● 陳文凡 黃源鵬

前列腺增生癥，又稱為良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)，是指前列腺間質與上皮增生導致前列腺壓迫尿道，引起尿液排出受阻為特點的疾病。起病初期表現(xiàn)為尿頻、夜尿增多、排尿困難等；進一步發(fā)展可有排尿中斷、排尿時間顯著延長；后期甚至出現(xiàn)尿閉不通，若不及時治療，則可引發(fā)腎積水和腎功能損害。最新流行病學調查顯示，61～70歲男性BPH的發(fā)病率為70%，81～90歲的老年男性發(fā)病率大約為90%，嚴重影響中老年男性身心健康和生存質量[1]。

由于BPH患者多為中老年人，常常合并心、腦、肺、腎等臟器的功能損害，作為天然藥物代表的中藥，由于其作用全面而溫和，不良反應小，價格合理，適合長期服用，中醫(yī)藥對BPH的防治具有獨到的優(yōu)勢。筆者課題組長期從事前列腺增生的研究，以康泉方為代表的系列中藥自擬方在臨床上積累了一定的經(jīng)驗和研究成果。本文結合現(xiàn)代研究分析康泉方的組方用藥特點，探討前列腺增生的中醫(yī)治療思路。

1 中醫(yī)對BPH的病因病機認識

1.1腎虛為BPH發(fā)病的根本原因腎主水液，體內水液的分布與排泄，主要靠腎的氣化作用。本病好發(fā)于老年男性，源于老年人大多腎虛的本質?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分小澳晁氖?，而陰氣自半也，……年六十，氣大衰，九竅不利”，詳細說明了男子生命過程中腎氣的變化，并明確指出男子40歲以后，腎氣逐漸衰減。膀胱貯存尿液及排尿的功能，均依賴于腎之氣化作用。腎陽不足，命門火衰，從而影響三焦正常的氣化功能，開闔不利，則可發(fā)生癃閉。

1.2痰瘀為BPH的重要病理變化前列腺增生多為久病，所謂“久病必有瘀”“怪病必有痰”。年老之人，腎陽不足，脾失健運，導致體內津液輸布失常，聚而為痰，影響氣血運行而瘀滯于血脈中。有研究表明[2]：BPH患者代償性微血管增多可能是前列腺增生的原因之一?！夺t(yī)林改錯》云：“結塊者必有形之血也?！奔辞傲邢僭錾藶轲鲅枞虻溃叼龌ソY于下焦，水道不通，為癃為閉。

1.3熱毒內蘊為BPH的主要兼證《諸病源候論》云：“小便不通，由膀胱與腎俱有熱故也。”“腎與膀胱俱熱，熱入于胞，熱氣太盛，故結澀，令小便不通，小腹脹滿。”筆者課題組認為BPH患者出現(xiàn)小便不通多因熱毒內蘊于下焦所致。其主要機理是熱濁敗精阻于尿道，郁久化熱，則熱毒內生，阻塞尿路，蘊結膀胱，導致小便不通而癃閉。因此熱毒內蘊也是BPH患者常見的兼證。

1.4久病入絡是BPH纏綿難愈的重要病機清代葉天士在《臨證醫(yī)案指南》提出“久病入絡”“久痛入絡”，并強調“初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡”，認為久病入絡分虛實，總以絡脈阻滯為特點。而前列腺增生起病隱匿，病程長，癥狀明顯時往往已經(jīng)增生很久了，并有不斷進展的趨勢。其病勢發(fā)展緩慢，纏綿難愈，證候上寒熱錯雜、虛實并存，癥狀上常伴有疼痛不適及血尿。由于BPH符合久病入絡的病機特點，我們認為本病與久病入絡有著密切的關系。

