馮學(xué)烽，章 凱，涂 強，鄒偉民

椎體間融合及堅強固定是治療腰椎退行性疾病的有效方法，常用的有椎板切除、有限減壓、椎體融合固定等術(shù)式[1]。但有研究指出，脊柱節(jié)段融合固定可導(dǎo)致術(shù)后融合節(jié)段活動度降低，相鄰節(jié)段生物力學(xué)發(fā)生改變，從而引起相鄰節(jié)段退變性疾病的發(fā)生[2-4]。近年來非融合技術(shù)開始在臨床上嶄露頭角，采用基于非融合理念的ISOBAR TTL動態(tài)固定治療腰椎退行性疾病，在取得可靠療效的同時降低了內(nèi)固定物對脊柱活動度的影響[5]。我們前瞻性比較分析ISOBAR TTL動態(tài)內(nèi)固定和融合固定治療腰椎退行性病變早期療效的差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎多節(jié)段退變。②保守治療無效的椎間盤突出神經(jīng)根性疼痛；③Ⅱ度、Ⅲ度滑脫伴明顯腰骶后凸畸形；④重度椎管狹窄，尤其是伴有下肢神經(jīng)或馬尾神經(jīng)壓迫綜合征者。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；②合并嚴(yán)重心腦血管疾??；③合并脊柱結(jié)核、腫瘤或嚴(yán)重脊柱側(cè)彎；④有凝血功能障礙。

選取2015年7月至2016年7月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬順德醫(yī)院收治的60例符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的腰椎退行性病變患者。根據(jù)電腦分組系統(tǒng)將患者隨機分為2組，每組30例，治療組采用ISOBAR TTL動態(tài)固定，對照組采用融合固定。如表1所示，兩組年齡、性別、疾病分類、退變節(jié)段等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 術(shù)前影像學(xué)檢查

包括腰椎六位DR檢查、腰椎椎體+椎間盤CT平掃、腰椎MRI及雙能X線片檢查。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均采用腰椎后路減壓+植骨融合+椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)?；颊邭夤懿骞苋槌晒笕「┡P位，消毒鋪巾后取后正中入路，沿棘突正中連線向兩邊逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，沿椎板暴露雙側(cè)關(guān)節(jié)突。C型臂X線機透視下以上關(guān)節(jié)突外下角（即橫突中線與上關(guān)節(jié)突垂線的交點）為進(jìn)針點置入椎弓根螺釘。對需融合的節(jié)段摘除椎間盤，試模成功后于椎間隙中置入大小合適、植有自體骨的Cage。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較（n=30）

治療組椎弓根螺釘固定范圍為需要融合的節(jié)段及其上一節(jié)段，固定后將ISOBAR TTL動態(tài)棒的減震裝置置于融合節(jié)段椎間隙及相鄰節(jié)段的椎弓根釘U(kuò)型槽上并適當(dāng)加壓，擰緊螺母，沖洗并放置切口內(nèi)引流管，逐層縫合組織。對照組椎弓根螺釘僅固定需要融合的節(jié)段，固定后將普通連接桿置于融合節(jié)段椎間隙椎弓根釘U(kuò)型槽上并適當(dāng)加壓。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后予一代或二代頭孢類抗生素24～48 h預(yù)防性抗感染。觀察引流量＜50 mL/24 h時拔除引流管，術(shù)后3 d腰圍保護(hù)下下床活動。出院后佩戴腰圍3個月，避免彎腰活動、搬重物等。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、X線暴露情況和術(shù)后引流量；采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分評估手術(shù)前后及隨訪期間患者疼痛癥狀及腰椎功能的變化[6-7]；根據(jù)DR片UCLA（University of California at Los Angeles Grading Scale）分級判定術(shù)前及術(shù)后6個月、1年隨訪時椎間盤的退變程度[8]；所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、動力位X線片及MRI檢查，隨訪期間復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片，記錄螺釘松動等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后比較采用重復(fù)測量的方差分析，組間兩兩比較采用Bonferroni法，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例表示，比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表2所示，兩組手術(shù)時間、術(shù)中X線暴露情況、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 d、6個月、1年隨訪時兩組VAS評分和JOA評分均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），但術(shù)后各時相點組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組術(shù)后6個月、1年隨訪時動態(tài)固定節(jié)段與相鄰節(jié)段椎間盤退變UCLA分級相似（P＞0.05，表3），其中相鄰節(jié)段椎間盤退變UCLA分級術(shù)后1年隨訪時優(yōu)于對照組（P＜0.05，表4）。治療組5枚螺釘發(fā)生松動，螺釘松動率明顯低于對照組（P＜0.05，表2）；兩組均未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、切口感染并發(fā)癥。典型病例見圖1。

