中醫(yī)藥防治穩(wěn)定型冠心病的特色

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明確診斷的冠心病指有明確的心肌梗死病史、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植(CABG)術(shù)后及冠狀動(dòng)脈造影或無創(chuàng)檢查證實(shí)有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或有確切心肌缺血證據(jù)的病人[1]。穩(wěn)定型心絞痛是指近60 d內(nèi)心絞痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間、誘因或緩解方式無變化，無近期心肌損傷的證據(jù)。2016年中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心臟康復(fù)專業(yè)委員會(huì)公布的《穩(wěn)定型冠心病心臟康復(fù)藥物處方管理專家共識(shí)》指出國(guó)內(nèi)外指南一致建議將冠心病治療藥物分為改善預(yù)后和改善心絞痛兩類。改善預(yù)后的藥物包括抗血小板類藥物、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑；改善心絞痛的藥物包括β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、硝酸酯類、伊伐布雷定和心肌代謝類藥物[2-4]。2014年《穩(wěn)定型缺血性心臟病診斷和管理指南更新》指出穩(wěn)定型冠心病的治療策略包括藥物治療和血運(yùn)重建，復(fù)雜病變的慢性穩(wěn)定型冠心病病人，選擇血運(yùn)重建治療方案和策略時(shí)應(yīng)由心臟團(tuán)隊(duì)共同決定[5]。通過指南得出，中國(guó)目前治療穩(wěn)定型冠心病的藥物與世界治療穩(wěn)定型冠心病的方法一致，但在病人心身癥狀控制和整體調(diào)節(jié)方面，中醫(yī)藥有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的雙心醫(yī)學(xué)(又稱為心理心臟病學(xué)或行為心臟病學(xué))相符合。雙心醫(yī)學(xué)是將“精神心理因素”作為“心臟病整體防治體系”的組成部分，立足心血管疾病的學(xué)科體系，對(duì)心血管疾病受到精神心理因素干擾或表現(xiàn)為類似心臟癥狀的單純精神心理問題進(jìn)行必要、恰當(dāng)?shù)淖R(shí)別和干預(yù)[6-7]。除治療病人生理疾患以外，同時(shí)還要治療病人心理疾病或心理障礙，幫助病人緩解心理的負(fù)面情緒[8]?！半p心醫(yī)學(xué)”與中醫(yī)學(xué)“心主神明、形神合一”理論特別注重調(diào)節(jié)精神情志相似。對(duì)穩(wěn)定型冠心病，中醫(yī)藥防治特色明顯，既有理論依據(jù)，又有臨床應(yīng)用，通過充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，對(duì)穩(wěn)定型冠心病病人進(jìn)行整體干預(yù)，防治結(jié)合，提高病人生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

1 中醫(yī)藥理論特色

1.1 治未病 治未病是采取預(yù)防或治療手段，防止疾病發(fā)生、發(fā)展的方法，它包括未病先防、既病防變、瘥后康復(fù)等多個(gè)方面內(nèi)容，為中醫(yī)治則學(xué)說的基本法則?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所說：“上工治未病，不治已病，此之謂也”。體質(zhì)學(xué)是中醫(yī)學(xué)理論一個(gè)重要方面，加強(qiáng)中醫(yī)對(duì)體質(zhì)特征的認(rèn)識(shí)判定，是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的“治未病”理論的臨床實(shí)踐[9]。運(yùn)用中醫(yī)藥綜合干預(yù)體質(zhì)不同方面的方法，預(yù)防心血管疾病的成功率顯著升高，“治未病”的理論思想是預(yù)防醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)[10]。

既病防變是指疾病發(fā)生后，應(yīng)早期診斷、早期治療，防止疾病的發(fā)展與傳變。“瘀毒內(nèi)蘊(yùn)”是冠心病病人的一種臨床常態(tài)[11]。有研究表明，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用活血解毒中藥可進(jìn)一步降低冠心病病人升高的炎癥因子水平，加用單純活血藥效果不明顯，體現(xiàn)冠心病發(fā)生發(fā)展“瘀”“毒”的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性[12]。一項(xiàng)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院引領(lǐng)進(jìn)行的4 870例冠心病病人治療追蹤發(fā)現(xiàn)，中藥降脂藥在冠心病3級(jí)預(yù)防具有良好作用，將冠心病危險(xiǎn)降低45.1%，冠心病死亡危象降低31%[13]。

