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      中醫(yī)多途徑給藥治療乙型肝炎慢加急性肝衰竭 理論探析和運用體會*

      2018-01-18 09:51:47黨中勤黨志博王宇亮許向前趙長普
      中醫(yī)研究 2018年8期
      關(guān)鍵詞:疫毒熱毒中醫(yī)學

      黨中勤,黨志博,王宇亮,許向前,趙長普

      (1. 河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002; 2.北京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,北京100700)

      慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure,ACLF)是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償,以高黃疸、凝血機制障礙(出血傾向)、肝性腦病、腹水為主要表現(xiàn)的臨床癥候群,在我國以乙型肝炎病毒感染為主要病因。中醫(yī)學認為本病病因乃正氣不足,感受濕熱疫毒之邪;病機為濕、熱、瘀、毒、虛相互膠結(jié),并貫穿疾病始終。在我國,絕大多數(shù)ACLF患者是由乙型肝炎病毒感染引起的,乙型肝炎慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)病情危重,疾病進展迅速,病死率極高,早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期給予積極有效的治療方法可以明顯提高患者的搶救成功率[1]。因此,進一步探索不斷優(yōu)化的綜合治療方案仍為ACLF臨床治療中亟待解決的熱點問題。

      1 西醫(yī)學對于HBV-ACLF的治療及其不足

      目前針對HBV-ACLF的治療仍無特效療法,西醫(yī)學治療手段主要包括抗乙肝病毒、護肝、營養(yǎng)支持、人工肝及肝移植治療。盡管目前新藥的開發(fā)和支持療法不斷進步,內(nèi)科保守治療病死率仍高達60~70%。由于肝源不足、經(jīng)濟條件要求高以及技術(shù)準入等問題,目前肝移植還不能廣泛開展,大量的循證醫(yī)學證據(jù)表明:在肝衰竭的治療中,盡早聯(lián)用中醫(yī)中藥可顯著提高患者的生存率[2]。

      2 HBV-ACLF的中醫(yī)學病因病機

      肝衰竭中醫(yī)學無此類似病名,但因黃疸貫穿于本病的始終,且多伴神識昏蒙之候,所以可將其歸為“急黃”“瘟黃”等范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先對其病因病機進行探討。如《素問·六元正紀大論篇》載:“濕熱相搏……民病黃癉?!薄端貑枴て饺藲庀笳撈吩疲骸澳琰S赤,安臥者,黃疸……目黃者曰黃疸。”又《靈樞·論疾診尺篇》曰:“身痛面色微黃,齒垢黃,爪甲上黃,黃疸也。”《金匱要略·黃疸病》中也分為“黃疸”“谷疸”“酒疸”“女癆疸”和“黑疸”,并提出:“諸病黃家,但利其小便?!睔w納其病因為濕熱致病,病機為肝膽脾胃濕熱,其首創(chuàng)的茵陳蒿湯、茵陳五苓散、梔子大黃湯等治療黃疸的名方一直延用至今。迄后現(xiàn)代醫(yī)家葉天士《臨證指南》指出:“陽黃之作,濕從火化,瘀熱在里,膽熱液泄,與胃之濁氣并存,上不得越,下不得泄, 薰蒸遏郁,侵于肺則身目俱黃,熱流膀胱,溺色為之變赤,黃如橘子色?!笨傊?,古代醫(yī)家認為黃疸主要分為內(nèi)外因,內(nèi)因主要是熱毒、濕熱內(nèi)蘊;外因則是時行熱病。近現(xiàn)代中醫(yī)家對肝衰竭的病因病機也進行了深入探討,關(guān)幼波[3]認為:濕熱蘊毒彌漫三焦,毒火攻心以致內(nèi)閉;陰陽俱虛,濕熱無以運化蒙蔽清竅所致。并在《關(guān)幼波臨床經(jīng)驗選》中提出:“治黃需解毒,毒解黃易除”“治黃必治血,血行黃易卻?!睏钸\高認為本病乃正氣衰竭、毒熱內(nèi)蘊所致,治療上祛邪為主兼以扶正;康良石認為急黃是由于熱毒內(nèi)陷所致,瀉火解毒為主要治則;周仲瑛認為濕熱疫毒是主因,并善用大黃通腑退黃、蕩滌熱毒,減少腸道有毒物的吸收,防止毒邪進一步內(nèi)陷。

      筆者認為:HBV-ACLF病因多為正氣不足,感受濕熱疫毒之邪所致,其主要病機為濕熱疫毒阻滯中焦,熏蒸肝膽;或熱毒熾盛,內(nèi)陷心包;或濕熱疫毒化火,灼傷血絡(luò),迫血妄行所致。疾病晚期可出現(xiàn)肝、脾、腎功能俱傷;肝失疏泄,脾失健運,腎失開闔,導(dǎo)致氣、血、水及濕熱濁邪壅塞腹中而形成鼓脹,進而可致氣機升降失常、上下不通而出現(xiàn)關(guān)格危象。其病機特點為濕、熱、瘀、毒、虛相互膠結(jié),并貫穿疾病始終。本科室基于多年來診治本病的經(jīng)驗和體會,提出“涼血化瘀、利濕解毒、通腑降濁、顧護正氣”的治療原則這一學術(shù)觀點,并倡導(dǎo)中醫(yī)多途徑給藥方法治療[4]。

