孫文星，王玉強(qiáng)，梅 偉

頸椎人工椎間盤自上世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于臨床，迄今已有十余年歷史。人工椎間盤的出現(xiàn)解決了融合手術(shù)帶來的鄰近節(jié)段退變問題，最大限度地保留了手術(shù)節(jié)段的活動度，為頸椎病手術(shù)提供了又一選擇[1-2]。目前頸椎人工椎間盤主要有非限制性、半限制性和限制性3種類型，Activ-C和Bryan人工椎間盤均屬于半限制性人工椎間盤，但在假體設(shè)計方面有著明顯的結(jié)構(gòu)差異。我科回顧性分析2009年6月至2012年6月行Activ-C和Bryan人工椎間盤置換治療的51例單節(jié)段頸椎病患者的臨床資料，并進(jìn)行療效對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均為C5/6椎間隙壓迫，有明顯手術(shù)適應(yīng)證并已排除絕對手術(shù)禁忌證。根據(jù)術(shù)式不同分為兩組：Activ-C組28例，采用Activ-C人工椎間盤置換手術(shù)；Bryan組23例，采用Bryan人工椎間盤置換手術(shù)。比較兩組患者性別、年齡、疾病分型、病程、隨訪時間等一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前進(jìn)行2～3 d氣管推移訓(xùn)練，拍攝頸椎正側(cè)位片及過伸過屈側(cè)位片，行頸椎MRI平掃，根據(jù)其所提示的病變節(jié)段行相關(guān)節(jié)段的CT平掃及三維重建。

1.3 手術(shù)方法

患者取仰臥位，氣管插管全麻下按經(jīng)典頸前路切口顯露責(zé)任椎間盤[3]，C型臂X線機(jī)透視確定責(zé)任間隙，減壓前常規(guī)靜脈應(yīng)用甲強(qiáng)龍500 mg預(yù)防術(shù)后脊髓水腫，撐開責(zé)任間隙后徹底減壓并處理上下終板，去除軟骨層，保留骨性層，置入試模后選擇合適大小的Activ-C或Bryan人工椎間盤置入該間隙。若間隙過小，則適度切除部分后縱韌帶或切斷部分頸長肌，以保證人工椎間盤順利置入。C型臂X線機(jī)透視確定人工椎間盤位置滿意后，無菌生理鹽水沖洗術(shù)腔，置入1根橡膠引流條，逐層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理

常規(guī)預(yù)防性使用1～2 d抗生素，術(shù)后24 h引流量≤30 mL時拔除引流條，佩戴頸托2～3周，去除頸托后指導(dǎo)患者進(jìn)行適度功能鍛煉。常規(guī)靜脈應(yīng)用甲強(qiáng)龍40 mg 3 d，術(shù)后4～6 d拍攝頸椎正側(cè)位及過伸過屈側(cè)位片，了解假體位置及牢固性。出院時復(fù)查頸椎正側(cè)位片，囑患者術(shù)后每3個月來院復(fù)查。

1.5 療效評價指標(biāo)

記錄手術(shù)時間及術(shù)中出血量；末次隨訪時計算日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分及視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分改善值[4-5]，以評估患者神經(jīng)功能及疼痛改善情況；采用Cobb角法在過伸過屈側(cè)位片上測量手術(shù)前后置換節(jié)段頸椎前后屈伸活動度[6]；由兩位擁有3年以上工作經(jīng)驗的脊柱外科醫(yī)師目測頸椎側(cè)屈活動度，然后取兩者平均值；評估兩組術(shù)后假體位置、活動度及周圍異位骨化情況，其中假體陷入鄰近節(jié)段椎體上下終板超過3 mm或脊柱功能定位下降超過3 mm定義為假體沉降，較術(shù)后即刻移位≥2 mm定義為假體移位[7]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。術(shù)前和術(shù)后末次隨訪時各臨床指標(biāo)組內(nèi)比較采用配對t檢驗，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

Activ-C組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均低于Bryan組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。所有患者獲隨訪6～16個月，平均隨訪時間6.9個月。如表2所示，兩組患者末次隨訪時JOA評分、VAS評分均較術(shù)前明顯改善，但兩組改善值比較無明顯差異（P＞0.05）；末次隨訪時兩組患者頸椎手術(shù)節(jié)段前后屈伸活動度和整體側(cè)屈活動度均大于術(shù)前，其中Activ-C組活動度優(yōu)于Bryan組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。典型病例見圖1，2。

表2 兩組手術(shù)療效指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)療效指標(biāo)比較（±s）