瘥后康復(fù)對(duì)穩(wěn)定型冠心病尤為重要。冠心病的緩解期以本虛為本，本虛為陰陽氣血的虧虛，標(biāo)實(shí)為瘀血、寒凝、痰濁、氣滯相互影響。腎為先天之本，古人言：“年過半百，腎氣漸衰”；脾為后天之本，張仲景言：“四季脾旺不受邪”[14]。因此緩解期應(yīng)補(bǔ)脾益腎，同時(shí)應(yīng)注意病邪從化。

通過對(duì)中醫(yī)“治未病”思想的實(shí)踐，有助于提高穩(wěn)定型冠心病病人的生活質(zhì)量，延緩疾病的進(jìn)展，改善預(yù)后，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在穩(wěn)定型冠心病管理中的優(yōu)勢(shì)。

1.2 整體觀念 《內(nèi)經(jīng)》上說：“圣人之為道，上合于天，下合于地，中合于人事，必有明法。”中醫(yī)學(xué)重視人體本身的統(tǒng)一性、完整性及其與自然界的相互關(guān)系，認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體，構(gòu)成人體的各個(gè)組成部分結(jié)構(gòu)上不可分割，功能上相互協(xié)調(diào)、互為補(bǔ)充，在病理上則相互影響。要求醫(yī)者在診療過程中，有整體觀念，不僅要對(duì)病人自身的整體性進(jìn)行把握，且將病人的病證納入天人一體的大環(huán)境、大系統(tǒng)中，努力達(dá)到天人合一的理想狀態(tài)[9]。整體觀念是中醫(yī)的特色。在基礎(chǔ)研究方面，現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)研究的藥物作用靶點(diǎn)較單一，而大量中藥研究顯示，無論是單味中藥組份，還是中藥復(fù)方制劑，在防治心血管疾病方面常顯示多靶點(diǎn)效應(yīng)，中藥在某一單一作用方面可能不及西藥，但多靶點(diǎn)綜合效應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)藥的整體特色優(yōu)勢(shì)[15]。充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀特色，對(duì)穩(wěn)定型冠心病的防治發(fā)揮積極作用，提高臨床療效。

1.3 辨證論治 辨證論治是運(yùn)用中醫(yī)理論觀察分析診斷疾病，治療處理疾病的原則和方法。包括辨證和論治兩個(gè)緊密相連的階段。辨證是分析、辨認(rèn)疾病的證候，以病因、病機(jī)、臟腑經(jīng)絡(luò)等基本理論為依據(jù)，通過對(duì)四診(望、聞、問、切)收集的癥狀、體征及其他臨床資料進(jìn)行分析、綜合，從而辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位及邪正盛衰之間關(guān)系，概括、判斷屬于何種證候；論治根據(jù)辨證的結(jié)論，確立相應(yīng)的治療方法，據(jù)此選方組藥。辨證和論治是診治疾病過程中相互聯(lián)系、不可分割的兩個(gè)方面，是理法方藥在臨床上的具體運(yùn)用。辨證論治作為中醫(yī)診療疾病的一大特色，無論在理論上還是臨床上，具有重要的意義。三因制宜是中醫(yī)治療學(xué)的重要原則，是中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治精神在治療學(xué)上的具體體現(xiàn)。因人制宜，是根據(jù)個(gè)體不同的體質(zhì)特性，制定適宜的預(yù)防保健和治療措施原則。因時(shí)制宜，即根據(jù)不同的時(shí)間，靈活地制定適宜的預(yù)防保健和治療用藥措施的原則。因地制宜，即根據(jù)不同地域的人群體質(zhì)特征，制定相應(yīng)的預(yù)防保健和治療措施的原則。三因制宜核心是區(qū)別其體質(zhì)而治，即將人置于特定的時(shí)空坐標(biāo)之中，分析制約影響體質(zhì)的各種因素，重視體質(zhì)特異性前提下，亦不放棄群類體質(zhì)的趨同性。在強(qiáng)調(diào)辨證論治同時(shí)，不忘群防群治[16]。充分發(fā)揮辨證論治的個(gè)體化優(yōu)勢(shì)，結(jié)合三因制宜理論，更好指導(dǎo)穩(wěn)定型冠心病的臨床防治。

