沈健堅(jiān)，姜志強(qiáng)，李 穎，常旭東，梅平均，龔輝松，呂振京，袁彬彬

頸椎病屬于臨床常見病多發(fā)病，對(duì)于保守治療無效的神經(jīng)根型和脊髓型頸椎病，往往需要手術(shù)治療。頸椎前路椎間盤切除減壓融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）在椎間盤切除減壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用頸前路鋼板內(nèi)固定，具有增強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性、提高植骨融合率等優(yōu)點(diǎn)，是前路手術(shù)治療頸椎椎間盤突出的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但患者術(shù)后吞咽困難、鄰近節(jié)段椎間盤退變、融合器沉降、螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生幾率較高[2-3]。

頸前路零切跡椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)（zero-profile interbody fusion and fixation device，簡(jiǎn)稱Zero-P）是治療頸椎退變性疾病的新型一體式內(nèi)固定裝置，它同時(shí)具備了頸椎前路鋼板和頸椎椎間融合器的優(yōu)點(diǎn)，既能提供良好的力學(xué)穩(wěn)定性，恢復(fù)頸椎生理曲度和椎間隙高度，又可減輕內(nèi)固定物與食管周圍組織的摩擦，降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率[4]。2013年4月至2016年8月我科采用前路頸椎減壓+Zero-P椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療48例頸椎病患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例患者，其中男19例，女29例；年齡50～72歲，平均年齡62.3歲；病程3個(gè)月～10年，平均病程5.4年。術(shù)前常規(guī)拍攝頸椎正側(cè)位、雙斜位和屈伸位X線片，行頸椎CT、MRI等影像學(xué)檢查。其中神經(jīng)根型頸椎病28例，脊髓型頸椎病8例，混合型頸椎病12例。病變節(jié)段：?jiǎn)蝹€(gè)節(jié)段27例（C3/43例、C4/510例、C5/611例、C6/73例），2個(gè)節(jié)段21例（C4/5、C5/611例及C5/6、C6/710例）。

1.2 Zero-P系統(tǒng)

Zero-P系統(tǒng)（Synthes公司，瑞士）為鈦合金鋼板與PEEK材料椎間融合器組成的一體化植入系統(tǒng)。植入椎間隙后鈦合金鋼板嵌入椎間隙中，系統(tǒng)前緣不超過椎體前緣表面，形成一個(gè)牢固的螺釘鎖定界面，避免了對(duì)食道的機(jī)械刺激；PEEK融合器上下表面均有齒狀結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，增加了系統(tǒng)的初始穩(wěn)定性，其配備的試模有上下平行、楔形及弧形等3種形狀，高度從5～12 mm不等，適合不同患者椎間隙上下終板的解剖形態(tài)，而實(shí)際假體分別比相應(yīng)試模高度高0.8 mm，便于融合器的上下齒嵌入椎體終板。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均行氣管插管全身麻醉，取仰臥位頸部右側(cè)橫切口，切口長(zhǎng)4～6 cm，切開頸闊肌和深筋膜，沿頸血管鞘與內(nèi)臟鞘間逐層鈍性分離，雙極電凝燒灼出血點(diǎn)，然后進(jìn)入頸椎前筋膜，顯露椎體前部；于C型臂X線機(jī)透視下確定病變節(jié)段，將椎體撐開螺釘擰入病變椎間隙相鄰上下椎體處，選用Caspar撐開器將椎間隙適度撐開，利用小號(hào)槍式咬骨鉗將椎體前方骨贅致壓物清除，刮勺清理椎間盤髓核組織和終板軟骨，咬除增生肥厚的后縱韌帶和椎體后緣增生骨贅，充分解除頸椎壓迫并顯露硬脊膜；進(jìn)一步處理椎間隙植骨床，選擇合適大小的融合器試模，植入椎間隙后根據(jù)松緊度確定融合器尺寸，隨后將植入自體骨顆粒的PEEK融合器植入椎間隙中；相應(yīng)螺孔鉆孔，選擇合適長(zhǎng)度的鎖定螺釘并擰入螺孔，C型臂X線機(jī)透視證實(shí)Zero-P植入系統(tǒng)位置滿意，徹底止血后，常規(guī)生理鹽水沖洗切口，留置引流管，可吸收線縫合深筋膜和皮膚切口。

1.4 術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià)

常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h，術(shù)后24～48 h拔除引流管后佩戴可調(diào)節(jié)頸圍進(jìn)行床邊活動(dòng)，同時(shí)指導(dǎo)患者開始行漸進(jìn)性肢體功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查以確定是否解除頸圍。