3 討論

對于保守治療無效的腰椎退行性變患者，腰椎融合術(shù)是目前公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。臨床常用的椎板、關(guān)節(jié)突切除等術(shù)式易導(dǎo)致術(shù)后腰椎不穩(wěn)，聯(lián)合采用椎弓根釘堅強固定后又可能造成相鄰節(jié)段退變及椎體內(nèi)椎弓根釘切割松動，影響固定節(jié)段融合，引發(fā)腰痛、活動受限等一系列癥狀，嚴(yán)重者需要再次手術(shù)治療。隨著非融合理念在脊柱外科領(lǐng)域的興起和發(fā)展，如今大部分學(xué)者認(rèn)為，腰椎非融合技術(shù)能夠保留關(guān)節(jié)活動度，維持腰椎生理功能，有效保證術(shù)后的遠(yuǎn)期療效[10]。作為一種后路非融合技術(shù)，腰椎動態(tài)內(nèi)固定具有保留患者部分脊柱生物學(xué)功能、減緩腰椎鄰近節(jié)段退化的作用，近年來逐漸受到脊柱外科醫(yī)師的青睞。

表2 兩組手術(shù)療效及并發(fā)癥比較（±s，n=30）

表2 兩組手術(shù)療效及并發(fā)癥比較（±s，n=30）

注：VAS：視覺模擬量表；JOA：日本骨科學(xué)會

VAS評分/分組別 手術(shù)時間/min 術(shù)中X線暴露次數(shù)/次 術(shù)中出血量/mL 術(shù)后引流量/mL治療組對照組統(tǒng)計檢驗量P值122.3±34.2 126.2±33.7 0.445 0.658 3.7±3.6 4.5±3.1 0.922 0.360 169.3±52.7 158.2±68.0 0.707 0.482 178.2±45.9 164.9±55.2 1.015 0.314術(shù)前7.1±1.3 6.5±1.6 1.594 0.116術(shù)后1 d 5.0±0.9 4.9±1.0 0.407 0.685術(shù)后6個月2.9±2.3 3.1±2.1 0.176 0.861術(shù)后1年1.5±1.5 1.8±1.3 0.828 0.411 F值71.743 53.375 P值0.000 0.000 JOA評分/分 術(shù)后1年置釘情況組別F值P值治療組對照組統(tǒng)計檢驗量P值術(shù)前17.0±2.4 16.4±3.6 0.760 0.450術(shù)后1 d 22.5±4.0 23.8±4.2 1.228 0.224 6個月25.6±2.1 25.4±2.5 0.336 0.738 1年26.7±1.1 26.3±1.6 1.128 0.265 82.820 61.758 0.000 0.000置釘數(shù)量/個198 196松動釘數(shù)量/個5 17螺釘松動率/%2.5 8.7 χ2=7.062 0.008

