羅偉國(guó) 李 琴 韓 麗 陳秋桓 崔潔萍 潘燕貞 蒙玉蘭 張巧儀

1.廣東省肇慶市高要區(qū)中醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東肇慶 526100；2.廣東省肈慶市高要區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東肇慶 526040

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）又 稱 為 耳 石 癥（otolith disease，OD），是導(dǎo)致弦暈的最常見(jiàn)疾病之一，其與體位改變密切相關(guān)的自限性外周性眩暈，是頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置時(shí)誘發(fā)的短暫底暈，BPPV臨床表現(xiàn)為頭部達(dá)到某一特定位置時(shí)則會(huì)出現(xiàn)的短暫眩暈（dizziness）發(fā)作及眼震（nystagmus），可為原發(fā)性，也可為繼發(fā)性，是臨床最常見(jiàn)的弦暈癥[1-2]。BPPV發(fā)病率高，外傷是最常見(jiàn)的導(dǎo)致BPPV的誘因，抬頭、彎腰后直立或翻身等特定動(dòng)作也能夠誘發(fā)短暫性的眩暈發(fā)作[3]。隨著眩暈醫(yī)學(xué)的發(fā)展，前庭診療設(shè)備的推陳出新，BPPV的診斷越來(lái)越精確化[4]。當(dāng)前，視頻眼震圖（video nystagmograph，VNG）大力推廣致使眼震方向、強(qiáng)度（strength）及時(shí)間（time）等參數(shù)判斷為臨床提供了客觀、精確及方便，是一種利用數(shù)字視頻記錄技術(shù)，并可定性定量分析眼震的特征，為BPPV眼震分析提供了技術(shù)支撐[5-6]。本課題研究視頻眼震電圖儀（VNG）及裸眼診斷良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）患者眼震特征及定位，為臨床上BPPV的診治提供客觀依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月～2016年12月期間我院耳鼻咽喉科收治的高良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）的患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；變位試驗(yàn)皆表現(xiàn)典型眼震特點(diǎn)，頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史；多數(shù)患者于起、臥床或在床上翻身過(guò)程中誘發(fā)；癥狀伴有惡心、嘔吐等神經(jīng)性癥狀；而出現(xiàn)短潛伏期和（＜30s）疲勞性。排除標(biāo)準(zhǔn)：鼓膜穿孔、炎癥者；病程在1周以上、腦部占位性病變、中樞性眩暈、腦血管病變等；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者主動(dòng)自愿簽署同意書(shū)。其中男21例，女39例，年齡13～76歲，平均（52.7±16.5）歲；病程1d～25年，平均（2.5±1.6）年。觀察組將60例BPPV患者在變位試驗(yàn)檢查時(shí)使用視頻眼震電圖儀觀察眼震情況判斷定位診斷。并把同期60例患者設(shè)置為對(duì)照組進(jìn)行裸眼觀察BPPV患者在變位試驗(yàn)檢查時(shí)眼震情況。

1.2 方法

1.2.1 兩組詢問(wèn)患者的病史與?？茩z查 對(duì)參與實(shí)驗(yàn)的患者均通過(guò)認(rèn)真仔細(xì)的詢問(wèn)病史，包括眩暈（dizziness）發(fā)作的詳細(xì)情況、既往出現(xiàn)各種癥狀（耳科疾病病史及外傷等一切問(wèn)題）、家族史，實(shí)施最基礎(chǔ)的神經(jīng)內(nèi)科與耳科檢查。

1.2.2 對(duì)照組 采取裸眼檢查法：檢查前不飲酒，不做重體力勞動(dòng)，檢查者用肉眼觀察受試者裸眼，注意有無(wú)眼震；若觀察到有眼震存在，還需要注意其方向和強(qiáng)弱，以及誘發(fā)條件。采用這種方法，能觀察到的最小眼震幅度為0.5°用裸眼檢查時(shí)，眼震強(qiáng)度可分為3度：Ⅰ度：眼震只發(fā)生在向快相側(cè)注視的情況；Ⅱ度：向快相側(cè)及向前正視時(shí)均有出現(xiàn)的眼震；Ⅲ度：向前及向快相側(cè)、慢相側(cè)注視時(shí)全部發(fā)生的眼震。

