吳強(qiáng) 王利華 陳銀花

急性心肌梗死是冠心病中最嚴(yán)重的類型, 常并發(fā)心律失常、心源性休克或心力衰竭, 急診PCI可挽救大量瀕死心肌,降低急性心肌梗死的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率, 改善患者的心功能, 減少急性心肌梗死后心臟事件的發(fā)生, 提高患者存活率及生活質(zhì)量, 但PCI術(shù)中患者需全身肝素化, 肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥(HIT)是肝素治療期間抗體介導(dǎo)引起的嚴(yán)重并發(fā)癥, 當(dāng)PLT計(jì)數(shù)≤20×109/L即為血小板重度減少［1-3］。本科2017年4月收治的1例急性心肌梗死PCI術(shù)后肝素誘導(dǎo)性重癥血小板減少癥患者, 經(jīng)過積極治療和精心護(hù)理后, 患者康復(fù)出院, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者, 男, 31歲, 因“胸痛4 h”2017年4月15日入本院急診, 查：心電圖示V4～V6、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.1～0.3 mV, V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波高尖, 立即送介入室行介入治療,造影提示左前降支(LAD)近段閉塞病變, 予LAD近段植入1枚3.0 mm×21.0 mm支架, 術(shù)中使用肝素6000 U, 術(shù)中順利,生命體征平穩(wěn), 術(shù)后送冠心病重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)進(jìn)一步治療。術(shù)后患者訴胸痛癥狀緩解, 復(fù)查心電圖V4～V6、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段較前下降, 查體溫(T)36.3℃, 心率(HR)100次/min, 呼吸頻率(R)16次/min, 血壓(BP)122/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),白細(xì)胞6.19×109/L, 中性粒細(xì)胞90.50%, 血紅蛋白149.00 g/L,紅細(xì)胞 4.91×1012/L, 血漿肌鈣蛋白 I(Trop-I)＞32 ng/ml, 高敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)3667 pg/ml, PLT為10×109/L, 活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)＞156 s, 纖維蛋白原(FIB)1.83 g/L, 凝血酶時(shí)間(TT)＞150 s, 患者全身皮膚無瘀斑及出血點(diǎn), 無黑便,穿刺口無滲血及血腫, 患者PLT明顯降低, 醫(yī)生考慮術(shù)中使用肝素情況, 不排除肝素誘導(dǎo)血小板減少所致, 入院19 h復(fù)查PLT為3×109/L, 術(shù)后予調(diào)脂、改善心肌代謝、改善心肌重構(gòu)、激素抗免疫反應(yīng)、護(hù)胃等治療后, 2017年4月21日復(fù)查PLT為123×109/L, Trop-I為4.73 ng/ml, 轉(zhuǎn)入普通病房,后復(fù)查PLT為253×109/L, Trop-I為0.429 ng/ml, 2017年4月28日康復(fù)出院護(hù)理。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 嚴(yán)格臥床休息, 保持環(huán)境安靜, 限制探視,予吸氧, 以增加心肌氧供應(yīng), 減輕缺血和疼痛, 避免用力過度, 保持大便通暢, 避免咳嗽、突然坐起等增加腹壓的行為,以免增加心血管事件, 指導(dǎo)患者進(jìn)易消化的流質(zhì)食物。

2.2 出血觀察

2.2.1 皮膚黏膜出血 患者在術(shù)后第2天皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn), 一般在穿刺點(diǎn)周圍, 護(hù)士應(yīng)做好記錄, 每班觀察皮膚瘀點(diǎn)數(shù)量、大小及顏色有無變化, 如有加重立即報(bào)告醫(yī)生。留置套管針,盡量減少穿刺發(fā)生率, 進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)減少止血帶捆扎時(shí)間,延長(zhǎng)按壓時(shí)間, 禁止揉按壓點(diǎn), 拔針按壓時(shí)間<5 min。5 d后瘀點(diǎn)消失。指導(dǎo)患者適當(dāng)飲水, 保持呼吸道黏膜濕潤, 勿過度用力咳嗽以免引起出血。