      3 中醫(yī)多途徑給藥治療HBV-ACLF

      3.1 辨證與辨病相結(jié)合

      辨證施治是中醫(yī)學的基本特點和精髓,中醫(yī)學治病必須遵守辨證施治原則,但臨證時必須處理好病、證、癥的關(guān)系。首先要根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn),結(jié)合四時、方域、民族習俗等要素,明確患者的中醫(yī)學病名;然后根據(jù)其癥、舌、脈表現(xiàn),確定患者的證候類型;進而要辨清其主癥與兼癥(次癥)。治療時要以辨證施治為主,同時要辨證與辨病相結(jié)合;對癥治療時,要針對主癥,兼顧次癥,做到有是“證”,用是“方”;有是“癥”,用是“藥”。根據(jù)HBV-ACLF的臨床表現(xiàn),可歸屬中醫(yī)學“急黃”“瘟黃”“血證”“鼓脹”等疾病范疇。茵虎退黃方是針對本病發(fā)病機制長期研究而總結(jié)的經(jīng)驗效方,由茵陳、虎杖、赤芍、茯苓、豬苓、炒白術(shù)、郁金、車前子、玉米須等藥組成。臨床觀察該方具有清熱利濕、化瘀解毒、利膽退黃作用,對HBV-ACLF具有顯著療效[5]。

      3.2 內(nèi)治與外治相結(jié)合

      鑒于HBV-ACL屬于急危重癥,筆者推崇內(nèi)治與外治相結(jié)合的中醫(yī)多途徑給藥方案。筆者常根據(jù)患者具體病情,在辨證內(nèi)服茵虎退黃方的基礎(chǔ)上,加用中藥烏黃灌腸液(由大黃、烏梅、金錢草、虎杖、黃連、大腹皮等組成)保留灌腸,或加用中成藥(如苦黃注射液、茵梔黃注射液等)靜脈滴注治療。臨床研究[6]表明:大多數(shù)肝衰竭患者的胃腸黏膜多處于瘀血、水腫狀態(tài),單純內(nèi)服藥物,吸收差,采用中醫(yī)多途徑給藥后可提高藥物的生物利用度,從而提高臨床療效。

      3.3 中醫(yī)學特色療法與現(xiàn)代新技術(shù)相結(jié)合

      對于HBV-ACL,多采用中醫(yī)學特色療法與現(xiàn)代醫(yī)學診療新技術(shù)相結(jié)合,如中醫(yī)多途徑給藥聯(lián)合人工肝支持治療、腹水超濾濃縮回輸治療,可及時清除膽紅素及內(nèi)毒素,減輕患者癥狀,明顯提高搶救成功率。

      3.4 綜合治療與辨證施護相結(jié)合

      由于HBV-ACL患者常因勞累、生氣、飲食不當、感冒等不利因素而致病情反復(fù)或加重。因此,在治療過程中,除綜合治療外,還必須重視辨證施護。筆者認為:細節(jié)決定成敗,在治療過程中任何一個環(huán)節(jié)疏漏,就有可能影響整個治療,對于HBV-ACL患者,一定要根據(jù)其具體病情、體質(zhì)特點、生活背景等,制定中醫(yī)辨證施護要點,要求患者務(wù)必做到充分休息、合理飲食、保持良好的情緒。

      3.5 治病與防病相結(jié)合

      對于HBV-ACL患者,應(yīng)提倡“治未病”理念,即未病先防,既病防變。當今醫(yī)學模式是“生物-心理-行為-社會模式”。筆者認為:人類的心理和行為是影響健康的重要因素,對疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸起著舉足輕重的作用,因此臨證時尤其要重視調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)和改變其行為方式,叮囑乙型肝炎患者平時要注意防患于未然,一旦感覺身體不適,一定要早診早治,并時刻牢記“健康五大基石”,即合理膳食、適量運動、心理平衡、戒煙限酒、良好睡眠。這樣可以做到未病先防,既病防變,早日康復(fù)。

      4 小 結(jié)

      乙型肝炎慢加急性肝衰竭由于其發(fā)病率高、患者預(yù)后不良等問題,受到了醫(yī)學界的廣泛關(guān)注,目前國內(nèi)已出臺了治療HBV-ACLF的診治指南,但其仍然以西醫(yī)學治療為主,尚未對中醫(yī)學治療做明確的規(guī)定。在治療HBV-ACLF時,應(yīng)當結(jié)合中西醫(yī)療法,使他們發(fā)揮各自的優(yōu)勢,從而在提高療效的同時,降低副作用。由于HBV-ACLF的病機特點為濕、熱、瘀、毒、虛相互膠結(jié),虛實夾雜,因此,治療時始終要扶正固本,尤以顧護胃氣為主,著重健脾益氣,適時調(diào)補肝腎,而且在扶正的同時不忘涼血化瘀、利濕解毒、通腑降濁,采用中醫(yī)多途徑給藥方案,做到標本兼治,防止并發(fā)癥發(fā)生,從而不斷改善患者的全身狀況,提高搶救成功率。

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