表3 治療組動態(tài)固定節(jié)段與相鄰節(jié)段椎間盤退變UCLA分級比較（n=30，例）

表4 兩組相鄰節(jié)段椎間盤退變UCLA分級比較（n=30，例）

腰椎動態(tài)固定系統(tǒng)可分為兩類：一是棘突間固定系統(tǒng)，一是經(jīng)椎弓根固定系統(tǒng)。棘突間固定系統(tǒng)置入操作技術(shù)簡單，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險較低，但對于防止手術(shù)節(jié)段術(shù)后異常活動的作用有限，且不能應(yīng)用于全椎板切除、棘突切除以及L5/S1節(jié)段病變的患者。后路經(jīng)椎弓根固定系統(tǒng)固定堅強可靠，椎間融合率高，療效滿意，目前在脊柱疾病治療領(lǐng)域應(yīng)用廣泛[11]。ISOBAR TTL動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)是經(jīng)椎弓根半剛性固定技術(shù)的代表產(chǎn)品，其作用原理的關(guān)鍵在于鈦棒上的減震裝置，是1個具有0.2 mm縱向位移和2%三維活動度的受控微動關(guān)節(jié)，理想狀態(tài)下可降低內(nèi)固定的剛度，允許脊柱在軸向及屈曲狀態(tài)下的微動，因此在融合鄰近部位能夠起到震蕩吸收器的作用[12]。

圖1 ISOBAR TTL動態(tài)內(nèi)固定治療腰椎管狹窄癥手術(shù)前后影像學(xué)圖片（女，58歲）1A～1D術(shù)前正側(cè)位X線片、CT和MRI示腰椎管狹窄、L5椎體I度前滑脫、L4/5椎間盤突出癥、L3/4椎間盤膨出 1E，1F術(shù)后2 d正側(cè)位X線片示椎弓根螺釘固定L2～L5，L2/3為相鄰椎體彈性固定 1G 術(shù)后2 d MRI示減壓完全 1H 術(shù)后1年MRI示相鄰節(jié)段椎間盤及固定節(jié)段椎間盤退變與1年前相仿

在手術(shù)操作順序及技術(shù)要求上，ISOBAR TTL動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)與傳統(tǒng)融合內(nèi)固定方式相似。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量、X線顯露次數(shù)、術(shù)后引流量等指標(biāo)均相似，手術(shù)時間方面，盡管動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)是置入預(yù)彎好角度的連接桿，比傳統(tǒng)方式用時短，但省略的時間可以忽略不計。

臨床療效方面，ISOBAR TTL動態(tài)內(nèi)固定與傳統(tǒng)固定方式對病變節(jié)段均為堅強的連接固定，均可有效緩解患者腰痛癥狀，改善腰椎功能[13]。國內(nèi)有學(xué)者采用ISOBAR TTL動態(tài)內(nèi)固定聯(lián)合峽部植骨治療腰椎峽部裂，術(shù)后1周、3個月、6個月VAS評分、功能障礙指數(shù)均較術(shù)前明顯改善[14]，這與本研究的結(jié)果是一致的。

腰椎動態(tài)固定的目的是保持一定程度的腰椎活動度，防止鄰近腰椎發(fā)生退行性病變。但在臨床應(yīng)用中，是否能夠真正有效減少術(shù)后鄰近節(jié)段退變性疾病的發(fā)生，業(yè)界仍有爭議。有學(xué)者報道采用ISOBAR TTL系統(tǒng)治療腰椎退行性疾病，術(shù)后相鄰節(jié)段椎間盤退變UCLA分級與術(shù)前無明顯差異[15]；但Kumar等[16]對32例腰椎動態(tài)固定（Dynesys系統(tǒng)）手術(shù)患者進(jìn)行2年隨訪，發(fā)現(xiàn)手術(shù)節(jié)段和相鄰節(jié)段椎間盤都在繼續(xù)退變，動態(tài)固定系統(tǒng)并未消除或延遲相鄰節(jié)段的退變。