2.2.2 消化道出血 住院期間觀察患者有無消化道癥狀、上腹不適、嘔吐等癥狀, 指導(dǎo)患者如有嘔吐, 應(yīng)立即頭偏向一側(cè), 防止嘔血、嘔吐等引起窒息, 床邊備好負(fù)壓吸引器等物品, 觀察大便顏色、有無解黑便情況。遵醫(yī)囑予以奧美拉唑40 mg靜脈滴注抑酸治療, 乳果糖溶液15 ml口服, 3次/d,保持大便通暢, 觀察患者有無上腹不適及嘔吐癥狀, 以及嘔血、黑便等消化道出血的表現(xiàn)。

2.2.3 預(yù)防顱內(nèi)出血 當(dāng)PLT計(jì)數(shù)<20×109/L時(shí), 會(huì)引起自發(fā)性出血, 其中最危險(xiǎn)、最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血［3］。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔大小及對(duì)光反射情況, 觀察患者肢體功能變化, 有無惡心、嘔吐及頭痛情況, 該患者住院期間意識(shí)清醒, 無惡心、嘔吐及頭痛不適, 雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3.0 mm, 對(duì)光反射靈敏, 四肢活動(dòng)無障礙, 無需行進(jìn)一步檢查指征。

2.2.4 PLT的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 本例患者急診PCI術(shù)后立即行血常規(guī)檢查提示PLT為10×109/L, 凝血酶譜：APTT為156 s,凝血酶原時(shí)間(PT)正常, 入院11 h查PLT為5×109/L, APTT為26.9 s, 入院19 h查PLT計(jì)數(shù)最低為3×109/L, 醫(yī)生考慮PCI術(shù)中使用肝素誘導(dǎo)引起, 停用抗PLT藥物, 禁止使用肝素封管, 同時(shí)予甲潑尼龍80 mg靜脈滴注治療, 術(shù)后第2天復(fù)查PT、APTT正常, PLT為7×109/L考慮患者無明顯出血傾向, PLT開始回升, PCI術(shù)后第2天開始服用阿司匹林片100 mg, 1次/d, 替格瑞洛片90 mg, 2次/d, 口服抗PLT治療, 之后復(fù)查PLT持續(xù)回升, 未出現(xiàn)PLT再次下降的情況,術(shù)后第5天復(fù)查PLT為89×109/L, 之后復(fù)查PLT波動(dòng)在(123~253)×109/L。

2.3 PCI術(shù)后心血管事件的觀察與護(hù)理 術(shù)后回CCU病房持續(xù)24 h心電監(jiān)護(hù), 觀察患者右橈動(dòng)脈穿刺口有無滲血、血腫及瘀斑, 前臂及上臂有無腫脹, 觀察心包壓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。急性心肌梗死病發(fā)2周內(nèi), 最容易發(fā)生心臟破裂,心功能不全及惡性心律失常等不良心血管事件［4］。HIT是血栓形成的高危因素, 且HIT并發(fā)靜脈血栓［如深部靜脈血栓形成和(或)肺栓塞］的機(jī)會(huì)多于動(dòng)脈血栓, HIT患者可能發(fā)生缺血性腦卒中和心肌梗死等動(dòng)脈栓塞［5］。介入術(shù)中由于病變特點(diǎn)、介入器材和操作者的技術(shù)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂,局部血栓形成, 冠狀動(dòng)脈痙攣或彈性回縮, 支架擴(kuò)展不充分等引起急性冠狀動(dòng)脈栓塞, 術(shù)后觀察患者有無急性冠脈閉塞,表現(xiàn)為嚴(yán)重胸痛、ST段抬高或壓低、心律失常等, 嚴(yán)重可出現(xiàn)血壓下降、心力衰竭、心率減慢、心源性休克、呼吸驟停等,密切監(jiān)測(cè)生命體征, 觀察心律、心率的變化, 觀察ST段有無抬高或壓低, 判斷心律失常類型, 及早發(fā)現(xiàn)各種嚴(yán)重的心律失常, 關(guān)注患者主觀感受, 備好各種急救物品；每班觀察患者意識(shí)、肢體活動(dòng), 足背動(dòng)脈搏動(dòng), 四肢末梢皮溫、血氧飽和度的情況, 觀察有無栓塞的征象, 患者術(shù)后當(dāng)天心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)一次短陣室速, BP 100/64 mm Hg, HR 78次/min, 患者無胸悶、胸痛不適發(fā)生, 護(hù)士密切觀察心電監(jiān)護(hù)變化, 無惡性心律失常發(fā)生。