記錄手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。常規(guī)拍攝頸椎正側(cè)位X線片和頸椎CT平掃，術(shù)后3、6、12個(gè)月定期門診復(fù)查X線片，觀察隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前和術(shù)后3、12個(gè)月采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分和日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者疼痛和神經(jīng)功能情況[5-6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間95～175 min，平均手術(shù)時(shí)間（122.5±27.5）min；術(shù)中出血量100～300 mL，平均出血量（180.8±78.8）mL?；颊吲R床癥狀均較術(shù)前有不同程度緩解。術(shù)后未發(fā)生感染、神經(jīng)損傷、食道瘺、椎前血腫并發(fā)癥；2例患者出現(xiàn)輕度吞咽不適，4周后癥狀緩解并逐漸消失。

48例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間4～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間18.5個(gè)月。如表1所示，術(shù)后3、12個(gè)月VAS評(píng)分、JOA評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分優(yōu)28例、良15例、中5例，優(yōu)良率90%。隨訪期間無內(nèi)固定物移位下沉、螺釘拔出斷裂、頸椎不穩(wěn)或鄰近節(jié)段退變征象。典型病例見圖1。

表1 前路頸椎零切跡椎間植骨融合內(nèi)固定患者手術(shù)前后臨床評(píng)分指標(biāo)變化（±s，n=48，分）

表1 前路頸椎零切跡椎間植骨融合內(nèi)固定患者手術(shù)前后臨床評(píng)分指標(biāo)變化（±s，n=48，分）

注：VAS：視覺模擬量表；JOA：日本骨科學(xué)會(huì)

VAS評(píng)分JOA評(píng)分術(shù)前5.1±0.8 7.2±0.8術(shù)后3個(gè)月1.7±0.6 12.6±0.8術(shù)后12個(gè)月1.5±0.5 12.9±0.6 F值471.553 968.472 P值0.000 0.000

3 討論

3.1 ACDF治療頸椎病

ACDF是頸椎前路手術(shù)治療單一節(jié)段或多節(jié)段退行性頸椎間盤疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，具有創(chuàng)傷小、減壓徹底和頸椎生理曲度恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)；在減壓植骨融合的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用頸椎前路鎖定鋼板是目前頸椎前路手術(shù)常用的手術(shù)方式之一，臨床效果確切[7]。但長(zhǎng)期隨訪研究證實(shí)，頸椎前路鎖定鋼板手術(shù)后患者常出現(xiàn)吞咽困難、鄰近節(jié)段椎間盤尤其是上節(jié)段的退變，融合器沉降、螺釘松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥也時(shí)有報(bào)道。Lee等[8]和Bazaz等[9]的研究結(jié)果顯示，ACDF術(shù)后早期吞咽困難發(fā)生率為2%～60%，慢性吞咽困難發(fā)生率為3%～21%；Coe和Vaccaro[10]報(bào)道ACDF術(shù)后鋼板螺釘松動(dòng)、螺釘斷裂、鋼板斷裂及內(nèi)置物移位的發(fā)生率分別為15.4%、6.7%、21.4%和12.5%；Yang等[11]研究報(bào)道ACDF術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率為18.8%（12/64）。因此，尋找一種力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)良、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低的頸椎融合內(nèi)固定系統(tǒng)顯得尤為緊迫。

圖1 前路頸椎零切跡椎間融合內(nèi)固定器治療脊髓型頸椎病手術(shù)前后影像學(xué)圖片（女，65歲）1A，1B術(shù)前頸椎正側(cè)位片 1C術(shù)前頸椎CT矢狀位 1D術(shù)前頸椎MRI平掃矢狀位 1E，1F術(shù)后1周頸椎正側(cè)位X線片 1G，1H 術(shù)后1周植入物頸椎CT矢狀位