2 康泉方的組方特色與用藥思路

中醫(yī)治療BPH，必然結合本病的病因病機和患者的具體臨床表現(xiàn)進行辨證施治?？等綖楣P者課題組臨床治療前列腺增生20多年總結的經(jīng)驗方，由巴戟天、大黃、地龍、地鱉蟲、絡石藤、桂枝等六味藥組成，取得了一定的臨床療效。由于BPH患者多是老年人，其臟腑虛衰以腎精不足為主。腎的氣化作用是調節(jié)水液代謝的重要環(huán)節(jié)，腎精虧虛則必然累及肺脾之氣，從而影響三焦正常的氣化功能。因此，補腎益精是治療BPH的關鍵。巴戟天為茜草科多年生藤植物，其味甘、辛，性微溫，入腎、肝經(jīng)?！渡褶r本草經(jīng)》載其：“出山谷，治大風邪氣陽痿不起，強筋骨，安五臟補中，增志益氣，被列為上品”，為“補腎陽之要藥”。本方以巴戟天為君藥，滋補肝腎，填精化氣，這符合治病必求于本的基本法則。臣藥大黃，其味苦且性寒，具有解毒攻積、逐瘀通經(jīng)的功效，與君藥聯(lián)合可達補攻兼施的作用；臣藥同時應用地龍活血通絡、熄風利尿，地鱉蟲逐瘀行血，且二者藥性中和，破而不峻，能行能散，適合年老體虛的BPH患者使用。三味臣藥對于BPH患者“瘀、熱、毒”等兼證有針對性的治療作用。絡石藤祛濕通絡為佐藥，《本草正義》云“此物蔓生而甚堅韌，節(jié)節(jié)生根，故善走經(jīng)脈，通達肢節(jié)”，與BPH患者病情纏綿難愈，久病入絡、濕邪瘀阻等特點相契合。最后輔以桂枝，其為溫陽化氣之品，辛溫而熱，能散、能行，善走臟腑而溫煦，能引諸藥之力到達病所為使藥。

根據(jù)前列腺增生多為本虛標實的特點，治宜補虛泄實、標本同治?？等饺胶嫌霉沧嘌a益腎精、化瘀通絡、清熱解毒、通利水道的功效，標本兼治，補腎不留邪，驅邪不傷正。故臨床上，應用康泉方治療前列腺增生能起到較好的功效，但臨證上還需根據(jù)患者的具體臨床表現(xiàn)辨證施治，隨癥加減。

3 康泉方的現(xiàn)代研究基礎

近年來，康泉方從單味藥物角度上看，也得到諸多研究的證實?，F(xiàn)代藥理研究表明[3]，巴戟天內含有的蒽醌類、糖類、氨基酸等其它有效成分具有治療機體腎陽虛表現(xiàn)等功效。腎陽壯盛，氣化正常，膀胱化氣行水而小便自利，這對BPH的預防和治療都有積極的作用。黃敬文等[4]實驗表明地龍可以明顯抑制成纖維細胞增殖以及降低膠原纖維的含量，對增生性瘢痕組織有抑制作用。李興暖等[5]實驗表明：土鱉蟲纖溶活性蛋白能部分抑制凝血途徑，激活纖溶系統(tǒng)，抑制血栓形成。土鱉蟲與地龍合用能活血化瘀，延緩和改善BPH病情的進展。宋俠[6]研究表明：大黃具有抗腫瘤、抗菌、瀉下、降壓、消炎鎮(zhèn)痛、排毒以及減肥降脂等作用。大黃、地龍、地鱉蟲，三藥均有化瘀消癥的作用，針對本病氣滯、痰濁、濕熱、血瘀等病理因素而言，三藥合用具有寒溫并用，破而不峻，能行能和的功效。絡石藤祛濕通絡，其味苦，性微寒，歸肝、腎經(jīng)。現(xiàn)代藥理研究表明[7]，絡石藤有抗腫瘤、抗氧化、抑菌、抗病毒、抗炎鎮(zhèn)痛和免疫調節(jié)等作用。許源等[8]研究表明：桂枝有一定的利尿作用，且桂枝中的桂皮醛具有誘導腫瘤細胞產生凋亡和抗血小板聚集抑制體內血栓形成的作用。桂枝可使膀胱得以氣化，水道得以通暢。

筆者課題組前期的臨床研究中[9]，將106例BPH患者隨機分為治療組(53例)和對照組(53例)，治療組口服康泉方，對照組給予舍尼通口服治療。治療24周后，觀察國際前列腺癥狀評分(I-PSS)、生活質量指數(shù)(QOL)、最大尿流率(Qmax)、平均尿流速(Qave)、殘余尿量(RUV)、總前列腺體積(TPV)等。結果：與對照組相比，治療組治療后I-PSS、RUV和TPV評分降低更明顯；Qmax、Qave水平增高更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？等骄哂醒a腎益精的功效能夠提高生活質量指數(shù)；清熱化瘀的功效可縮小總前列腺體積；通絡利尿可改善最大尿流率、平均尿流速、殘余尿量的水平，藥精力專，分工明確。諸藥合用達到增加國際前列腺癥狀評分的效果。

