張智航 徐孟 郭旭

痔組織是正常人體組織結(jié)構(gòu)之一, 痔病的治療原則為有癥狀的痔需要治療, 無癥狀的痔無需治療。關(guān)于痔病的發(fā)病機(jī)制有兩種理論, “靜脈曲張理論”及“肛墊下移理論”等［1］。1998年Longo［2］根據(jù)“肛墊下移理論”發(fā)明了痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH)。PPH具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn), 療效顯著。但是隨著患者的數(shù)量增加, 大量隨訪結(jié)果表明PPH術(shù)后吻合口狹窄是該術(shù)式的常見并發(fā)癥之一。英國的Pertersen等［3］報(bào)道術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率為3.1%。為解決該問題, 本研究通過自制擴(kuò)肛器, 采用開環(huán)式痔上黏膜切除術(shù)(open loop of procedure for prolapse and hemorrhoids, OLPPH)在防治常規(guī)PPH術(shù)后吻合口狹窄等并發(fā)癥方面取得理想效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月～2018年1月本院收治的196例痔病患者作為研究對象, 其中男90例, 女106例；年齡21～82 歲, 平均年齡35.7歲；病程1～30年；患者均為Ⅱ度痔合大出血并貧血, Ⅲ度及Ⅳ度痔。將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組, 每組98例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《外科學(xué)》混合痔的診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔或反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔；②年齡21～82歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①肛周膿腫、肛瘺合；②妊娠期及哺乳期婦女；③因心肺疾病不能耐受手術(shù)。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖檢查,除外手術(shù)禁忌證；②術(shù)前6 h禁食水；③術(shù)前開塞露灌腸,備皮。

1.3.2 器械 采用34 mm 一次性使用管型肛腸吻合器, 配套肛鏡縫扎器、帶線器和自制肛管擴(kuò)張器及內(nèi)芯, 3-0生物縫線1根。

1.3.3 手術(shù)方法 腰麻生效后患者取截石位, 常規(guī)消毒鋪無菌單, 充分?jǐn)U肛。對照組采用傳統(tǒng)PPH治療, 觀察組患者采用OLPPH治療, 具體方法如下。碘伏潤滑肛門后放入自制肛管擴(kuò)張器固定在會陰部, 取出內(nèi)芯后置入肛鏡縫扎器,于齒狀線上3～4 cm 做螺旋形荷包縫合, 縫合至肛門鏡延長桿處時(shí), 根據(jù)直腸黏膜松弛程度, 分別距延長桿0.5～1.0 cm處出針及進(jìn)針, 由此保證必要的黏膜橋?qū)挾? 同時(shí)最大程度提拉直腸黏膜, 保證進(jìn)入吻合器釘倉的黏膜厚度均勻。退出縫扎器, 置入吻合器頭, 收緊荷包打結(jié)于中心桿上, 收緊吻合器頭至激發(fā)標(biāo)志線后, 激發(fā)吻合器, 完成痔上黏膜切除吻合。去除吻合器, 檢查吻合口有無出血, 出血點(diǎn)使用電刀止血, 術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組患者術(shù)后肛門狹窄發(fā)生情況及手術(shù)治療效果。①肛門狹窄程度判定：輕度狹窄：排便不暢, 大便變形, 指診可通過狹窄部；中度狹窄：排便困難, 大便形細(xì), 有不完全腸梗阻癥狀, 指診難以通過狹窄部；重度狹窄：排便極其困難或假性失禁, 便少而稀或糞水樣便, 腸梗阻癥狀明顯, 指診無法通過狹窄部。發(fā)生率=(輕度狹窄+中度狹窄+重度狹窄)/總例數(shù)×100%。②治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈: 停止便血, 無痔脫出；顯效：間斷便血癥狀消失, 脫出痔核基本回縮；有效：過度勞累或大便干結(jié)時(shí)偶有出血, 脫出痔核基本回縮；無效：痔病癥狀無改變, 未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治療效果對比 觀察組患者痊愈90例(91.84%), 顯效5例(5.10%), 有效3例(3.06%), 無效0例(0),總有效率為100.00%；對照組患者痊愈88例(89.80%), 顯效5例(5.10%), 有效5例(5.10%), 無效0例(0), 總有效率為100.00%；兩組患者痊愈率、總有效率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后肛門狹窄發(fā)生情況對比 觀察組患者術(shù)后僅1例出現(xiàn)輕度肛門狹窄, 經(jīng)指診擴(kuò)肛后緩解, 肛門狹窄發(fā)生率為1.02%；對照組患者術(shù)后有9例發(fā)生不同程度肛門狹窄, 其中7例輕度狹窄患者經(jīng)擴(kuò)肛后癥狀緩解, 2例中度狹窄患者擴(kuò)肛?zé)o效, 經(jīng)手術(shù)行瘢痕松解后緩解, 肛門狹窄發(fā)生率為9.18%；觀察組患者術(shù)后肛門狹窄發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