而我們的研究結(jié)果顯示，采用ISOBAR TTL系統(tǒng)治療多節(jié)段腰椎退變，同時對融合節(jié)段上一節(jié)段使用動態(tài)固定方式固定，固定節(jié)段及相鄰節(jié)段椎間盤UCLA分級在術(shù)后各時段均無明顯差異，說明該動態(tài)固定方式對術(shù)后早期固定節(jié)段及相鄰節(jié)段椎間盤退變影響較??；而治療組隨訪期間相鄰節(jié)段椎間盤退變UCLA分級及椎弓根螺釘松動發(fā)生率均優(yōu)于對照組，證實ISOBAR TTL動態(tài)固定相對于融合固定，具有良好的預(yù)防相鄰節(jié)段椎間盤退變及術(shù)后螺釘松動的短期效果。但本研究例數(shù)偏少，隨訪時間較短，其長期療效值得進(jìn)一步探討和研究。

[1]馮錫光,張敏,唐俊,等.退變性腰椎管狹窄癥不同手術(shù)方案療效對比[J].中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志,2015,7(1):40-43.

[2]Maruenda JI,Barrios C,Garibo F,et al.Adjacent segment degeneration and revision surgery after circumferential lumbar fusion:outcomes throughout 15 years of follow-up[J].Eur Spine J,2016,25(5):1550-1557.

[3]Heo Y,Park JH,Seong HY,et al.Symptomatic adjacent segment degeneration at the L3-4 level after fusion surgery at the L4-5 level:evaluation of the risk factors and 10-year incidence[J].Eur Spine J,2015,24(11):2474-2480.

[4]Lee JC,Choi SW.Adjacent segment pathology after lumbar spinal fusion[J].Asian Spine J,2015,9(5):807-817.

[5]嚴(yán)越茂,李世平.單節(jié)段椎間融合聯(lián)合鄰近節(jié)段ISOBAR動態(tài)固定治療腰椎退變性疾病[J].中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志,2014,6(2):89-94.

[6]Myles PS,Troedel S,Boquest M,et al.The pain visual analog scale:is it linear or nonlinear?[J].Anesth Analg,1999,89(6):1517-1520.

[7]Fukui M,Chiba K,Kawakami M,et al.Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire:part2.verification of its reliability:the Subcommittee on Low Back Pain and Cervical Myelopathy Evaluation of the Clinical Outcome Committee of the Japanese Orthopaedic Association[J].J Orthop Sci,2007,12(6):526-532.

[8]Pfirrmann CWA,Metzdorf A,Zanetti M,et al.Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration[J].Spine,2001,26:1873-1878.

[9]Hanley EN Jr,Herkowitz HN,Kirkpatrick JS,et al.Debating the value of spine surgery[J].J Bone Joint Surg Am,2010,92(5):1293-1304.

[10]林周勝,陳建庭,朱青安.脊柱后路經(jīng)椎弓根螺釘動態(tài)固定系統(tǒng)的臨床應(yīng)用及生物力學(xué)研究進(jìn)展[J].醫(yī)用生物力學(xué),2013,28(6):684-689.

[11]朱小廣,丁亮華,姜世濤,等.腰椎后路經(jīng)椎弓根動態(tài)固定系統(tǒng)研究新進(jìn)展[J].中國脊柱脊髓雜志,2011,21(3):252-255.

[12]Li Z,Li F,Yu S,et al.Two-year follow-up results of the Isobar TTL Semi-Rigid Rod System for the treatment of lumbar degenerative disease[J].J Clin Neurosci,2013,20(3):394-399.

[13]施榮茂,王浩明,陳道森,等.腰椎融合輔以鄰近節(jié)段動態(tài)固定與腰椎融合治療腰椎退行性疾病早期療效的對比觀察[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2013,35(12):1288-1293.

[14]曾俊峰,劉浩,王貝宇等.ISOBAR TTL動態(tài)固定聯(lián)合峽部植骨治療腰椎峽部裂的臨床療效[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2017,31(1):62-65.

[15]姚欣強,蔣暉,程勇泉,等.Isobar TTL系統(tǒng)治療腰椎退行性疾病的中長期隨訪結(jié)果[J].中國矯形外科雜志,2017,25(3):199-203.

[16]Kumar A,Beastall J,Hughes J,et al.Disc changes in the bridged and adjacentsegments afterDynesys dynamic stabilization system after two years[J].Spine,2008,33(26):2909-2914.