1.2.3 觀察組 應(yīng)用丹麥（Otometrics公司）視頻眼震電圖儀，（1）變位試驗(yàn)：仰臥轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)：在檢查時(shí)使患者坐于檢查床上，可以讓醫(yī)師站立在患者之后方，用雙手扶其頭部向患側(cè)轉(zhuǎn)45°，并馬上變換為仰臥位的姿勢(shì)，致使病人的頭向后懸于床沿外，與水平面保持為角度30°，不需要改變患者的頭位，此時(shí)可以詢問(wèn)病人是否發(fā)生眩暈感，仔細(xì)的注意是否出現(xiàn)眼震及其方向，眼震（nystagmus）大小及持續(xù)時(shí)間，而持續(xù)1min后或者待其眼震不發(fā)生時(shí)。應(yīng)該馬上讓患者坐起，并注意眼震情況，利用該方法再觀察對(duì)側(cè)。（2）滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（rolling test，Roll）：可以使患者仰臥檢查床上，頭端斜墊木板讓患者的上身與水平面保持為角度30°，在醫(yī)師的幫助下頭應(yīng)該馬上向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)90°。然后頭回轉(zhuǎn)正中位，可迅速向?qū)?cè)轉(zhuǎn)90°。每一種頭位保持2min或待其眼震不發(fā)生時(shí)。當(dāng)患者處于3種頭位時(shí)均詢問(wèn)是否出現(xiàn)眩暈感（a sense of vertigo）及眼震出現(xiàn)情況。并運(yùn)用裸眼（naked eye，NE）觀察分析誘發(fā)眼震時(shí)各種特征，間隔30～40min后，再應(yīng)用紅外線視頻眼震電圖儀復(fù)查眼震情況。（3）BPPV變位試驗(yàn)檢查的眼震特點(diǎn)：①后半規(guī)管（posterior semicircular canal，PSC)BPPV的眼震特點(diǎn)：使患者的頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°后并盡快的臥倒，使患者的頭懸至床下，與床平面保持角度為20°～30°夾角，患耳向地時(shí)將會(huì)出現(xiàn)眼球（eyeball）上的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震（vertical torsional nystagmus，VTN）；讓患者再次回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震（Tube calculus nystagmus）持續(xù)時(shí)間＜1min；嵴帽結(jié)石癥眼震（cupula calculus nystagmus，CCN）持續(xù)時(shí)間≥1min。②前半規(guī)管（anterior semicircular canal，ASC）BPPV的眼震特點(diǎn)：后半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)相同；③外半規(guī)管（the lateral semicircular canal）BPPV的眼震特點(diǎn)：管結(jié)石癥（duct stone）在雙側(cè)變位檢查中均可誘發(fā)向地性或背地性水平眼震（apogeotropic nystagmus，AN），眼震持續(xù)時(shí)間＜1min；CCN在雙側(cè)變位檢查可誘發(fā)AN，眼震持續(xù)時(shí)間≥1min。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]

短期1周；長(zhǎng)期12周。痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；有效：眩暈或PN明顯的減輕，但還沒(méi)有全部消失；無(wú)效：眩暈或PN沒(méi)有改變，甚至出現(xiàn)加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SSPS18.0軟件包計(jì)算分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組后半規(guī)管BPPV治療結(jié)果比較

治療1周后隨訪，觀察組的總有效率為95.00%與對(duì)照組93.33%無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.1517，P＞0.05）；治療3個(gè)月后隨訪，觀察組的總有效率為100.00%高于對(duì)照組98.33%有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.0084，P ＜ 0.05），見(jiàn)表 1～ 2。

