南京中醫(yī)藥大學(xué)(南京，210023)

毛文靜 沈 劼△

《金匱要略》是中國現(xiàn)存最早的治療雜病的醫(yī)學(xué)著作，其中關(guān)于婦人病證治的三篇共有條文44條，載方36首，討論病證20余種，理法方藥悉數(shù)具備，內(nèi)治外治方法豐富多樣，兼?zhèn)淅碚撔耘c實(shí)用性，為后世諸多醫(yī)家學(xué)術(shù)理論的形成作出重要貢獻(xiàn)。

婦科病的治療特色

《金匱要略》婦人病三篇，共分述妊娠、產(chǎn)后、雜病三大類疾病。因婦人之病多由氣血之因，如妊娠耗血、產(chǎn)后失血、月經(jīng)不調(diào)或不通以及癥瘕積聚，皆為氣血營運(yùn)障礙之疾， 故其治法特點(diǎn)，總以調(diào)理氣血為主，突出活血化瘀。

1.妊娠病治療特色

攻補(bǔ)兼施，力求和緩 在《金匱要略》中，妊娠病的治法一方面以有病治病、祛病保胎為原則，一方面以方藥精簡、藥力平緩為特點(diǎn)，祛病同時(shí)充分考慮到藥物對妊娠孕婦及胎兒的影響。如治療婦人妊娠兼素有癥塊時(shí)，便是采用丸劑“桂枝茯苓丸”，取其藥力平緩，漸消癥塊，防動胎血。

當(dāng)藥則藥，有故無殞 仲景治療妊娠病還體現(xiàn)出“有故無殞，亦無殞也”的治療思想。如治療妊娠有水氣的孕婦時(shí)，采用葵子茯苓散，《金匱要略淺注》中指出：“葵能滑胎而不忌，有病則病當(dāng)之也?！盵1]這闡明仲景在治療內(nèi)外皆有水飲的孕婦時(shí)，其治法不同于一般的利尿逐水法，他選擇性味平和的茯苓，并佐以利尿強(qiáng)壯的葵子，體現(xiàn)了在妊娠期愛護(hù)氣血津液的基礎(chǔ)上要當(dāng)藥則藥，有病當(dāng)先治病，病去則胎自安的治療思想。故曹家達(dá)曰：“葵子滑胎而不忌者，所謂‘有故無殞，亦無殞也’?！盵2]434

2.產(chǎn)后病治療特色

以補(bǔ)為主，兼顧祛邪 在婦人產(chǎn)后病的治療中，仲景有兩大突出特點(diǎn)，一是注重氣血津液的補(bǔ)益，二是兼顧祛除外邪。婦人產(chǎn)后氣血耗損嚴(yán)重，易致氣血虧虛或瘀血阻滯，且分娩大汗出，陰津耗傷，體內(nèi)陰陽俱虛弱，故仲景在治療時(shí)，以此為病理基礎(chǔ)，把握疾病本質(zhì)原因，時(shí)刻顧護(hù)產(chǎn)婦的氣、血、津液。如當(dāng)歸生姜羊肉湯中，以味厚氣溫的羊肉補(bǔ)氣生血；枳實(shí)芍藥散中，以大麥粥服下，和肝氣兼養(yǎng)心脾，行滯中寓補(bǔ)養(yǎng)；竹皮大丸方中以桂枝運(yùn)氣血奉心通乳。在產(chǎn)后中風(fēng)病的治療上，又能體現(xiàn)出仲景補(bǔ)益兼顧祛邪的特點(diǎn)。產(chǎn)后中風(fēng)，尤怡曰“此為產(chǎn)后表有邪而里適虛之證”，程琳曰“產(chǎn)后血虛，多汗出，喜中風(fēng)，故令病痙”[2]448。因產(chǎn)后體虛，復(fù)感外邪，致使?fàn)I衛(wèi)不和，故出現(xiàn)頭痛、惡寒發(fā)熱、汗出、干嘔等癥狀。治療方面，對于中風(fēng)營衛(wèi)不和，表邪入里者，仲景采用陽旦湯；對于正氣已虛，陽氣不足者，則采用扶正力量更強(qiáng)的竹葉湯，此兩方皆以桂枝湯為基礎(chǔ)加減，既扶正又散邪，體現(xiàn)了仲景在產(chǎn)后病中補(bǔ)虛兼顧祛邪的治療特色。

