● 王 芳 唐苾芯 吳昆侖

盆腔炎性疾病后遺癥(SPID)以慢性、反復發(fā)作性的下腹部墜脹疼痛、腰骶部酸痛、月經(jīng)異常、不孕及異位妊娠為臨床表現(xiàn)，常為急性盆腔炎未徹底治療所致，或患者體質(zhì)較差病程遷延所致，部分患者亦可無急性盆腔炎病史，直接慢性起病。據(jù)統(tǒng)計，在我國本病的發(fā)病率高達15%～20%[1]。現(xiàn)代醫(yī)學對盆腔炎性疾病后遺癥尚無有效治療手段，抗生素對急性期病原體的清除療效確切，但對慢性階段臨床癥狀的改善以及損傷修復卻獲益甚微，且對SPID其他并發(fā)癥如不孕、月經(jīng)失調(diào)等而言，治療效果也不盡人意，然而中醫(yī)藥治療優(yōu)勢凸顯。

吳昆侖教授出身于中醫(yī)世家，是上海市基層名老中醫(yī)專家傳承研究工作室導師，從事中醫(yī)婦科臨床及科研工作三十余年，對盆腔炎性疾病后遺癥有深刻的認識及豐富的治療經(jīng)驗，通過辨證論治及對經(jīng)方的加減化裁，臨床收到良好的治療效果。筆者有幸跟隨吳師學習，受益匪淺，現(xiàn)梳理其治療盆腔炎性疾病后遺癥的經(jīng)驗，以饗讀者。

1 病因病機

1.1濕熱瘀阻為標吳師認為，女子有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的生理特點，經(jīng)行產(chǎn)后或行人工流產(chǎn)、宮腔操作術(shù)后，胞門未閉，氣血虧虛，加之房事不潔或起居失調(diào)，則寒熱濕毒之邪乘虛而入，盤踞于下焦，與血搏結(jié)，邪正相爭，損傷沖任及帶脈，影響氣血運行，導致局部充血、水腫，甚則粘連周圍組織，引起腹痛、腰酸以及帶下色黃量多諸癥，常常反復發(fā)作，病情纏綿難愈。外邪經(jīng)由胞宮及兩歧侵入盆腔，破壞盆腔內(nèi)組織器官正常氣血運行，使氣血瘀阻，血絡不通，不通則痛，故出現(xiàn)慢性下腹疼痛；帶脈受損，不能約束諸經(jīng)，則見腰骶部酸楚、下墜感；寒、熱、濕邪久居盆腔，下注陰竅，郁久而化熱，故見帶下量多色黃；濕熱瘀阻沖任胞宮，經(jīng)期胞血或瘀阻不下，或非時而下，故見月經(jīng)后期或經(jīng)行淋漓等癥；濕熱之邪相互膠結(jié)，瘀阻于絡道，阻礙精卵結(jié)合，故而不孕。因此，吳師提出濕熱下注、瘀血內(nèi)阻是盆腔炎性疾病后遺癥的基本病機之一。

1.2腎虛為本《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，吳師對此深有體會。他注意到臨床中盆腔炎性疾病后遺癥多為虛實夾雜之癥。多數(shù)患者在體勞或房勞過后、產(chǎn)后、流產(chǎn)后或者盆腔手術(shù)后，每于氣血耗傷、正氣未復之時出現(xiàn)病情反復發(fā)作。隨著病程的遷延，外邪久滯不去，耗氣傷陰，阻礙正常氣血運行，正氣愈加虧虛，從而出現(xiàn)難以根治的情況。故吳師尤其重視腎主生殖之功能。胞脈系于腎，腎氣虛則沖任失和，胞宮無力抵抗外邪而發(fā)病。此外，女性以血為用，經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳皆可耗傷其營血，血為陰，為腎精所化，腎陰不足，化血乏源，血氣不充，不利于祛邪外出，則病情遷延難愈。臨床中盆腔炎性疾病后遺癥患者多由急性炎癥遷延而來，常伴有低熱、腰膝酸軟、五心煩熱等腎陰虧虛之證，乃因濕熱之邪損傷腎陰所致。再加上盆腔內(nèi)的炎性物質(zhì)影響了卵巢功能，不能進行月經(jīng)周期里正常的陰陽轉(zhuǎn)化，腎陰更為不足。因而，吳師認為“腎之氣陰不足”是盆腔炎性疾病后遺癥的根本病機。