3.2 Zero-P系統(tǒng)的手術(shù)適應(yīng)證和治療優(yōu)勢(shì)

Zero-P系統(tǒng)于2008年獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)進(jìn)入臨床，用于退行性頸椎疾病的手術(shù)治療。其適應(yīng)證為退行性頸椎椎間盤疾病、椎管狹窄（單節(jié)段或兩節(jié)段）[4]、前次融合手術(shù)失敗、頸椎假關(guān)節(jié)形成；禁忌證為椎體終板破裂、合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。其主要優(yōu)點(diǎn)為：①系統(tǒng)置入后與椎體前緣形成零切跡，減少了植入物對(duì)頸部軟組織及食道的摩擦刺激，降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生率；②PEEK椎間融合器具有較大的植骨容積，可充分滿足植骨量需求，利于融合；③小鈦板與PEEK椎間融合器為一體化連接設(shè)計(jì)，生物力學(xué)研究表明其與傳統(tǒng)的頸椎前路鎖定鋼板具有相似的力學(xué)穩(wěn)定性，能夠提供早期的即刻穩(wěn)定性[4]，同時(shí)避免Cage下沉；④在手術(shù)視野范圍內(nèi)操作，無需騷擾上下椎體軟組織，減少相鄰間隙的退變；⑤內(nèi)固定植入物不會(huì)偏移，固定設(shè)計(jì)的螺釘方向保證了一次性擰入螺釘，避免反復(fù)置釘導(dǎo)致的釘?shù)浪蓜?dòng)。

3.3 Zero-P系統(tǒng)與鋼板固定ACDF并發(fā)癥比較

術(shù)后吞咽困難是ACDF術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。對(duì)于頸椎前路術(shù)后出現(xiàn)吞咽不適的原因，目前尚未明確，推測(cè)可能是由于術(shù)中拉鉤對(duì)食道的牽拉以及椎體前方鎖定鋼板對(duì)食道的機(jī)械性刺激作用。Lee等[8]對(duì)不同厚度頸椎前路鋼板與術(shù)后吞咽不適的相關(guān)性進(jìn)行研究，得出鋼板的厚度、質(zhì)地與吞咽不適存在直接關(guān)系的結(jié)論，也就是說，鋼板越薄越光滑，對(duì)軟組織及食管刺激越小，術(shù)后吞咽不適的發(fā)生率越低。由于Zero-P植入物尺寸小于前路鎖定鋼板，術(shù)中無需過度牽拉鄰近節(jié)段的軟組織，植入螺釘較為容易，因而減少了對(duì)食道的牽拉。我們的經(jīng)驗(yàn)是傾向于將Zero-P植入物植入椎體前緣下1 mm處，使其完全容納于椎間隙內(nèi)，以進(jìn)一步降低鋼板對(duì)于軟組織及食管的刺激，術(shù)后結(jié)果也證實(shí)，本組吞咽困難發(fā)生率較低。

術(shù)后鄰近節(jié)段退變是ACDF術(shù)后主要的中遠(yuǎn)期并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為鄰近節(jié)段不穩(wěn)、椎間盤突出、椎間隙變窄等。目前尚未明確其退變機(jī)制，可能與術(shù)后融合節(jié)段上下相鄰節(jié)段活動(dòng)度增加，進(jìn)而導(dǎo)致應(yīng)力異常集中于相鄰節(jié)段椎間盤和關(guān)節(jié)突相關(guān)；亦有學(xué)者認(rèn)為，頸椎前路鋼板植入位置不當(dāng)、頸椎前路鋼板上下緣與鄰近節(jié)段椎間盤過近等也可加速術(shù)后鄰近節(jié)段的退變過程[12-14]。而由于設(shè)計(jì)上的獨(dú)特性，Zero-P椎間植骨融合固定不存在內(nèi)固定植入物的偏移，同時(shí)植入螺釘均擰入上下椎體，避免了傳統(tǒng)鎖定鋼板對(duì)鄰近節(jié)段椎間盤的影響。國(guó)內(nèi)外眾多隨訪研究表明，Zero-P植入術(shù)后早期及中遠(yuǎn)期鄰近節(jié)段退變發(fā)生率均較傳統(tǒng)鎖定鋼板有所下降[4,15]，本組隨訪平均18.5個(gè)月，結(jié)果亦未發(fā)現(xiàn)早期鄰近節(jié)段退變征象，但仍需開展進(jìn)一步的長(zhǎng)期隨訪研究。