表1 兩組后半規(guī)管BPPV治療1周后臨床療效比較[n（%）]

表2 兩組后半規(guī)管BPPV治療3個(gè)月后療效比較[n（%）]

2.2 Dix-hallpike test試驗(yàn)結(jié)果

60例患者中共診斷后半規(guī)管BPPV之患者是 42例 占 70.00%（42/60），VNG 及 裸 眼 輔 助下典型眼震的檢出率依次是92.86%(39/42)及66.67%（28/42），兩者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=7.7647，P＜0.05）。前半規(guī)管BPPV患者10例占16.67%（10/60），VNG及裸眼輔助下典型眼震的檢出率分別為100.00%（10/10）及70.00%（7/10），兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.5294，P＜0.05）。

2.3 Roll試驗(yàn)結(jié)果

共診斷水平半規(guī)管BPPV患者5例占8.33%（5/60），VNG及裸眼輔助下典型眼震的檢出率分別為8例及6例。

3 討論

眩暈和平衡障礙是常見(jiàn)的臨床綜合征之一，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示，現(xiàn)在我國(guó)10歲以上人群眩暈的患病率已經(jīng)超過(guò)3.4%，眩暈患者達(dá)到4000萬(wàn)以上，其中女性發(fā)病率是男性的2～3倍，老年人遠(yuǎn)遠(yuǎn)地高于中青年[8-10]。眩暈發(fā)作時(shí)，病人就會(huì)發(fā)生極度不適并伴有嚴(yán)重的恐懼（fear）、焦慮、憂郁負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，則需要馬上就醫(yī)診治。但另一方面，眩暈和平衡障礙的病因復(fù)雜，病例涉及人體多個(gè)系統(tǒng)，臨床呈現(xiàn)多種癥狀，診斷與治療就比較復(fù)雜。隨著相關(guān)技術(shù)逐漸地發(fā)展，作為重要的診斷工具的眼震電圖及眼震視圖應(yīng)用，改變傳統(tǒng)的眼震的檢查記錄，眼震視圖彌補(bǔ)了眼震電圖為間接測(cè)量眼動(dòng)、有電噪聲干擾、分辨率的和不能記錄旋轉(zhuǎn)型眼震等不足，是一次革命性的飛躍。

眼球震顫（nystagmus）簡(jiǎn)稱眼震，是眼球的一種不隨意的節(jié)律性運(yùn)動(dòng)。前庭系的周?chē)圆∽儭⒅袠行圆∽円约澳承┭鄄【軌驅(qū)е卵壅?。BPPV是頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置時(shí)誘發(fā)的短暫眩暈，如平臥突然坐起、抬頭彎腰等動(dòng)作，是一種具有自限性的周?chē)郧巴ゼ膊。╬eripheral vestibular disease，PVD）。BPPV為最常見(jiàn)的周?chē)匝?，大概能夠占眩暈病人?/3，基本上是單側(cè)發(fā)病，多見(jiàn)于中老年患者，女性多見(jiàn)。BPPV也占兒科的頭暈的20%[11]。每10萬(wàn)人中有10.7～64人患病[12]。BPPV以后半規(guī)管受累出現(xiàn)的較為多見(jiàn)，其次前半規(guī)管和外半規(guī)管受累，大部分是中老年患者[13]。眾多臨床均顯示，BPPV發(fā)生于后半規(guī)管的幾率最多[14]。手法復(fù)位（manual reduction，MR）是治療BPPV最為顯著地較佳方法，操作簡(jiǎn)便、安全、快捷，一次性治愈率（cure rate）高，還有效的降低復(fù)發(fā)率（recurrence rate）。垂直半規(guī)管BPPV主要采取Epley耳石復(fù)位法（otolith reduction method，ORM）或 Semont管石解脫法（stone release method，SRM），水平半規(guī)管BPPV往往采取Barbecue翻滾法、Gufoni復(fù)位法、Asprella法及強(qiáng)制體位法（forced posture，F(xiàn)P）。BPPV的耳石復(fù)位治療的結(jié)果則是使游離的耳石通過(guò)非壺腹側(cè)排出半規(guī)管（semicircular canal）回到前庭，并且可以通過(guò)治療仔細(xì)的觀察眼震的變化情況進(jìn)行判斷其效果。VNG具有操作簡(jiǎn)單、快捷、無(wú)創(chuàng)，價(jià)格低廉、大部分患者可承受，可重復(fù)性強(qiáng)、眼震記錄清晰可見(jiàn)、并且方便存儲(chǔ)資料等諸多方面的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)比以往傳統(tǒng)的裸眼觀察法（naked eye observation method，NEOM），VNG定位、定量及直接判斷可表明更加的客觀、精確，為BPPV的診斷和治療提供客觀依據(jù)，能夠進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐[15-16]。