2 治療經(jīng)驗

2.1擅用時方，標本兼治根據(jù)本病“濕熱瘀阻為標，腎虛為本”的病機，吳師立“清熱利濕活血，益腎固本培元”為治療盆腔炎性疾病后遺癥的根本大法，以經(jīng)典方知柏地黃湯加味組成“益腎清熱方”(知母12g，黃柏12g，生地黃15g，生山藥15g，制山茱萸9g，澤瀉15g，白茯苓15g，牡丹皮12g，川牛膝9g，敗醬草20g，紅藤20g，制香附12g，生薏苡仁30g)治療本病，標本兼治，臨床每獲良效。

知柏地黃湯出自清代《醫(yī)宗金鑒》，是由補陰經(jīng)典代表方劑六味地黃丸加知母、黃柏而成，加強了滋腎陰、清相火的作用。臨床中本方常用來治療陰虛火旺證的甲狀腺功能亢進、男性不育、腎病綜合征、尿路感染、前列腺炎、老年性陰道炎、復發(fā)性口腔潰瘍、女童性早熟、更年期綜合征等疾病。吳師將本方進行加減化裁，以補腎滋陰、清熱化濕之法來治療盆腔炎性疾病后遺癥，使其臨床運用得到進一步擴展，并取得了顯著的療效。益腎清熱方中地黃、山藥、山茱萸肝脾腎三臟同補，重在益腎滋陰，培補元氣；知母、黃柏滋腎陰，清下焦之熱，消除帶下色黃、低熱等癥；紅藤、敗醬草、牡丹皮清熱消壅、化瘀行滯，以減輕少腹疼痛感；生薏苡仁、茯苓、澤瀉等藥利水滲濕，清瘀排膿，以促使炎性滲出盡快吸收，消除水腫粘連；川牛膝活血通經(jīng)，引藥下達病所，能促進盆腔的血液循環(huán)，促使血絡通暢，沖任胞宮功能恢復，幫助受孕；此外，吳師注意到盆腔炎性疾病后遺癥患者因病程長、病情易反復，常伴有不同程度的抑郁、焦慮、煩躁等表現(xiàn)，氣機常有不暢，容易加重病情。因此加用長于利三焦、解六郁的“婦科要藥”香附理氣解郁，幫助患者身心同治，加強療效。諸藥共用，共奏補腎固本培元、清利下焦瘀熱之功，可起到調(diào)節(jié)機體陰陽平衡、促進炎癥的吸收和消退、改善盆腔內(nèi)環(huán)境的作用，從源頭上恢復女性生殖軸的功能，最終達到標本兼治的目的。

在組方上，吳師還結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學理論及中藥藥理作用，使藥物配伍更加精當，組方更具有針對性、科學性。現(xiàn)代藥理學證實：知柏地黃丸能增強腎上腺皮質(zhì)激素所致腎陰虛幼齡大鼠的免疫功能[2]；紅藤藤莖煎液對金黃色葡萄球菌、乙型鏈球菌等有較強的抑菌作用[3]；敗醬草能增強網(wǎng)狀細胞和白細胞的吞噬能力，促進抗體形成及提高血清溶菌酶的水平，從而達到抗菌消炎的目的[4]；牛膝根提取液有較強的抗炎消腫作用[5]；香附醇提取物具有抗抑郁作用[6]。

2.2藥味加減，靈活變通在臨證用藥中，吳師遵經(jīng)典而不泥于經(jīng)典，常常根據(jù)患者病情不同，將原方藥味作靈活加減。若見舌苔厚膩、自覺身熱、口膩者，改熟地黃為生地黃，且減少用藥量，既增加清熱之效，又防其滋膩助邪；帶下較多時加大澤瀉、茯苓及知母、黃柏用量，以助清泄燥濕之力；若見乏力明顯，時有汗出，則加用生黃芪，不用炙黃芪，防滋膩濕邪流戀，既可提高患者免疫力，又可托邪外出，提高療效；若有納差、神疲、大便不暢等脾虛癥狀者，常加生白術(shù)、太子參等益氣健脾，消導助推，而不用炒白術(shù)、黨參等健脾之品，以防過于滋膩；若見帶下色黃者加椿皮清熱利濕；腰酸者加川續(xù)斷、杜仲補肝腎、強筋骨。柴胡一藥，劑量不同，療效迥異，吳師更是運用自如：6～9g起升提之效，多用于氣虛乏力者；9～15g為疏肝之用，常用在病證日久，兼有肝郁者；15～30g則用作清熱，多用于熱象顯著者。

