比麗克孜·艾克木 巴哈爾古麗·依斯巴依力 岳明明＊

1．新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院婦科（830054）；2．新疆烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院婦科

子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡保守術(shù)后不同用藥方案鞏固治療效果比較

比麗克孜·艾克木1巴哈爾古麗·依斯巴依力2岳明明1＊

1．新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院婦科（830054）；2．新疆烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院婦科

子宮內(nèi)膜異位癥為臨床常見(jiàn)婦科疾病，是引起痛經(jīng)及不孕的主要原因［1］，腹腔鏡下保守性手術(shù)及藥物治療是目前常用治療手段。腹腔鏡保守手術(shù)較常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小、腹部瘢痕小、術(shù)后恢復(fù)快，但有較高的復(fù)發(fā)率［2］。單純藥物治療患者停藥后復(fù)發(fā)率較高，且長(zhǎng)期服藥有細(xì)胞毒性作用，可能影響卵泡發(fā)育，降低著床幾率而導(dǎo)致不孕［3］。有研究指出，對(duì)有生育需求的年輕子宮內(nèi)膜異位癥患者可采用腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合術(shù)后藥物鞏固治療［4］。但對(duì)術(shù)后鞏固用藥的選擇目前尚存爭(zhēng)議?；诖?，為比較子宮內(nèi)膜異位癥腹腔保守術(shù)后不同用藥方案鞏固治療的效果，本文對(duì)臨床資料進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象

收集2013年1月－2015年4月本院收治的子宮內(nèi)膜異位癥患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足子宮內(nèi)膜異位癥診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)［5］，且經(jīng)病理證實(shí)；年齡＞18歲；無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證；自愿接受腹腔鏡保守手術(shù)治療；術(shù)前6個(gè)月未服激素類藥物；有妊娠需求；已完成術(shù)后2年隨訪調(diào)查；臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并子宮腺肌病者；合并生殖道良惡性腫瘤者；合并心肝腎肺造血系統(tǒng)器質(zhì)性功能障礙者；合并內(nèi)分泌、代謝性疾病者；合并炎性包塊、卵巢囊腫者；合并嚴(yán)重精神疾病者；過(guò)敏體質(zhì)者。

1．2 治療方法

研究對(duì)象均接受腹腔鏡保守手術(shù)治療。均為非經(jīng)期或月經(jīng)干凈3d后入院，術(shù)前完善肝腎功能常規(guī)檢查，作腸道、陰道準(zhǔn)備，均行全身麻醉，建立人工氣腹，置入腹腔鏡，進(jìn)行臨床分期，分離粘連，恢復(fù)腹腔解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)患者子宮內(nèi)膜異位癥類型選擇囊腫剔除術(shù)、異位病灶電凝術(shù)，伴輸卵管傘閉鎖者行輸卵管造口術(shù)，不孕者行雙側(cè)輸卵管美藍(lán)通液檢查。手術(shù)完畢均采用生理鹽水沖洗盆腔，腹腔內(nèi)留置透明質(zhì)酸鈉抗粘連劑，術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素治療4d。術(shù)后處理方式：不予以藥物鞏固治療（對(duì)照組）；術(shù)后1周開(kāi)始應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH－a）曲普瑞林（德國(guó)Ferring AG生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)H20100365）治療（激動(dòng)劑組），皮下注射，3．75mg／d，間隔28d注射1次，共注射4～6次；術(shù)后應(yīng)用達(dá)英35炔雌醇環(huán)丙孕酮片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)J20100003）（炔雌醇組）口服，1次／d，3周為1個(gè)療程，1療程后停藥1周，繼續(xù)第2個(gè)療程治療，共治療6個(gè)月。

1．3 觀察指標(biāo)

1．3．1療效觀察用藥期間每月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，作常規(guī)盆腔B超、婦科檢查等，觀察癥狀緩解情況，并參照文獻(xiàn)［6］評(píng)定治療6個(gè)月療效：①完全緩解，臨床癥狀及體征消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常，盆腔觸痛感消失，結(jié)節(jié)消失；②部分緩解，臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善，盆腔結(jié)節(jié)縮??；③無(wú)效，癥狀及體征無(wú)改善，出現(xiàn)周期性、漸進(jìn)性下腹部疼痛，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)變化，盆腔結(jié)節(jié)無(wú)變化。總緩解率＝（完全緩解＋部分緩解）總例數(shù)×100．0%，統(tǒng)計(jì)停藥后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。

1．3．2不良反應(yīng)觀察治療前后均進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及肝腎功能檢查，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生情況。完成2年隨訪調(diào)查，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率：婦科B超篩查再次出現(xiàn)異位囊腫，患者再次出現(xiàn)周期性、漸進(jìn)性下腹疼痛表現(xiàn)或伴性交痛，實(shí)驗(yàn)室檢查癌抗原125（CA125）≥35U／mL。記錄各組妊娠情況，以人絨毛膜促性腺素激素、B超結(jié)果判定是否妊娠。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19．0軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，組內(nèi)行LSD－t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 各組基本情況比較

共收集研究對(duì)象130例，其中對(duì)照組36例，年齡30．5±5．4（22～46）歲；體重57．1±4．6（42～76）kg；子宮內(nèi)膜異位癥分期Ⅲ期24例，Ⅳ期12例；激動(dòng)劑組54例，年齡29．9±5．7（21～45）歲，體重58．6±5．3（40～78）kg；子宮內(nèi)膜異位癥分期Ⅲ期34例，Ⅳ期20例；炔雌醇組40例，年齡31．3±5．9（20～47）歲，體重59．2±4．9（41～79）kg；子宮內(nèi)膜異位癥分期Ⅲ期27例，Ⅳ期13例。3組基本臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2．2 各組月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較