BPPV利用丹麥（Otometrics公司）視頻眼震電圖儀（electroencephalogram），可以直接精確地記錄到眼震、眼動(dòng)（eye movement，EM）的特點(diǎn)，準(zhǔn)確的檢測(cè)到單憑肉眼看不到的在強(qiáng)度＜7°/s的微弱眼震，精確率可以達(dá)到0.5°～1°/s，且眼震電圖的分辨率為2°～3°/s。VNG還可以迅速的采集、播放整個(gè)眼震的動(dòng)態(tài)過(guò)程，包括潛伏期（latency）、眼震的強(qiáng)度、幅度、方向、持續(xù)時(shí)間等還能夠?qū)嵤┭壅饒D的描記，醫(yī)師可按照?qǐng)D上的眼震特征，對(duì)BPPV給予準(zhǔn)確診斷定位，同時(shí)能夠有效地放大眼動(dòng)、儲(chǔ)存資料和回放資料，大大的改善了耳鼻喉醫(yī)師的客觀評(píng)價(jià)與診斷的準(zhǔn)確性。彌補(bǔ)了眼震電圖為間接測(cè)量眼動(dòng)、有電噪聲干擾、分辨率的和不能記錄旋轉(zhuǎn)型眼震等不足。指導(dǎo)在耳石復(fù)位過(guò)程中可以按照?qǐng)D上眼震特征正確的進(jìn)行判斷耳石運(yùn)動(dòng)方向，讓臨床醫(yī)師更準(zhǔn)確地把握復(fù)位Epley操作法、Semont操作法手法。本項(xiàng)課題在于利用視頻眼震圖在BPPV眼震特征準(zhǔn)確的定位、定量及直接判斷，對(duì)所誘發(fā)的變位性眼震（positioning nystagmus）特點(diǎn)實(shí)施直接準(zhǔn)確的分析判別顯得尤為重要，提高BPPV檢查治療手段。

本研究結(jié)果表明，治療1周后，觀察組的總有效率為95.00%與對(duì)照組93.33%無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.1517，P＞0.05）；治療3月后，觀察組的總有效率為100.00%高于對(duì)照組98.33%有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.0084，P＜0.05）；60例患者中共診斷后半規(guī)管BPPV的患者則是42例占70.00%，VNG及裸眼（Naked eye）輔助下典型眼震檢出率依次是92.86%（39/42）及66.67%（28/42），兩者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=7.7647，P＜0.05）。前半規(guī)管BPPV患者10例占16.67%（10/60），VNG及裸眼輔助下典型眼震的檢出率分別為 100.00%（10/10）及 70.00%（7/10），兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.5294，P＜0.05）。共診斷水平半規(guī)管BPPV患者5例占8.33%（5/60），VNG及裸眼輔助下典型眼震的檢出率分別為8例及6例。綜上所述，VNG準(zhǔn)確反映了并觀察BPPV患者的眼震發(fā)生的狀況，可以顯著地提高眼震的檢出率及準(zhǔn)確診斷，為BPPV的深入研究提供了一種重要的手段，值得臨床推廣應(yīng)用。

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