圍只是地震傷，但是疾病之間是互為因果的，很難對(duì)“某個(gè)癥狀”確定是否是地震導(dǎo)致等等。諸如此類的問題，需要有相應(yīng)的政策保障，以法律、法規(guī)的形式進(jìn)行規(guī)范。災(zāi)后醫(yī)療、心理救助必須在國(guó)家法律、法規(guī)的指導(dǎo)、監(jiān)督之下進(jìn)行。雖然政府已頒布了許多政策性文件和許多法律法規(guī)，但是關(guān)于災(zāi)后醫(yī)療救助、心理重建這部分以法律法規(guī)的形式仍體現(xiàn)不夠（邊慧敏，2011）。從5·12災(zāi)后的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，災(zāi)后社會(huì)工作應(yīng)在“政府為主、社工協(xié)助、群眾參與、義工服務(wù)”的災(zāi)害救助格局下，社工只有與政府、企業(yè)以及災(zāi)區(qū)人民等的協(xié)調(diào)配合，才能形成有效的合力（邊慧敏，2011）。8·3魯?shù)闉?zāi)后，國(guó)家民政部首次正式把社工、社會(huì)組織納入救災(zāi)體系中，這樣的政社合作形式，保障和提升了社會(huì)工作的合法性（張高陵，2014）。

8·3魯?shù)闉?zāi)后救援是政社合作形式的一大突破，民政部派出的五支隊(duì)伍和云南本地隊(duì)伍，在云南省民政廳社工處的指導(dǎo)下，搭建了“8.03”魯?shù)樯鐣?huì)工作公共平臺(tái)。公共平臺(tái)的搭建，使得幾支社工隊(duì)伍共享資源、互換信息，避免了有的地方資源匱乏或過(guò)度集中，更重要的是，平臺(tái)加強(qiáng)了政府部門和社工組織的對(duì)話，把政社合作，落實(shí)到實(shí)處。醫(yī)務(wù)社工是救援隊(duì)伍中相對(duì)特殊的隊(duì)伍，服務(wù)集中在醫(yī)院，通過(guò)公共平臺(tái)，醫(yī)務(wù)社工向傷員傳遞災(zāi)區(qū)的情況，提供返回災(zāi)區(qū)后可以獲得的資源信息；出院的傷員，如果需要跟進(jìn)的，醫(yī)務(wù)社工轉(zhuǎn)介給社區(qū)的社工組織。

總之，8·3地震后，中國(guó)首次嘗試醫(yī)務(wù)社工介入災(zāi)后傷員的心理救援，具有里程碑意義。該模式之所以能行之有效地推動(dòng)與執(zhí)行，得益于國(guó)家民政部、云南省民政廳、昭通市衛(wèi)生局以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院管理者在政策上、資金上的大力支持；得益于香港擇善基金會(huì)、思健基金會(huì)的資金支持。該干預(yù)方案雖有諸多不完善的地方，但是一次有益的嘗試，為開展災(zāi)后社會(huì)心理干預(yù)提供了參考。

[1] 白渝，2002，《淺談災(zāi)后心理創(chuàng)傷的安撫問題》，《防災(zāi)博覽》第5期。

[2] 邊慧敏、林勝冰、鄧湘樹，2011，《災(zāi)害社會(huì)工作:現(xiàn)狀、問題與對(duì)策——基于汶川地震災(zāi)區(qū)社會(huì)工作服務(wù)開展情況的調(diào)查》，《中國(guó)行政管理》第12期。

[3] 邊慧敏、楊旭、馮衛(wèi)東，2013，《社會(huì)工作介入災(zāi)后恢復(fù)重建的框架及其因應(yīng)策略》，《社會(huì)科學(xué)研究》第5期。

[4] 陳竺、沈驥、康均行，2012，《特大地震應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援:來(lái)自汶川的經(jīng)驗(yàn)》，《中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志》第4期。

[5] 程奇，2009，《國(guó)外災(zāi)難心理危機(jī)干預(yù)研究綜述》，《福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）第2期。

[6] 馮燕，2003，《九二一災(zāi)后兒童生活照顧狀況報(bào)告書》，臺(tái)北：兒童福利聯(lián)盟文教基金會(huì)。

[7] 高雪屏、羅興偉，2009，《汶川地震后1月內(nèi)脫離/未脫離震區(qū)的親歷者PTSD篩查陽(yáng)性的發(fā)生及心理影響因素》，《中南大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版》第6期。