3.4 Zero-P系統(tǒng)手術(shù)技巧

①術(shù)中應(yīng)減少對(duì)椎前和椎旁組織的騷擾，剝離至上下椎體約1/2處、將頸長(zhǎng)肌向兩側(cè)剝離1～2 mm即可；使用頸椎拉鉤牽開血管鞘和氣管食管時(shí)操作需輕柔，注意間斷牽拉。②徹底減壓：對(duì)增生的椎體前緣要徹底咬除，以利于融合器的植入和匹配；同時(shí)盡可能咬除椎體后緣增生的骨贅及后縱韌帶，充分解除對(duì)硬膜囊的壓迫。③融合器型號(hào)選擇應(yīng)遵循“寧大勿小”的原則，但應(yīng)避免過度撐開，本組所有病例融合器均在6#～8#之間。④充分刮除軟骨組織直至創(chuàng)面滲出新鮮血液，且需注意保護(hù)骨性終板的完整性。⑤Zero-P植入時(shí)避免過深，融合器前緣的鈦板低于椎體前緣1～2 mm即可，同時(shí)需在C型臂X線機(jī)透視下確定植入位置。⑥對(duì)于C3/4節(jié)段的螺釘植入，擰入C4椎體螺釘時(shí)常有下頜骨的阻擋，我們認(rèn)為術(shù)中必須用配有萬向轉(zhuǎn)角的螺絲刀，方能保證順利準(zhǔn)確地?cái)Q入螺釘；螺釘植入時(shí)盡量與Cage水平面呈45°角。

綜上所述，頸前路零切跡椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)治療頸椎病具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、力學(xué)穩(wěn)定性好、術(shù)后吞咽不適發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，是ACDF可優(yōu)先選擇的植入物。

[1]Korinth MC.Treatment of cervical degenerative disc disease:current status and trends[J].Zentralbl Neurochir,2008,69(3):113-124.

[2]Joaquim AF,Murar J,Savage JW,et al.Dysphagia after anteriorcervicalspine surgery:a systematic review of potential preventative measures[J].Spine J,2014,14(9):2246-2260.

[3]Park JB,Cho YS,Riew KD.Development of adjacent level ossification in patients with an anterior cervical plate[J].J Bone Joint Surg Am,2005,87(3):558-563.

[4]Barbagallo GM,Romano D,Certo F,et al.Zero-P:a new zero-profile cage-plate device forsingle and multilevel ACDF:a single institution series with four years maximum follow-up and review of the literature on zero-profile devices[J].Eur Spine J,2013,22(Suppl 6):S868-S878.

[5]Myles PS,Troedel S,Boquest M,et al.The pain visual analog scale:is it linear or nonlinear?[J].Anesth Analg,1999,89(6):1517-1520.

[6]Fukui M,Chiba K,Kawakami M,et al.Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire:part 2:verification of its reliability:the Subcommittee on Low Back Pain and Cervical Myelopathy Evaluation of the Clinical Outcome Committee of the Japanese Orthopaedic Association[J].J Orthop Sci,2007,12(6):526-532.

[7]Carrier CS,Bono CM,Lebl DR.Evidence-based analysis of adjacent segment degeneration and disease after ACDF:a systematic review[J].Spine J,2013,13(10):1370-1378.

[8]Lee MJ,Bazaz R,Furey CG,et al.Influence of anterior cervical plate design on dysphagia:a 2-year prospective longitudinal follow-up study[J].J Spinal Disord Tech,2005,18(5):406-409.

[9]Bazaz R,Lee MJ,Yoo JU.Incidence of dysphagia after anterior cervical spine surgery:a prospective study[J].Spine,2002,27(2):2453-2458.

[10]Coe JD,Vaccaro AR.Complications of anterior cervical plating[M]//Clark CR.The cervical spine:the Cervical Spine Research Society Editorial Committee.4th ed.Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins,2004:1147-1169.

[11]Yang H,Chen D,Wang X,et al.Zero-profile integrated plate and spacer device reduces rate of adjacent-level ossification development and dysphagia compared to ACDF with plating and cage system[J].Arch Orthop Trauma Surg,2015,135(6):781-787.

[12]Scholz M,Schnake KJ,Pingel A,et al.A new zero-profile implant for stand-alone anterior cervical interbody fusion[J].Clin Orthop Relat Res,2011,469(3):666-673.

[13]Park JY,Zhang HY,Oh MC.New technical tip for anterior cervical plating:make hole first and choose the proper plate size later[J].J Korean Neurosurg Soc,2011,49(4):212-216.

[14]Ji GY,Oh CH,Shin DA,et al.Stand-alone cervical cages versus anterior cervical plates in two-Level cervical anterior interbody fusion patients:analysis ofadjacentsegment degeneration [J].J SpinalDisord Tech,2015,28(7):E433-E438.

[15]Yang H,Chen D,Wang X,et al.Zero-profile integrated plate and spacer device reduces rate of adjacent-level ossification development and dysphagia compared to ACDF with plating and cage system[J].Arch Orthop Trauma Surg,2015,135(6):781-787.