張雪飛

廣東省化州市人民醫(yī)院信息科，廣東化州 525100

醫(yī)院管理的規(guī)范性與否直接決定著醫(yī)院的發(fā)展水平，而醫(yī)院等級(jí)評(píng)審則是促進(jìn)醫(yī)院管理規(guī)范化的有效手段，管理就是一個(gè)重要的有效的手段[1]。做好醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審工作對(duì)于醫(yī)院的內(nèi)在工作質(zhì)量與外在整體形象的提升都有十分重要的意義。病案信息管理在現(xiàn)代醫(yī)療體系中與醫(yī)院的不同科室、部門(mén)都存在不同程度的聯(lián)系，病案信息中對(duì)患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室接受的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行了詳細(xì)記錄，這些資料不僅是醫(yī)生業(yè)務(wù)水平、醫(yī)院管理人員管理水平的考核依據(jù)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要評(píng)價(jià)依據(jù)[2-5]。對(duì)病案信息的合理利用也是提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)，提升經(jīng)濟(jì)效益的有效手段。本文通過(guò)對(duì)2015年1月～2017年6月間醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的具體情況進(jìn)行回顧，分析病案信息管理技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，并通過(guò)對(duì)現(xiàn)階段病案信息管理中存在的問(wèn)題，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2015年1月～2017年6月間醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的相關(guān)資料，其中收集相關(guān)病案共1000份，分別對(duì)1000份病案進(jìn)行分類(lèi)分析。

1.2 方法

采用回顧分析的方法，對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審過(guò)程中出現(xiàn)的病案管理相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)病案管理中存在的問(wèn)題，影響因素等進(jìn)行深入探討。

1.2.1 病案信息管理在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審過(guò)程中主要存在的問(wèn)題 通過(guò)回顧我院的具體情況，可見(jiàn)病案信息管理在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審過(guò)程中主要存在的問(wèn)題包括：（1）醫(yī)院主管部門(mén)及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案管理的重視程度不夠，缺乏規(guī)范化的行政管理手段；（2）病案管理的相關(guān)工作人員缺乏專(zhuān)業(yè)性、主動(dòng)性，病案歸檔的及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性欠奉；（3）病案的編排水平有限，研究水平不高。

1.2.2 病案信息管理在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審過(guò)程中主要存在的問(wèn)題原因分析 第一，醫(yī)院主管部門(mén)及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案管理的重視程度不夠，缺乏規(guī)范化的行政管理手段：美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合會(huì)編著的《美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審、國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中將病案信息管理定義為一種具有明確組織形式，并需在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中設(shè)置專(zhuān)門(mén)科（室）的管理部門(mén)，要在醫(yī)院的主管領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展相關(guān)的業(yè)務(wù)工作，確保病案信息管理的效率、質(zhì)量達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。盡管隨著病案管理學(xué)科建設(shè)與發(fā)展方向越來(lái)越明確，醫(yī)院也在管理工作中不斷提升著病案信息管理技術(shù)的地位，但相關(guān)部門(mén)依舊存在重視程度不夠，病案收集整理意識(shí)薄弱的情況。在沒(méi)有有效行政手段規(guī)范的情況下，病案的界定不明確，收集歸檔中存在一定的困難，特別是在傳統(tǒng)檔案管理向電子化辦公、自動(dòng)化檔案管理過(guò)渡的過(guò)程中，不利于病案的管理[6-7]。第二，病案管理的相關(guān)工作人員缺乏專(zhuān)業(yè)性、主動(dòng)性，病案歸檔的及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性欠奉：病案管理是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的工作，既往的醫(yī)院病案管理過(guò)程中，相關(guān)工作人員多不是專(zhuān)業(yè)出身，對(duì)檔案管理的理論知識(shí)、醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)以及其他相關(guān)人文科學(xué)知識(shí)的了解程度不夠，病案管理過(guò)度依賴(lài)既往經(jīng)驗(yàn)，將病案資料當(dāng)成普通資料收集管理，造成工作的科學(xué)性、合理性不夠。加上相關(guān)工作人員的責(zé)任與專(zhuān)業(yè)意識(shí)不強(qiáng)，病案收集不主動(dòng)，病案資料收集后的歸檔不及時(shí)，歸檔范圍小、不全面特別是專(zhuān)業(yè)技術(shù)考核、學(xué)歷、論文等更深一步的信息都沒(méi)有得到完整的收集、整理與保存[8-9]。第三，病案的編排水平有限，研究水平不高：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)于相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)有較高的要求，除了保證病案完整性和準(zhǔn)確性的基本要求外，還要求病案的編排合理，研究深入。當(dāng)傳統(tǒng)的病案編排與研究工作中，往往將重點(diǎn)放在人事檔案的管理上和年度報(bào)表的研究上，重點(diǎn)不清，對(duì)專(zhuān)科醫(yī)生的培訓(xùn)，重點(diǎn)科室的管理缺乏指導(dǎo)意義。加上本身我國(guó)病案管理的起步晚，水平不高，病案管理的基礎(chǔ)性工作尚無(wú)法等到保證，合理編排與深入研究更是存在較大的空白。

