田松柏 趙 靜 隋 珍 趙曉琴 馬姜彥 杜 瑜

新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院（843000）

妊娠早期血脂、葡萄糖水平預測妊娠糖尿病的價值及最佳界值探討

田松柏 趙 靜 隋 珍 趙曉琴 馬姜彥 杜 瑜

新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院（843000）

妊娠糖尿?。℅DM）是指孕婦在妊娠期出現(xiàn)的糖耐量異常，在我國發(fā)生率達7%～10%［1］。已有研究顯示其可導致巨大兒、剖宮產(chǎn)等風險，且可能引發(fā)冠心病、產(chǎn)后糖尿病等妊娠遠期不良事件發(fā)生［2］。2010年國際糖尿病與妊娠研究組推薦以空腹葡萄糖（FPG）水平≥5．1mmol／L作為 GDM 的診斷標準［3］，故有研究提示應于孕早期控制FPG以改善母兒結(jié)局［4］，但未對GDM后不良妊娠與FPG關(guān)系進行研究，且早期血脂水平與GDM發(fā)生的關(guān)系尚未明確。本研究觀察妊娠早期血脂、FPG水平對GDM的預測作用及界值，探討其對不良妊娠的預測價值，為早期GDM干預提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧性分析本院2015年8月－2016年10月孕早期產(chǎn)婦的臨床資料。納入標準：≥18歲、單胎、孕7～12周進行血脂4項及FPG檢查、臨床資料完善。排除標準：正在接受降糖治療，合并嚴重內(nèi)科疾病、自身免疫性疾病、慢性高血壓、血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病，臨床資料缺失。將妊娠早期產(chǎn)前檢查時OGTT檢查正常納入正常組，異常納入GDM組。

1．2 檢查方法及標準

孕7～12周檢測血脂4項及FPG，清晨空腹抽取靜脈血檢測血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL－C）、高密度脂蛋白（HDL－C）。孕24～28周進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）試驗，觀察空腹、服糖后1h和2h的血糖值，空腹正常值≤5．1，2h正常值10．0mmol／L，3h正常值8．5mmol／L［5］，任意時點超過正常值則診斷為GDM。

1．3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19．0處理數(shù)據(jù)，計量資料按（珚x±s）表示，兩兩對比采用LSD－t檢驗；計數(shù)資料計算構(gòu)成比（%），對比采用卡方檢驗；納入兩兩比較有差異項目，評估其對GDM及不良妊娠的預測價值。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組對象基本情況

GDM 組16例，年齡27．4±3．9（23～33）歲，孕前體重指數(shù)（BMI）21．4±1．7（19～24）kg／m2，孕1．3±0．5次，產(chǎn)0．9±0．3次，有糖尿病家族史8例。正常組89例，年齡27．4±4．0（24～34）歲，孕前BMI 21．4±1．7（19～24）kg／m2，孕 1．2±0．5次，產(chǎn)0．9±0．3次，有糖尿病家族史3例。兩組年齡、孕前BMI、孕次、產(chǎn)次等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

2．2 兩組對象血脂、FPG水平比較

GDM組FPG、TG及LDL－C高于正常組（P＜0．05），TC、HDL－C兩組比較無差異（P＞0．05），見表1。

2．3 兩組對象不良孕期事件及妊娠結(jié)局比較

GDM組早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)發(fā)生率高于正常組（P＜0．05），子癇前期、妊娠高血壓綜合征、低體重兒、巨大兒、新生兒高膽紅素血癥、胎兒生長受限及死胎發(fā)生率兩組比較無差異（P＞0．05）。見表2。

2．4 TG、LDL－C、FPG預測 GDM 的價值

TG預測GDM 曲線圖下面積0．626（標準誤0．078、P＝0．109、95%CI 0．473－0．780），無顯著預測作用；LDL－C預測GDM曲線圖下面積0．665（標準誤0．088、P＝0．036、95%CI 0．493－0．837），無顯 著預測作用。FPG預測GDM曲線下面積0．872（標準誤0．053、P＝0．000、95%CI 0．768－0．976），最佳截斷值5．015mmol／L（敏感度0．750、特異性0．955）。見圖 1、圖2。

表1 兩組對象血脂、FPG水平比較（mmol／L，±s）

表1 兩組對象血脂、FPG水平比較（mmol／L，±s）

組別 例數(shù) FPG TG TC HDL－C LDL－C GDM 組 16 5．3±0．6 1．4±0．6 4．3±0．6 1．9±0．5 2．5±0．6正常組 89 4．5±0．3 1．1±0．5 4．3±0．5 2．0±1．4 2．0±0．4 t 8．50 2．10 0．35 0．33 4．08 P＜0．001 0．038 0．729 0．740 ＜0．001

表2 兩組對象不良孕期事件及妊娠結(jié)局比較［例（%）］

圖1 TG、LDL－C預測GDM的ROC曲線圖

圖2 FPG預測GDM的ROC曲線

2．5 TG、LDL－C、FPG預測早產(chǎn)的價值

TG預測剖宮產(chǎn)曲線圖下面積0．573（標準誤0．062、P＝0．203、95%CI 0．452－0．694），無顯著預測作用；LDL－C預測剖宮產(chǎn)曲線圖下面積0．580（標準誤0．059、P＝0．166、95%CI 0．463－0．696），無顯著預測作用。FPG預測剖宮產(chǎn)曲線下面積0．853（標準誤0．036、P＝0．000、95%CI 0．782－0．924），最佳 截 斷 值 4．815mmol／L（敏 感 度 1、特 異 性0．557）。見圖3。