痔組織屬于直腸下端的唇狀墊結(jié)構(gòu), 肛墊支持組織主要為以聯(lián)合縱肌為軸心的纖維-肌性復(fù)合體。長期的排便不良習(xí)慣、腹瀉、便秘, 都會導(dǎo)致固定肛墊的Treitz肌發(fā)生斷裂,誘發(fā)回縮障礙, 導(dǎo)致痔病發(fā)生。痔的治療應(yīng)該以出血和脫垂兩大癥狀的改善為目標(biāo), PPH手術(shù)能夠取得極良好的效果。但大量隨訪結(jié)果提示PPH術(shù)后吻合口狹窄成為該術(shù)式的常見并發(fā)癥之一, 國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.8%～2.5%［4］。臨床實(shí)際操作中體會, 一部分患者術(shù)后3個(gè)月～1年隨診, 即使患者無明顯的排便困難及肛門堵塞感, 行肛門指診檢查時(shí)仍可觸及明顯的PPH術(shù)后瘢痕環(huán)存在。特別是對于那些慢性腹瀉患者, 各種疾病導(dǎo)致長期不能排成形軟便患者及年輕女性因?yàn)闇p肥而少食忍便不排的患者, 以上三類人群行PPH治療后, 直腸存在肛門狹窄的幾率更大。而通過使用自制肛門鏡行OLPPH, 完美的解決了PPH術(shù)后導(dǎo)致肛門狹窄的問題。該手術(shù)術(shù)中需要注意的幾點(diǎn)：①術(shù)中延長桿所置位置應(yīng)避開3點(diǎn)、7點(diǎn)、11點(diǎn)“母痔區(qū)”, 選擇痔脫出較輕的部位, 這樣可以起到最大的懸吊效果；②因?yàn)椴捎瞄_環(huán)方式切除, 故對于痔核脫出較重的患者, 縫合荷包深度可達(dá)黏膜下層及肌層, 同時(shí)荷包跨度可以適當(dāng)向近端長管延伸, 做最大容積切除, 充分懸吊肛墊；③對于吻合口出血問題可以首選使用電凝切割器予以吻合口電凝止血。如有搏動性出血且電凝止血失敗, 可選擇跨吻合口做“8”字縫合；④關(guān)于“cat ear”的處理, 如cat ear位置較低可直接使用“0#”絲線結(jié)扎, 如果“cat ear”位置較高可使用電凝切割器電凝殘端至金屬釘燃燒時(shí)停止, 凝血效果佳。

本研究結(jié)果顯示：觀察組患者痊愈率為91.84%、總有效率為100.00%, 與對照組的89.80%、100.00%對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者術(shù)后肛門狹窄發(fā)生率為1.02%, 低于對照組的9.18%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)

綜上所述, OLPPH作為一種改良的手術(shù)方式, 完美的解決了傳統(tǒng)的PPH所帶來的術(shù)后吻合口狹窄的問題, 同時(shí)又保留了PPH的手術(shù)療效, 給廣大患者帶來了福音, 并且在今后的不斷探索中必將適用于更多的疾病治療, 值得臨床推廣。