2.4 出院指導(dǎo) 患者于2017年4月28日出院, 出院前2 d,護(hù)士為患者做出院指導(dǎo), 具體為：①指導(dǎo)患者出院后勿劇烈運(yùn)動(dòng), 以休息為主, 保持情緒穩(wěn)定；②戒煙、酒, 飲食以低鹽低脂為主；③患者冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后需繼續(xù)服用抗PLT藥物, 指導(dǎo)患者識(shí)別出血征向, 如：皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑, 鼻出血,大便顏色加深, 黑便等, 勿食粗硬及有刺食物, 出院后每1~2周復(fù)查PLT計(jì)數(shù)、凝血譜, 需持續(xù)6個(gè)月以上, 每個(gè)月心血管門診復(fù)查［6］；④避免用力過度, 保持大便通暢, 避免咳嗽、突然坐起等增加腹壓的行為, 以免增加心血管事件；⑤用藥指導(dǎo)：因心肌梗死患者有發(fā)生心絞痛及再次心梗風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)告知患者隨身準(zhǔn)備硝酸酯類藥物, 并遵醫(yī)囑服藥, 勿中途停藥。本例患者出院后每月應(yīng)定期復(fù)診, 跟蹤隨訪6個(gè)月后,PLT計(jì)數(shù)均在正常范圍內(nèi), 未發(fā)生惡性心血管事件。

3 討論

HIT是肝素治療期間抗體介導(dǎo)引起的嚴(yán)重并發(fā)癥, 通常發(fā)生在肝素治療后5～14 d發(fā)生。其特點(diǎn)為血小板減少和發(fā)生動(dòng)(靜)脈血栓風(fēng)險(xiǎn)增加, 心臟手術(shù)后最初數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)發(fā)生血小板減少癥亦很常見。本例為急診PCI手術(shù)患者,術(shù)前未行PLT計(jì)數(shù)檢查, 術(shù)中使用肝素6000 U, 80 min手術(shù)結(jié)束后立即抽血檢查, 2 h后檢查結(jié)果顯示PLT為10×109/L,即發(fā)生嚴(yán)重血小板減少癥, 所以有部分患者在使用肝素后可能會(huì)立即發(fā)生血小板減少癥［7］。對(duì)于擇期行PCI術(shù)的患者,術(shù)前即使PLT計(jì)數(shù)正常, 術(shù)后也應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)PLT計(jì)數(shù), 觀察PLT計(jì)數(shù)有無減少, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)HIT, 對(duì)于術(shù)前使用肝素治療的患者更應(yīng)高度警惕, 一旦確診應(yīng)立即停用一切肝素制劑, 改用其他凝血酶抑制劑替代。急性心肌梗死患者病情危重, 死亡率高, 本例患者急性心肌梗死PCI術(shù)后并發(fā)HIT使其病情更加危重復(fù)雜, 術(shù)后嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè), 及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常, 并給予觀察及護(hù)理, 防止急性心血管事件發(fā)生, 觀察患者有無栓塞的征象［8-10］?；颊咴诳筆LT治療的同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PLT,觀察有無消化道出血傾向, 并給予皮膚黏膜出血點(diǎn)的護(hù)理,預(yù)防顱內(nèi)出血觀察護(hù)理, 患者未因血小板減少而引發(fā)其他并發(fā)癥或致死, 最后康復(fù)出院。

綜上所述, 急性心肌梗死PCI術(shù)后HIT雖然較少發(fā)生,但易發(fā)生嚴(yán)重不良后果, 護(hù)士應(yīng)對(duì)其充分認(rèn)識(shí), 早期干預(yù),細(xì)心護(hù)理才能促進(jìn)患者盡快康復(fù), 挽救患者生命。