2 中醫(yī)藥防治特色

2.1 簡(jiǎn)便易行代茶飲 代茶飲，又名以藥代茶，即選用一二味或數(shù)味中草藥(常研制成粗末后用)煎湯或以沸水沖泡數(shù)分鐘后，代茶徐徐飲之，所選藥物一般口感較好，方便實(shí)用，為穩(wěn)定型冠心病病人減輕長(zhǎng)期服藥的痛苦，改善生活質(zhì)量。臨床上常用生山楂、玫瑰花、菊花、枸杞子泡服，根據(jù)病人體質(zhì)適當(dāng)加用藥物，如氣虛加用生黃芪，血瘀加用紅花，濕熱加用淡竹葉，伴有血壓升高加用羅布麻，充分發(fā)揮中醫(yī)辨證特色用藥。

2.2 藥食同源服藥膳 “藥膳”定義無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有些藥膳定義為一種藥用食品，在發(fā)揮保健作用同時(shí)，其內(nèi)在營(yíng)養(yǎng)成分對(duì)疾病的預(yù)防和治療具有良好效果[17]；體質(zhì)是個(gè)體在其生長(zhǎng)發(fā)育過程中形成的形體、結(jié)構(gòu)與機(jī)能方面的特殊性，在一定程度上反映機(jī)能方面的特征和機(jī)體陰陽氣血盛衰的稟賦特點(diǎn)及對(duì)致病因子的易感性和產(chǎn)生疾病證候的傾向性[18]。體質(zhì)是綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)，具有一定范圍內(nèi)的動(dòng)態(tài)可變性、可調(diào)性，通過調(diào)養(yǎng)，可使體質(zhì)向好的方面轉(zhuǎn)化[19]。陳李翠[20]在臨床實(shí)踐觀察到：體質(zhì)除受藥物、鍛煉等各種因素影響改變外，還受食物影響，且這種影響是不停止的。食物可改變體質(zhì)，體質(zhì)素虛的人服必要的補(bǔ)益之品后，可增強(qiáng)體質(zhì)。只要注意飲食調(diào)節(jié)，加強(qiáng)體育鍛煉，必要時(shí)以藥物調(diào)理，方能糾正體質(zhì)的偏衰偏盛。鄭承鐸等[21]認(rèn)為詢問進(jìn)食不同性味和溫度的飲食或藥物后的反應(yīng)，可作為臨床上判斷由于陰陽盛衰演變形成不同體質(zhì)狀態(tài)的辨證依據(jù)，是辨證論治過程中不可或缺的重要參考。冠心病的發(fā)生發(fā)展及康復(fù)治療與飲食有密切關(guān)系，通過中醫(yī)藥的相關(guān)理論規(guī)范指導(dǎo)進(jìn)行配制、組成、應(yīng)用，以中藥材和食物為原料，在烹飪理論指導(dǎo)下進(jìn)行制作加工，根據(jù)不同食材的獨(dú)特性效用，對(duì)臟腑盛衰、陰陽失衡、氣血不暢等方面進(jìn)行調(diào)整，發(fā)揮中醫(yī)藥膳強(qiáng)身健體、防病治病的藥用效果。良好的飲食習(xí)慣對(duì)冠心病穩(wěn)定期病人十分重要，山藥、白術(shù)、薏苡仁可健脾養(yǎng)心；人參、黃芪、大棗可補(bǔ)益心氣；當(dāng)歸、熟地、桂圓補(bǔ)益心血；三七粉、生山楂活血化瘀。