[8] 古學(xué)斌，2013，《行動(dòng)研究與社會(huì)工作介入》，《中國(guó)社會(huì)工作研究》第10期。

[9] 賈曉明，2009，《地震災(zāi)后心理援助的新視角》，《中國(guó)健康心理學(xué)雜志》第7期。

[10] 康嵐、唐登華，2008，《地震災(zāi)后心理重建》，《中國(guó)護(hù)理管理》第10期。

[11] 李靜、楊彥春，2012，《本土化心理干預(yù)指南》，北京：人民衛(wèi)生出版。

[12] 李娜、謝玲、徐佳軍、楊彥春，2010，《文化腦、認(rèn)知與災(zāi)后康復(fù)》，《上海精神醫(yī)學(xué)》第88期。

[13] 林耀盛，2005，《說(shuō)是一物即不中:從倫理性轉(zhuǎn)向痊愈觀點(diǎn).反思災(zāi)后存活者的悲悼歷程》，《本土心理學(xué)研究》第23期。

[14] 劉杰、孟會(huì)敏，2009，《關(guān)于布朗分布倫納發(fā)展心理學(xué)生態(tài)系統(tǒng)理論》，《中國(guó)健康心理志》第2期。

[15] 劉瑛、陳寶困，2015，《創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評(píng)估量表綜述》，《國(guó)際精神病學(xué)雜志》第1期。

[16] 呂娜，2015，《生態(tài)系統(tǒng)視域下災(zāi)難危機(jī)干預(yù)的“團(tuán)體”解析》，《青少年學(xué)刊》第2期。

[17] 馬洪路，2006，《醫(yī)務(wù)社會(huì)工作個(gè)案研究》，王思斌，《社會(huì)工作專業(yè)化及本土化實(shí)踐——中國(guó)社會(huì)工作教育協(xié)會(huì)2003-2004論文集》，北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社（8）：130。

[18] 錢銘怡，2005，《國(guó)內(nèi)外重大災(zāi)難心理干預(yù)之比較》，《心理與健康》第4期。

[19] 任嘉威、王維悅，2016，《方法與模式:社會(huì)工作介入災(zāi)后心理援助探究》，《赤峰學(xué)院學(xué)報(bào)》（自然版）第16期。

[20] 沈文偉、崔珂，2014，《災(zāi)后社會(huì)心理需求評(píng)估工具手冊(cè)》，北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社。

[21] 湯曉霞，2011，《表達(dá)性藝術(shù)治療的淺議及運(yùn)用》，《赤峰學(xué)院學(xué)報(bào)》（自然科學(xué)版）第12期。

[22] 王麗穎、楊蘊(yùn)萍，2004，《創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的研究進(jìn)展（一）》，《國(guó)際精神病學(xué)雜志》第1期。

[23] 王思斌，2008，《災(zāi)后重建中社會(huì)工作的介入重點(diǎn)》，《社會(huì)工作》第21期。

[24] 張日晟，1999，《咨詢心理學(xué)》（第一版），北京：人民教育出版社。

[25]趙映霞，2008，《心理危機(jī)與危機(jī)干預(yù)理論概述》，《安徽文學(xué):評(píng)論研究》第3期。

[26] B.E.Gillilang，B.K.James.2011，《危機(jī)干預(yù)概述》，《心理咨詢師》第6期。

[27] Bisson J I，Tavakoly B，Witteveen A B，et al.2010，TENTS guidelines:development of post-disaster psychosocial care guidelines through a Delphi process.[J].Br J Psychiatry，196（1）:69-74.

[28] Froma Walsh，2013，《家庭抗逆力》，朱眉華譯，上海，華東理工大學(xué)出版社。

[29] Haagsma JA，Polinder S，Toet H，et al.2011，Beyond the neglect of psychological consequences:post-traumatic stress disorder increases the non-fatal burden of injury by more than 50%.Injury prevention:Journal of the International，Society for Child and Adolescent Injury Prevention，17（1）:21-26.

[30] Halpern J，Tramontim M.2007，Disastermental health:theory and practice.Belmont:CA:Thomson Brooks Cole，:35.

[31] Inter-Agency Standing Committee（IASC）.（2007）.IASC Guidelines on Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings.Geneva:IASC.

[32] Oflaz F，Hatipoglu S，Aydin H.2008，Effectiveness of psychoeducation interventionon post-traumatic stress disorder and coping styles of earthquake survivors.Journal of Clinical Nursing，17（5）:677-687.

[33] Shalev A Y，Peri T，Canetti L，et al.1996，Predictors of PTSD in injured trauma survivors:a prospective study.[J].American Journal of Psychiatry，153（2）:219-225.

[34] Shultz，J.M.and D.Forbes，2014，Psychological First Aid:Rapid proliferation and the search for evidence.Disaster Health，2（1）:3-12.

[35] Sim，T.，Yuen，W.K.A.，Chen，H.Q.，Qi，H.D.（2013）.Rising to the occasion:China disaster social work.International Social Work，56（4），544-562.

[36] Watson P J，Brymer M J，Bonanno G A.2011，Postdisaster psychological intervention since 9/11.American Psychologist，66（6）:482-94.

[37] Wickrama，K.A.and K.A.Wickrama，2008.Family context of mental health risk in Tsunami affected mothers:findings from a pilot study in Sri Lanka.Soc Sci Med，66（4）:994-1007.