2.3內(nèi)外同治，相得益彰吳師認為，盆腔炎性疾病系外邪經(jīng)由胞宮及兩歧上行而致，病位在下焦，單純口服藥物有時難以奏效，如在內(nèi)治法的基礎上配合外治法，將起到事半功倍的效果。臨床常用的外治法包括中藥灌腸、中藥外敷、離子導入、針灸、穴位注射等，而其中吳師最為常用的是中藥保留灌腸法。由于盆腔血管豐富且相鄰組織器官存在相互交通的靜脈叢，將藥物保留在與盆腔相近的直腸內(nèi)，局部藥物濃度高，藥物有效成分經(jīng)腸道壁吸收快，藥效能直達病灶。溫熱的中藥還能加速血流，改善血液循環(huán)，加快炎癥的清除和水腫的吸收，且避免過多苦寒之藥口服損傷脾胃，安全性更好。因此，在條件許可的情況下，吳師要求患者中藥口服同時配合自擬協(xié)定中藥方保留灌腸治療，雙管齊下，加快治療進程。

3 驗案舉隅

沈某，女，54歲，2015年9月14日初診?；颊?年來反復下腹部隱痛，勞累后小腹下墜、酸脹感，久行久立后加重，休息后減輕。婦檢未見明顯異常，帶下色黃，量稍多，無異味，育1男，1-0-1-1，經(jīng)斷3年。自覺神疲，納寐尚可，大便正常。舌淡紅，苔薄黃，脈沉細。辨證屬濕熱瘀阻，腎氣虧虛。治擬清熱化瘀，益腎固沖。處方：知母12g，炒黃柏12g，生地黃15g，生山藥15g，制山茱萸9g，澤瀉15g，白茯苓15g，牡丹皮12g，川牛膝9g，柴胡12g，敗醬草20g，大血藤20g，制香附12g，生薏苡仁30g，生黃芪15g，甘草12g。共7劑，水煎服，日1劑，分2次服用。

2015年9月21日二診：小腹下墜感減輕，帶下減少，仍覺神疲。宗前法，加強補氣，驅(qū)邪外出，改生黃芪為30g，加太子參18g。

如此調(diào)理至2016年2月，小腹隱痛墜脹除，帶下正常。吳師囑注意生活調(diào)攝，避免復發(fā)。

按盆腔炎性疾病后遺癥可因身體素質(zhì)虛弱而不經(jīng)急性盆腔炎直接發(fā)生，長期反復的下腹部隱痛為其典型癥狀，勞累后易誘發(fā)?！毒霸廊珪せ鹱C》云：“虛中有實者，治以補為主，而不得不兼乎清。”本案患者年逾七七，為腎氣衰敗之年，體質(zhì)虧虛，遇外邪入侵胞宮，寄于下焦而發(fā)病，故診為濕熱血瘀為標，腎虛為本。一診時患者已反復下腹隱痛墜脹3年之久，同時伴有帶下色黃量多等癥，吳師抓住病機，以益腎清熱之法標本兼治。即以知母、黃柏、澤瀉、丹皮、紅藤、敗醬草清熱利濕，化瘀除壅，減輕炎癥反應，松解盆腔局部的粘連；又以柴胡、制香附疏肝解郁，清理久郁之內(nèi)熱，理氣止痛；川牛膝引藥下行，使藥達病所；生地、山藥、山萸肉固腎培元；黃芪補氣、增加機體免疫力，避免勞而復發(fā)；生薏苡仁加強健脾利濕之效；甘草調(diào)和諸藥。全方補中有清，清亦兼補，標本同治，共奏益腎固沖、清熱化瘀之效。二診時小腹墜脹感減輕，黃帶減少，說明辨證準確，效不更方，繼以原方加健脾益氣之太子參并加大生黃芪藥量，以補不足之氣，增加身體免疫力，防止病癥反復。如此調(diào)理5個月，諸癥悉除。

4 結(jié)語

盆腔炎性疾病后遺癥是一種慢性婦科疾病，多為本虛標實之證，治療時應注意把握祛邪與扶正的關(guān)系。吳師在清熱利濕的同時注重補腎，治病求本，做到扶正而不留邪，祛邪而不傷正，攻補兼施，且用藥精、簡、效、廉，多管齊下，更好地發(fā)揮了中醫(yī)藥在盆腔炎性疾病后遺癥治療中的強大優(yōu)勢。