無糧之師，貴在速戰(zhàn) 仲景對產(chǎn)后病注重補(bǔ)虛，但并不拘泥于補(bǔ)虛，當(dāng)辨明疾病以邪實(shí)為主要表現(xiàn)時(shí)，仲景則先攻其實(shí)，并不加入補(bǔ)虛的藥物。如治療產(chǎn)后郁冒病解能食，后七八日又復(fù)高熱的產(chǎn)婦，仲景指出此為“胃家實(shí)”發(fā)熱，用大承氣湯瀉下攻熱，蕩滌實(shí)邪；治療產(chǎn)后氣血瘀滯，熱灼血干，“干血著臍下”所致的腹痛，仲景用下瘀血湯攻其瘀血，瘀血去則新血生；治療惡露不盡兼陽明里實(shí)所致的少腹堅(jiān)滿、大便難，仲景用大承氣湯，通大便以下瘀血，收一舉兩得之功。

由此可見，何時(shí)補(bǔ)虛扶正，何時(shí)先攻其實(shí)，還應(yīng)具體情況具體分析。當(dāng)辨明疾病有實(shí)邪，本質(zhì)屬里屬實(shí)，而非體質(zhì)虛弱所致時(shí)，可速攻其實(shí)。因此種實(shí)邪如“無糧之師”，應(yīng)“速戰(zhàn)速決”，若礙于婦人產(chǎn)后體虛邊補(bǔ)邊清，與實(shí)邪纏斗，反而不能清除病邪，一方面恐會造成邪氣留戀，變生他病，另一方面，恐長時(shí)間服藥加重產(chǎn)后婦人的身體負(fù)擔(dān)。

3.婦人雜病治療特色

溫補(bǔ)行氣，攻積散結(jié) 仲景根據(jù)婦人雜病的表現(xiàn)特點(diǎn)，將婦人雜病的病因總結(jié)為虛、積冷、結(jié)氣三方面?！疤摗睘轶w質(zhì)虛弱，氣虛血少，或者陰陽不足，抗病能力薄弱，易感邪氣?！胺e冷”為感受寒邪，凝結(jié)不散，積久則堅(jiān)。“結(jié)氣”為肝郁氣滯，氣機(jī)不暢，久而氣結(jié)不通。故氣虛血少、風(fēng)冷凝聚、氣結(jié)不通可導(dǎo)致經(jīng)、帶、情志病，具體表現(xiàn)為經(jīng)水?dāng)嘟^、濕熱帶下及血積胞宮等婦科疾病。

從其遣方用藥中可觀得，仲景對于婦人雜病的治療以溫補(bǔ)、攻積、行氣為主要治療思想。對于沖任虛寒，不能溫煦血液運(yùn)行，出現(xiàn)血因寒氣凝滯，仲景采用溫經(jīng)湯溫養(yǎng)沖任、活血散寒；對于水血互結(jié)，致少腹脹滿、小便不利，仲景采用大黃甘遂湯水血并攻、破血逐瘀；對于肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，津液不布，聚而為痰，痰氣交阻的梅核氣，仲景采用半夏厚樸湯行氣散結(jié)、化痰降逆。

病分三焦，審脈探源 在婦人雜病篇中，仲景還總結(jié)了病在上、中、下三焦的表現(xiàn)。他指出，在上焦，多嘔吐涎唾，久成肺癰。在中焦，寒結(jié)于中易生寒疝，或兩脅疼痛；熱結(jié)于中，則關(guān)元痛，脈數(shù)，肌膚如魚鱗。在下焦，易出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，陰冷，腰腹冷痛，膝脛疼煩，或癲狂抑郁等病。治療之時(shí)，應(yīng)辨明病屬何焦，根據(jù)病所在三焦不同，確立不同治法。例如，“婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當(dāng)先治其吐涎沫，小青龍湯主之；涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之?！盵3]171婦人吐涎沫為上焦病，當(dāng)以上焦治法治之，若醫(yī)生以下法治療，則成“心下痞”，此時(shí)仍應(yīng)先采取上焦汗法治療吐涎沫，待上焦病愈，再用瀉心湯治療誤治所造成的“心下痞”。

“三十六病，千變?nèi)f端，審脈陰陽，虛實(shí)緊弦，行其針?biāo)?，治危得安，其雖同病，脈各異源，子當(dāng)辨記，勿謂不然?！盵3]172三焦成病各不相同，又相互影響，使得疾病變化多端，復(fù)雜異常。此處仲景強(qiáng)調(diào)了脈診的重要性，在了解病人的癥狀表現(xiàn)后，結(jié)合脈診，查其陰陽虛實(shí)，抓住疾病本質(zhì)。同樣為熱入血室病，當(dāng)婦人經(jīng)期中風(fēng)邪入血結(jié)時(shí)，應(yīng)和利樞機(jī)，轉(zhuǎn)邪外出，方用小柴胡湯；當(dāng)婦人經(jīng)期中風(fēng)，肝脈瘀滯時(shí)，清瀉瘀熱，以針刺期門穴；當(dāng)婦人陽明邪熱，迫血下行時(shí)，當(dāng)清瀉實(shí)熱，仍可針刺期門穴。仲景雖提及脈診不多，但仍可看出，脈診對仲景治病特色的形成起了重要的作用。