注：JOA：日本骨科學(xué)會；VAS：視覺模擬量表；*與術(shù)前比較P＜0.05

JOA評分/分VAS評分/分例數(shù) 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL Activ-C組Bryan組t值P值28 23 101.3±22.1 126.2±29.1 3.500 0.001 92.5±28.1 155.2±40.2 6.501 0.000術(shù)前12.3±1.2 11.9±1.1 1.229 0.225末次隨訪15.4±1.3*14.9±1.4*1.056 0.302改善值3.1±0.5 3.0±1.1 0.423 0.705術(shù)前6.3±0.8 6.1±1.0 0.794 0.481末次隨訪1.9±0.9*1.6±0.9*1.185 0.206改善值4.4±1.2 4.5±1.1 0.307 0.801 t值P值t值P值A(chǔ)ctiv-C組Bryan組t值P值頸椎前后屈伸活動度/°術(shù)前5.6±0.5 5.8±0.6 0.577 0.635末次隨訪12.5±1.1 8.9±1.2 11.160 0.000 52.159 11.190 0.000 0.000頸椎整體側(cè)屈活動度/°術(shù)前33.1±3.6 33.7±3.1 0.630 0.550末次隨訪41.2±4.4 37.6±3.6 3.151 0.003 7.540 3.940 0.000 0.000

兩組各1例患者術(shù)后早期有軸性疼痛，給予口服西樂葆等非甾體類抗炎藥及神經(jīng)妥樂平對癥處理，癥狀在2周～1個月后消失。所有患者均未出現(xiàn)切口感染、假體沉降移位及周圍異位骨化并發(fā)癥。

圖1 Activ-C人工椎間盤置換手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，49歲，以“雙手麻木，四肢無力2個月”為主訴入院，診斷為脊髓型頸椎病）1A術(shù)前正側(cè)位X線片 1B術(shù)前過伸過屈側(cè)位X線片 1C術(shù)前MRI示C5/6椎間盤壓迫同水平硬膜囊 1D術(shù)后2周正側(cè)位X線片 1E術(shù)后12個月正位及過伸過屈側(cè)位X線片

3 討論

3.1 頸椎病的手術(shù)治療

頸前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)是治療嚴(yán)重頸椎病的經(jīng)典方法，療效確切，但也存在手術(shù)節(jié)段活動度喪失、鄰近節(jié)段退變等缺點(diǎn)。Katsuura等[8]對頸前路減壓融合內(nèi)固定的患者進(jìn)行10年隨訪研究，結(jié)果顯示50%的患者術(shù)后出現(xiàn)鄰近節(jié)段的退變，19%需再次行頸椎外科手術(shù)。為避免融合后鄰近節(jié)段退變，降低再手術(shù)的風(fēng)險，人們開始采用人工頸椎間盤等非融合手術(shù)治療頸椎病。

3.2 人工頸椎間盤置換在頸椎病治療中的應(yīng)用

研究表明，人工頸椎間盤置換術(shù)后椎體間和相鄰節(jié)段椎小關(guān)節(jié)的載荷變化以及應(yīng)力分布與正常椎間盤的生物力學(xué)特性相似，可在正常生理載荷下保留椎體間活動度及不同運(yùn)動狀態(tài)下頸椎椎體的正常應(yīng)力分布[9-10]。其原因可能是該手術(shù)方法在保留或改善頸椎曲度的同時，并未明顯增加相鄰節(jié)段椎體的活動，因而有效保護(hù)了鄰近節(jié)段[11-12]。

目前可供選擇的人工椎間盤主要有Mobi-C、Prodisc-C、Activ-C、Bryan和M6-C等。Bryan頸椎人工椎間盤應(yīng)用較早，具有上下終板固定可靠、利于骨組織長入、髓核外殼耐磨性好等優(yōu)點(diǎn)；此外，其軸向旋轉(zhuǎn)為非限制性的，能夠允許前屈后伸的活動范圍為11°，平移范圍2 mm，假體與周圍軟組織耦合良好，能夠緩沖震蕩。2002年Goffin等[13]首次報告60例接受單節(jié)段Bryan人工椎間盤置換術(shù)的頸椎病患者，術(shù)后平均12個月的隨訪結(jié)果顯示，優(yōu)良率達(dá)86%～90%。

圖2 Bryan人工椎間盤置換手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，49歲，以“右手麻木無力，走路踩棉花感1年余”入院，診斷為脊髓型頸椎病）2A術(shù)前正位及過伸側(cè)位X線片 2B術(shù)前MRI示C5/6椎間盤壓迫同水平硬膜囊 2C術(shù)后2周正側(cè)位X線片 2D術(shù)后16個月過伸過屈側(cè)位X線片