2．6 TG、LDL－C、FPG預測剖宮產(chǎn)的價值

TG預測早產(chǎn)曲線圖下面積0．597（標準誤0．076、P＝0．162、95%CI 0．449－0．746），無顯著預測作用；LDL－C預測早產(chǎn)曲線圖下面積0．536（標準誤0．088、P＝0．603、95%CI 0．364－0．708），無顯著預測作用。FPG預測早產(chǎn)曲線下面積0．863（標準誤0．035、P＝0．000、95%CI 0．793－0．932），最佳截斷值4．815mmol／（敏感度1、特異性0．651）。見圖4。

圖3 TG、LDL－C、FPG預測早產(chǎn)的ROC曲線圖

圖4 TG、LDL－C、FPG預測剖宮產(chǎn)的ROC曲線圖

3 討論

GDM指妊娠期初發(fā)葡萄糖耐量異常，目前世界衛(wèi)生組織已將其列為單獨疾病。以往我國多采取美國糖尿病資料組相關(guān)標準，但后經(jīng)研究證實對于不滿足OGTT標準的孕產(chǎn)婦，如血糖出現(xiàn)異常波動仍可能影響母兒結(jié)局［6］，提示除OGTT外仍需其他指標作為指導。以往研究多圍繞孕期血糖與母體分娩后糖尿病的關(guān)系［7］，缺少FPG及血脂等輔助實驗室指標預測GDM及不良妊娠的臨床研究。同時有研究顯示孕早、中期孕婦腸道吸收能力增強，孕激素水平顯著增高；同時胰島素敏感性增強，促進脂肪酸、脂肪的合成，表現(xiàn)為孕早期脂蛋白活性增加，脂肪合成增多，脂蛋白酶將TG脂蛋白水解為TG并進入血液導致血脂TG增高，但均為孕早期正常生理表現(xiàn)，并非病理改變。但GDM患者血脂通常從孕8周開始增高，且此狀態(tài)與胰島素抵抗有關(guān)，與非GDM患者比較胰島素抵抗作用更強。提示對于GDM患者應在孕早期進行脂質(zhì)代謝監(jiān)測，給予必要的飲食、運動干預，從而逆轉(zhuǎn)其進展為GDM［8］。

血脂隨孕周變化呈動態(tài)變化，國外研究認為孕期血脂TG水平應＜250mmol／L，否則可能引發(fā)不良妊娠結(jié)局［9］。畢小云［10］等研究認為血脂增高是GDM表現(xiàn)之一，可用于輔助診斷及病情判斷。本次研究結(jié)果提示GDM組TG及LDL－C均高于正常組，而TC、HDL－C則未見差異，該結(jié)果與既往研究相同［11］。在GDM中TG相對于其他指標表達特異性更高，李利平［12］等則認為高TG血癥是GDM的獨立危險因素。本次研究進行了ROC曲線分析，結(jié)果顯示血脂TG及LDL－C對GDM及早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的預測價值低，周建軍［13］等研究認為妊娠中期血脂雖可一定程度增加子癇前期、巨大兒及GDM發(fā)生風險，但其預測價值有限。由于本次研究納入者均為產(chǎn)前檢查孕婦，缺少部分血脂基線資料，今后仍需大樣本量、前瞻性研究以獲得更為可靠的臨床依據(jù)。通過對GDM及正常組不良孕期事件及妊娠結(jié)局比較可見，早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)存在差異。王成書［13］等研究顯示GDM組剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、大于胎齡兒等與正常組存在差異，與本次研究結(jié)果相符。GDM雖不是剖宮產(chǎn)的直接指征，但其可能刺激胎兒生長，易導致胎兒器官巨大、巨大兒等，因此對剖宮產(chǎn)依賴較大［14］。但本次研究未見兩組妊娠結(jié)局方面有顯著差異，考慮與樣本量較小有關(guān)。

GDM預測模型的建立一直是臨床研究的重點課題，既往研究已證實年齡、BMI、既往不良妊娠史均為危險因素［15］。本次研究通過比較GDM及正常者之間相關(guān)指標差異，將差異顯著項目納入ROC曲線模型，結(jié)果顯示TG及LDL－C預測價值均較低，提示血脂檢測仍無法作為GDM診斷依據(jù)。其原因考慮與GDM及不良妊娠的發(fā)生受眾多因素的影響有關(guān)，需與其他指標聯(lián)合檢測以獲得更為可靠的結(jié)果［16］。另外，本研究得出早期FPG預測GDM界值為5．015mmol／L，與目前標準5．1mmol／L基本相當，且預測早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)界值均為4．815mmol／L。標準過高可能導致過度診斷，過低則可能漏診導致不良妊娠風險者不能有效干預而影響母、兒合并癥增加［17］?？紤]有關(guān)FPG診斷不良妊娠的研究尚較少，此結(jié)果病例較少仍需大樣本量研究加以證實。但可以初步看到是對孕早期FPG增高孕婦采取積極干預可使妊娠結(jié)局獲益。

綜上，GDM患者孕早期FPG及血脂指標存在一定差異，其中血脂預測效果有限，而FPG對GDM發(fā)生及產(chǎn)后不良妊娠事件有較好的預測作用。

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新疆維吾爾自治區(qū)青年科技創(chuàng)新人才培養(yǎng)工程（基層青年科技人才）（qn2015jc081）；阿克蘇地區(qū)人才項目（2015106）；科技興阿項目（2015）

2017－03－07

2017－07－12

董 琳］