養(yǎng)胎理念

《金匱要略·婦人妊娠病》中有言：“妊娠養(yǎng)胎，白術(shù)散主之?！盵3]162這是仲景首次提出養(yǎng)胎理念，認(rèn)為養(yǎng)胎不唯在血，胎系于腎，又得養(yǎng)于胃。故可見方中白術(shù)、川芎健脾溫中，除濕安胎，牡蠣固精補(bǔ)腎，蜀椒開痹祛寒，諸藥并用，以保養(yǎng)胎兒。又如“婦人妊娠，宜常服當(dāng)歸散主之?！盵3]161丹溪曰：“產(chǎn)前安胎，白術(shù)、黃芩為妙藥也。條芩，安胎圣藥也。俗人不知，以為害而不敢用，反謂濕熱之藥可養(yǎng)胎，殊不知產(chǎn)前宜清熱，令血循經(jīng)而不妄行，故能養(yǎng)胎?！盵4]且方中當(dāng)歸和芍藥養(yǎng)陰血，川芎又可行血中之滯，諸藥合之，以達(dá)調(diào)養(yǎng)肝脾、清熱祛濕之用。

白術(shù)散和當(dāng)歸散均可調(diào)肝健脾，既能調(diào)治母病，又能養(yǎng)護(hù)胎兒。但此處所說的白術(shù)散和當(dāng)歸散常服、宜服，臨床還需要根據(jù)孕婦體質(zhì)辨證分析，綜合考慮，不可單純片面地理解。若胎兒無病母體安康，亦可無需服藥。藥物終歸是用于扶正祛邪，性味偏而不正，無病不可久服。正如《內(nèi)經(jīng)》所言：“夫五味入胃，各歸所喜……久而增氣，物化之常也，氣增而久，夭之由也?！盵5]但仲景所提出的孕期養(yǎng)胎理念，依然是值得后世重視并深入研究的。

《金匱要略·婦人妊娠病》在論及妊娠傷胎時(shí)，提到“懷身七月，太陰當(dāng)養(yǎng)不養(yǎng)”[3]163，雖此處仲景僅提及一句，并未做詳細(xì)解釋，但此七月太陰養(yǎng)胎之說，為后世逐月養(yǎng)胎理論的形成奠定了基礎(chǔ)。王叔和在《脈經(jīng)》中記載了十月各經(jīng)脈所主養(yǎng)胎，北齊徐之才則將此學(xué)說完善發(fā)揮，著成《逐月養(yǎng)胎法》。

總的來說，《金匱要略》婦人病三篇中所總結(jié)的治療特色，皆以辨證論治為基礎(chǔ)。通過診察病患癥狀表現(xiàn)，結(jié)合脈診，使辨證更為精準(zhǔn)，從而把握疾病本質(zhì)，其后再根據(jù)疾病的輕重緩急，或補(bǔ)或攻，或攻補(bǔ)兼施。婦人病三篇中蘊(yùn)含的養(yǎng)胎理念，為后世醫(yī)家對于胎孕養(yǎng)生的研究和發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。同時(shí)，現(xiàn)存可查見的古代醫(yī)籍中，《金匱要略》為最早創(chuàng)設(shè)婦人病專篇論述的書籍，其婦科病的治療思想與方法對后世婦科醫(yī)家理論方藥的形成產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，正如《傅青主女科·序言》中云：“其居心與仲景同，而立方與仲景異……談證不落古人窠臼，制方不失古人準(zhǔn)繩?！盵6]

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[2] 郭藹春,王玉興.金匱要略校注白話解(下)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:434,448.

[3] 朱光被.金匱要略正義[M]. 程傳浩，王勇，李丹，校注.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015:161,162,163,171,172.

[4] 朱震亨.丹溪心法[M]. 王英,竹劍平,江凌圳，整理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:294- 295.

[5] 山東中醫(yī)藥學(xué)院,河北醫(yī)學(xué)院，校釋.黃帝內(nèi)經(jīng)素問教釋(下冊)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:986.

[6] 傅山.傅青主女科[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2016.