Activ-C人工椎間盤是新一代仿生植入物，具有許多創(chuàng)新特征，能夠適應(yīng)更廣泛的解剖學(xué)變化，也能夠更準(zhǔn)確地再現(xiàn)人類頸椎的運(yùn)動學(xué)模式[14-15]。其優(yōu)勢體現(xiàn)在：①上下終板外表面由擁有鈦、磷酸二鈣微粒復(fù)涂的Plasmaporem-CaP表面涂層的鈷鉻合金組成，可促進(jìn)骨組織長入過程，提高早期穩(wěn)定性；每個終板包含3枚短尖釘，可確保假體植入后不會滑動；配備有多種尺寸供醫(yī)生選擇，最大限度地提高了終板覆蓋率，為改善術(shù)后脊柱生理曲度及維持正?；顒佣忍峁┙Y(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。②嵌體由超高分子量聚乙烯制成，包括一個集成的鉭射線照相標(biāo)記，便于判斷術(shù)中及術(shù)后假體位置的正確性，了解有無假體沉降。③采用限制生理運(yùn)動范圍的固定旋轉(zhuǎn)中心，防止手術(shù)節(jié)段的過度活動，降低假體移位的發(fā)生率。

3.3 Activ-C與Byran人工椎間盤的臨床療效比較

3.3.1 頸椎活動度 有研究認(rèn)為在保留節(jié)段活動度方面Activ-C并未較Byran人工椎間盤更有優(yōu)勢。雷高等[16]認(rèn)為Bryan假體置入后頸椎活動范圍比Activ-C假體要大，不過此項研究未能提供詳細(xì)數(shù)據(jù)，且樣本量太少，存在較大的抽樣誤差。亦有臨床研究結(jié)果提示Bryan人工頸椎間盤置換術(shù)后手術(shù)節(jié)段的屈伸活動度與術(shù)前相當(dāng)，該項研究隨訪時間長達(dá)36～53個月，隨訪期間發(fā)現(xiàn)有部分假體移位和椎間隙骨化的情況，對手術(shù)節(jié)段活動度有一定的影響[10]。

而我們在對比Activ-C與Bryan頸椎人工椎間盤臨床療效的研究中發(fā)現(xiàn)，兩組在JOA評分、VAS評分改善程度上無統(tǒng)計學(xué)差異，但在終板覆蓋率相同的情況下，Bryan人工椎間盤尺寸較大，置入責(zé)任間隙時往往需要切斷部分頸長肌，而Activ-C人工椎間盤尺寸較小，可在不損傷頸長肌的情況下置入責(zé)任間隙內(nèi)。頸長肌是進(jìn)行頸椎側(cè)屈活動的主要動力裝置，損傷后可能導(dǎo)致頸椎側(cè)屈活動度不同程度的喪失。另外，由于結(jié)構(gòu)設(shè)計的差異，Bryan人工椎間盤置入后其旋轉(zhuǎn)中心往往較Activ-C人工椎間盤偏前，在一定程度上影響了手術(shù)節(jié)段的前后屈伸活動度。這也是本研究中Activ-C組患者在頸椎整體側(cè)屈活動度和手術(shù)節(jié)段前后屈伸活動度方面均優(yōu)于Bryan組的主要原因。

3.3.2 并發(fā)癥 人工頸椎間盤置換術(shù)的并發(fā)癥主要包括異位骨化、自發(fā)融合、假體下沉和移位等。Bryan頸椎間盤手術(shù)野較大，為術(shù)者充分處理椎間盤及后縱韌帶等可能致壓的結(jié)構(gòu)提供了空間，減少了組織殘留，有利于降低異位骨化的風(fēng)險[9]。有學(xué)者報道，Bryan人工頸椎間盤置換患者隨訪2年后未發(fā)現(xiàn)手術(shù)節(jié)段的異位骨化與自發(fā)融合[17]；Dejaegher等[18]一項關(guān)于Bryan頸椎椎間盤置換術(shù)后隨訪10年以上的研究發(fā)現(xiàn)，72例患者僅2例發(fā)生異位骨化，導(dǎo)致節(jié)段屈伸活動度喪失，報道未涉及其他各向活動度及假體移位的情況。

與Bryan人工椎間盤相比，Activ-C人工椎間盤的半限制超高分子量聚乙烯核心只能在前后方向上翻轉(zhuǎn)，致使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和相鄰層面的生物力學(xué)應(yīng)力最小化，減少假體移位的風(fēng)險，延緩異位骨化的發(fā)生，延長假體壽命。國內(nèi)李志永等[19]報道1例使用Activ-C人工椎間盤術(shù)后椎間自發(fā)融合的病例，作者認(rèn)為假體尺寸、假體位置、椎間盤及周圍組織殘留可能是主要原因。本研究術(shù)中嚴(yán)密止血、充分引流以防止局部血腫形成，術(shù)后對骨質(zhì)疏松患者予以長期規(guī)范口服鈣劑、維生素D3等治療，有效避免人工椎間盤術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；但遠(yuǎn)期并發(fā)癥的研究還需進(jìn)一步開展。