2.3 經(jīng)絡(luò)氣血用針灸 針灸推拿是中醫(yī)特色治療重要的一部分。針灸推拿通過疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血，增強(qiáng)人體對(duì)疾病的抵抗力和對(duì)體內(nèi)體外環(huán)境的適應(yīng)力，從而防治疾病，調(diào)和陰陽，維持人體氣血和合，臟腑安康，同時(shí)針灸還具有良好的鎮(zhèn)痛作用。針法通過針具刺激人體的一定穴位，運(yùn)用手法激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)機(jī)體功能，治病防病。吳長(zhǎng)巖等[22]研究表明溫針灸能明顯減少冠心病心絞痛發(fā)作頻率，改善病人靜息心電圖ST段、T波，改善心肌缺血。針灸整體調(diào)節(jié)作用是通過經(jīng)絡(luò)氣血實(shí)現(xiàn)的，達(dá)到調(diào)整臟腑陰陽目的。從傳統(tǒng)中醫(yī)角度來看，中醫(yī)針灸治療冠心病能起到“固本培元”效果，多以活血化瘀、扶陽益氣為主要特征，具有治療效果顯著、手段方便快捷等特征，受到廣大病人的一致好評(píng)[23-25]。推拿療效取決于施術(shù)者的手法技巧及作用部位的腧穴、經(jīng)絡(luò)的特異性。針灸推拿可避免藥物的副作用，調(diào)整機(jī)體經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行輸布，防病治病。

2.4 心神合一做導(dǎo)引 導(dǎo)引，亦作“道引”。導(dǎo)氣令和，引體令柔的意思，指呼吸俯仰，屈伸手足，使血?dú)饬魍?，促進(jìn)健康。常與服氣、存思、咽津、自我按摩等相配合進(jìn)行，為中醫(yī)特色功法。晉葛洪《抱樸子·對(duì)俗》：“知上藥之延年，故服其藥以求仙；知龜鶴之遐壽，故效其導(dǎo)引以增年。”中醫(yī)導(dǎo)引中的太極拳、五禽戲、八段錦、十二段錦、十六段錦等皆是導(dǎo)引中代表。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，八段錦柔筋健骨、養(yǎng)氣壯力，具有行氣活血、協(xié)調(diào)五臟六腑之功效[26]。八段錦主要以調(diào)心、調(diào)息相結(jié)合，疏通經(jīng)絡(luò)，減輕心臟壓力，同時(shí)還能使人心境平和，對(duì)心理狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)等[27]。潘華山[28]研究認(rèn)為，通過1年的健身氣功八段錦練習(xí)，有效幫助老年人提高每搏輸出量、心指數(shù)、心排血量、血管彈力擴(kuò)張指數(shù)和血管順應(yīng)度。健身氣功八段錦能使心泵力代償性增高，心肌收縮力增大，心排血量明顯增加，緩解心臟壓力；幫助改善血管彈性，提高肺循環(huán)功能[26]。 通過發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)養(yǎng)生功法的特色優(yōu)勢(shì)，通過“形與神俱”，使呼吸與動(dòng)作相互配合達(dá)到真正意義上的統(tǒng)一，充分發(fā)揮機(jī)體的能力，調(diào)攝心境，達(dá)到增強(qiáng)體質(zhì)、提高機(jī)體功能、防病治病功效。

3 展 望

中醫(yī)藥在防治穩(wěn)定型冠心病中特色明顯，優(yōu)勢(shì)突出，但仍缺乏符合中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，為更好發(fā)揮中醫(yī)藥防治穩(wěn)定型冠心病的特色和優(yōu)勢(shì)，有必要總結(jié)既往臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，開展多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，以期獲得相應(yīng)證據(jù)，促進(jìn)臨床推廣應(yīng)用，提高穩(wěn)定型冠心病防治水平，降低主要心血管事件。

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