前列腺細胞增殖的增加和凋亡的減少共同參與了前列腺增生的發(fā)生發(fā)展。筆者課題組前期從基因凋亡層面做的實驗研究發(fā)現(xiàn)[10]：康泉方能通過調節(jié)前列腺組織bax mRNA、bcl-2 mRNA表達，促進前列腺細胞凋亡，對大鼠良性前列腺增生產生治療作用。采用RT-PCR法檢測各組實驗大鼠前列腺腹葉組織bax mRNA、bcl-2 mRNA的表達。結果與模型組比較，康泉各劑量組bax mRNA及bax/bcl-2顯著升高(P<0.01)，bcl-2 mRNA顯著下降(P<0.01)。生長因子是調節(jié)細胞生長、分化的多肽類物質，對促進前列腺的生長具有重要的作用。在前期實驗中[11]，康泉方能夠降低實驗性良性前列腺增生大鼠前列腺組織堿性成纖維細胞生長因子(basic fibro-blast growth factor，bFGF)的表達。通過免疫組化和RT-PCR的方法檢測各組實驗大鼠前列腺腹葉組織bFGF的表達情況，結果與模型組比較，康泉高、中劑量組bFGF和bFGFmRNA表達明顯降低(P<0.05或P<0.01)?？等讲粌H能夠調節(jié)實驗性BPH大鼠前列腺組織bax及bcl-2 mRNA表達平衡，促進前列腺細胞凋亡；又能夠降低實驗性BPH大鼠前列腺組織bFGF的表達，抑制前列腺細胞增殖。這說明康泉方的治療作用是通過多組分、多靶點協(xié)同發(fā)揮整體藥效，作用于人體的五臟六腑，從整體上調節(jié)人體內環(huán)境的平衡，最終起到標本兼治的目的。

4 典型病例

患者李某，男，81歲，2017年12月8日初診。主訴：患有前列腺增生12年，伴夜間尿頻，排尿無力5年?？紤]年事已高，不愿手術，求治中醫(yī)?，F(xiàn)癥見：排尿困難，神疲乏力，腰膝酸軟，口干，便結，舌淡暗，苔薄黃，舌下靜脈曲張，脈沉細澀。檢查：最大尿流率11.33mL/s；殘余尿量36.84mL。證屬腎精虧虛，瘀熱內結。治以補腎益精，散瘀清熱，軟堅消癥。處方予康泉方加減，藥用：巴戟天15g，地龍15g，土鱉蟲10g，桂枝5g，大黃5g，絡石藤20g。15劑，水煎服。2017年12月25日二診：患者自覺排尿無力、夜間尿頻、口干便結等癥有所好轉，但仍腰酸乏力，考慮病人已耄耋之年，予原方將巴戟天加量至20g，加黃芪40g。15劑，水煎服。2018年1月5日三診：病人自述夜起排尿由4～5次減為1～2次，口干便結、排尿無力等癥進一步改善，檢查：最大尿流率15.63mL/s；殘余尿量24.17mL。效不更方，原方繼服15劑，水煎服。

按本案因前列腺增生瘀阻尿道，又因年老體虛導致排尿無力、夜間尿頻。針對其腎精不足、瘀阻尿路的病機，故用具有補腎填精、化瘀消癥作用的康泉方同時配合重用黃芪加強補氣升陽利水之功。在治療本類疾病中，黃源鵬教授注重“補”“通”同用，強調標本兼治，把握扶正與祛邪的平衡。本方藥精力專，切中病機，故使尿道通利，病癥漸除。

5 小結

綜上所述，前列腺增生是以本虛標實為特征的老年常見病。其中，實證治宜清濕熱、散瘀結、利氣機；虛證治宜補腎精、助氣化而通水道。中藥自擬康泉方的組方思路切合前列腺增生的病因病機，其療效在臨床研究與現(xiàn)代藥理研究上得到了有效論證。全方旨在改善機體內環(huán)境從而達到陰平陽秘、氣化正常的理想狀態(tài)。本文謹以此方劑為切入點，拋磚引玉，探討中醫(yī)治療BPH的思路，希冀對中醫(yī)藥治療BPH有所啟發(fā)。