總之，Activ-C與Bryan人工椎間盤置換手術(shù)在改善頸椎病患者疼痛癥狀及恢復(fù)神經(jīng)功能等方面療效相當(dāng)，Activ-C人工椎間盤在生理范圍內(nèi)可保留更大的頸椎側(cè)屈活動度和前后屈伸活動度，但由于隨訪時間尚短，樣本量也較小，其長期療效尚需長期大樣本隨訪研究來證實。

[1]Buckland AJ,Baker JF,Roach RP,et al.Cervical disc replacement: emerging equivalency to anterior cervical discectomy and fusion[J].Int Orthop,2016,40(6):1329-1334.

[2]Muheremu A,Niu X,Wu Z,et al.Comparison of the shortand long-term treatment effect of cervical disk replacement and anterior cervical disk fusion:a meta-analysis[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2015,25(supple 1):S87-S100.

[3]Bohlman HH,Emery SE,Goodfellow DB,et al.Robinson anteriorcervicaldiscectomy and arthrodesisforcervical radiculopathy:long-term follow-up ofone hundred and twenty-two patients[J].J Bone Joint Surg Am,1993,75(9):1298-1307.

[4]Fukui M,Chiba K,Kawakami M,et al.Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire:part 2:verification of its reliability:the Subcommittee on Low Back Pain and Cervical Myelopathy Evaluation of the Clinical Outcome Committee of the Japanese Orthopaedic Association[J].J Orthop Sci,2007,12(6):526-532.

[5]Myles PS,Troedel S,Boquest M,et al.The pain visual analog scale:is it linear or nonlinear?[J].Anesth Analg,1999,89(6):1517-1520.

[6]Harrison DE,Harrison DD,Cailliet R,et al.Cobb method or Harrison posterior tangent method:which to choose for lateral cervical radiographic analysis[J].Spine,2000,25(16):2072-2078.

[7]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學(xué)[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005.

[8]Katsuura A,Hukuda S,Saruhashi Y,et al.Kyphotic malalignment after anterior cervical fusion is one of the factors promoting the degenerative process in adjacent intervertebral levels[J].Eur Spine J,2001,10(4):320-324.

[9]楊紅波,李康華,唐磊彬,等.C5/6椎間盤置換術(shù)后C3/4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)壓力變化的生物力學(xué)研究[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012,9(3):68-71.

[10]王峰,孔慶華,秦祥德.Bryan人工頸椎間盤置換術(shù)治療頸椎病的臨床觀察[J].山東醫(yī)藥,2014,54(31):49-51.

[11]李娜,楊菲菲,韓驍,等.Bryan人工頸椎間盤置換術(shù)后X線評估[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2016,5(8):564-567.

[12]李洪珂,張長江,王明君,等.單節(jié)段半限制型Activ-C人工椎間盤置換術(shù)的早期療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2014,3(12):935-939.

[13]Goffin J,Casey A,Kehr P,et al.Preliminary clinical experience with the Bryan cervicaldisc prosthesis[J].Neurosurgery,2002,51(3):840-847.

[14]Yue JJ,Garcia R Jr,Miller LE.The activL?Artificial Disc:a next-generation motion-preserving implant for chronic lumbar discogenic pain[J].Med Devices,2016,9:75-84.

[15]Meisel HJ,Jurák L,Antinheimo J,et al.Four-year results of a prospective single-arm study on 200 semi-constrained total cervical disc prostheses:clinical and radiographic outcome[J].J Neurosurg Spine,2016,25(5):556-565.

[16]雷高,羅德民,薛厚軍,等.半限制型與非限制型假體在頸椎間盤置換中的應(yīng)用[J].中國組織工程研究,2012,16(9):1635-1638.

[17]丁琛,劉浩,胡韜,等.Bryan人工頸椎間盤置換治療頸椎病的中期臨床隨訪[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(17):3047-3052.

[18]Dejaegher J,Walraevens J,van Loon J,et al.10-year follow-up afterimplantation oftheBryan cervicaldisc prosthesis[J].Eur Spine,2017,26(4):1191-1198.

[19]李志永,呂守正,辛國臣,等.Activ-c人工間盤置換術(shù)治療頸椎間盤突出癥早期觀察[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2011,20(12):978-979.