1.2.3 病案信息管理在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審過(guò)程中問(wèn)題的解決方案 第一，提高領(lǐng)導(dǎo)部門(mén)的重視程度，建立健全病案管理的規(guī)章制度及醫(yī)院等級(jí)評(píng)審制度。參考《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的文件要求，從病案的建立范圍、病案收集、歸檔的時(shí)間及內(nèi)容、病案的編排立卷與精細(xì)化管理、病案的保存等方面進(jìn)行綜合性、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理，使病案管理的全程都能做到有章可循，有據(jù)可依。在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審過(guò)程中，也要對(duì)相關(guān)人員的崗位職責(zé)與分工進(jìn)行明確定義[10-11]。第二，加強(qiáng)對(duì)病案室工作人員的培訓(xùn)與教育，提高工作人員的專(zhuān)業(yè)性及收集意識(shí)。醫(yī)院要定期組織相關(guān)工作人員進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，為工作人員創(chuàng)造學(xué)習(xí)途徑、環(huán)境，加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，引進(jìn)專(zhuān)業(yè)人才，加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，帶動(dòng)整個(gè)團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)業(yè)水平。通過(guò)獎(jiǎng)懲制度的設(shè)立激發(fā)工作人員的積極性，從被動(dòng)收集材料向主動(dòng)收集轉(zhuǎn)變，創(chuàng)新收集渠道，依托現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、人工智能技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)、新媒體技術(shù)等，擴(kuò)展信息收集的途徑，提高信息的準(zhǔn)確性。 同時(shí)，強(qiáng)化法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，讓工作人員對(duì)病案信息管理重要性的認(rèn)識(shí)提升，提高其工作責(zé)任心[12-13]。第三，通過(guò)電子監(jiān)控系統(tǒng)的設(shè)立，提升病案管理的準(zhǔn)確性、及時(shí)性，做好管理反饋工作，保證病案信息管理在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成的前提下，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案中存在的失誤并糾正，充分發(fā)揮了電子病例的優(yōu)勢(shì)，保障病案質(zhì)量。

2 結(jié)果

采用病案信息管理技術(shù)后，病案信息記錄合格率達(dá)到100%。

3 討論

病案中涉及到醫(yī)院的主要業(yè)務(wù)流程，可以對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中患者享受的服務(wù)內(nèi)容、效果、質(zhì)量進(jìn)行真實(shí)、有效、準(zhǔn)確的反映，其包含的信息豐富，職能多樣，其可以通過(guò)對(duì)病例的回收、編排、質(zhì)檢、隨訪(fǎng)和分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，為醫(yī)院的財(cái)物及其他統(tǒng)計(jì)工作提供詳實(shí)的資料（服務(wù)職能）；也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷、表格書(shū)寫(xiě)等存在的不當(dāng)之處，為醫(yī)療、教學(xué)及科研工作的改進(jìn)提供指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)病案的標(biāo)準(zhǔn)化管理（監(jiān)督職能）；同時(shí)，其還可以以病案室為媒介，為不同領(lǐng)域的需求者提供審查、調(diào)閱等相關(guān)咨詢(xún)服務(wù)，對(duì)于醫(yī)療糾紛的處理、醫(yī)院管理與決策，院內(nèi)質(zhì)控以及科研項(xiàng)目的推進(jìn)等都有很高的應(yīng)用價(jià)值（社會(huì)職能）[14-15]。

我國(guó)的病案信息管理技術(shù)起步較晚，相關(guān)學(xué)科在醫(yī)學(xué)界中的研究少，一直缺乏重視，與國(guó)外的同行相比存在巨大的差距。但是隨著我國(guó)醫(yī)療改革的不斷深化和以現(xiàn)代計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、遠(yuǎn)程通訊技術(shù)、數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)以及數(shù)字化技術(shù)等為依托的信息技術(shù)快速發(fā)展，病案信息管理技術(shù)有了更好地應(yīng)用平臺(tái)，在各級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中也展現(xiàn)出其科學(xué)性、重要性和必要性。在新技術(shù)推動(dòng)下的病案信息管理工作正在從簡(jiǎn)單保管向帶有質(zhì)控職能的綜合性衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)發(fā)展。我國(guó)衛(wèi)生部通過(guò)的2011版醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中重申了醫(yī)院病案信息管理學(xué)科、管理技術(shù)發(fā)展的重要性，并指出病案信息管理技術(shù)在促進(jìn)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中的優(yōu)勢(shì)與作用——為醫(yī)院醫(yī)療決策提供更為豐富的、精細(xì)化的數(shù)據(jù)資料，提升醫(yī)院管理者的決策精準(zhǔn)度。從目前我院病案信息管理在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審過(guò)程中主要存在的問(wèn)題入手制定相應(yīng)的針對(duì)性措施是提高病案整體質(zhì)量，改善醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專(zhuān)業(yè)性、科學(xué)性的重要手段[11]。

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