激動(dòng)劑組（39．61±12．51d）和炔雌醇組（40．26±10．67d）月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照 組 （25．54±10．74d）（P＜0．05），但激動(dòng)劑組與炔雌醇組比較無(wú)差異（P＞0．05）。

2．3 各組治療效果比較

激動(dòng)劑組治療總緩解率高于對(duì)照組（χ2＝10．833，P＜0．05），其他組間比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表2。

表1 3組治療效果比較［例（%）］

2．4 各組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

術(shù)后6個(gè)月統(tǒng)計(jì)，各組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），見(jiàn)表2。

表2 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%）］

2．5 3組隨訪復(fù)發(fā)率比較

激動(dòng)劑組隨訪總復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（χ2＝8．931，P＜0．05），其他組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表3。

表3 3組隨訪不同時(shí)期復(fù)發(fā)率比較［例（%）］

2．6 3組隨訪2年間妊娠情況比較

本研究130例患者中合并不孕56例，其中對(duì)照組15例、激動(dòng)劑組21例、炔雌醇組20例。激動(dòng)劑組術(shù)后總?cè)焉锫矢哂趯?duì)照組和炔雌醇組（χ2＝5．600、7．152，P＜0．05），見(jiàn)表4。

表4 3組術(shù)后隨訪2年內(nèi)妊娠情況比較［例（%）］

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥好發(fā)于育齡婦女，屬雌激素依賴性疾病，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、漸進(jìn)性痛經(jīng)、不孕、性交痛等癥狀，其雖為良性疾病，但有其種植、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等惡性生物學(xué)行為特點(diǎn)，嚴(yán)重影響女性身體健康及生活質(zhì)量。手術(shù)是早期治療的首選方案，但通常無(wú)法徹底清除所有病灶，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。統(tǒng)計(jì)報(bào)道顯示［7］，子宮內(nèi)膜異位癥患者保守性手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率為18%～31%，同時(shí)非根治性手術(shù)治療內(nèi)異癥后患者術(shù)后3年復(fù)發(fā)率高達(dá)45%。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡保守性手術(shù)配合藥物治療可降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善其臨床體征［8］。藥物治療包括術(shù)前用藥、術(shù)后鞏固用藥兩種，其中術(shù)前用藥可促進(jìn)病灶縮小，減輕盆腔充血與粘連，有助于腹腔鏡手術(shù)順利開(kāi)展；而術(shù)后鞏固用藥則可抑制腹腔鏡手術(shù)后患者殘余病灶生長(zhǎng)、增殖，促進(jìn)其萎縮，延緩其復(fù)發(fā)，提高患者妊娠率［9］。但目前對(duì)術(shù)后不同用藥方案效果尚存在爭(zhēng)議。

施鵬［10］對(duì)腹腔鏡保守手術(shù)后采用孕激素藥物輔治結(jié)果顯示，加用孕激素藥物治療術(shù)后復(fù)發(fā)率低于單純手術(shù)治療。也有觀點(diǎn)表示，術(shù)后輔用GnRH－a效果優(yōu)于孕激素類藥物［11－12］。GnRH－a作用與天然GnRH類似，可促進(jìn)GnRH受體消耗并產(chǎn)生反向降調(diào)作用，減少垂體促性腺激素分泌，降低卵巢激素水平，促進(jìn)子宮異位內(nèi)膜退化，促進(jìn)手術(shù)殘留灶壞死、萎縮，延緩患者復(fù)發(fā)時(shí)間。停藥后重新恢復(fù)排卵，同時(shí)可提高子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的容受性，增加受孕幾率［13］。而炔雌醇環(huán)丙孕酮片可拮抗雄激素，抑制下丘腦－垂體－卵巢性腺軸，抑制排卵，下調(diào)體內(nèi)雌激素水平，同時(shí)可作用于異位子宮內(nèi)膜，促進(jìn)內(nèi)膜蛻膜變［14］。

本研究分析結(jié)果顯示，加用藥物鞏固治療患者其月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間長(zhǎng)于未用藥的對(duì)照組，可能與術(shù)后應(yīng)用GnRH－a或激素類口服避孕藥可短程抑制垂體分泌促性腺激素、下調(diào)卵巢激素水平、促進(jìn)異位子宮內(nèi)膜退化有關(guān)。術(shù)后用藥組均在停藥1～2個(gè)月內(nèi)月經(jīng)復(fù)潮，提示藥物對(duì)患者經(jīng)期恢復(fù)無(wú)明顯不良影響。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用激動(dòng)劑治療效果最優(yōu)，與楊露等［15］研究結(jié)論相似。此外，有研究者發(fā)現(xiàn)［16］，腹腔鏡保守手術(shù)后采用GnRH－a治療患者術(shù)后復(fù)發(fā)率低于30%，本組復(fù)發(fā)率為22．22%且低于另外兩組。本研究中3組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明術(shù)后采用GnRH－a鞏固治療安全性肯定。同時(shí)在合并不孕的患者中，激動(dòng)劑組術(shù)后隨訪2年妊娠率高于另外兩組，可能與GnRH－a類藥物可發(fā)揮藥物短暫去勢(shì)作用，避免異位內(nèi)膜灶增殖或進(jìn)展有關(guān)，在停藥后患者卵巢可快速恢復(fù)排卵，提高了受孕率。

綜上所述，子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡保守手術(shù)治療后應(yīng)用GnRH－a治療方案治療效果較優(yōu)，可降低復(fù)發(fā)率提高不孕者妊娠率，同時(shí)有較高的安全性。

［1］ 劉丹，張治寧，哈春芳，等．子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕患者腹腔鏡術(shù)后生殖預(yù)后的影響因素分析［J］．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（1）：52－55．

［2］ 李焱，張震宇，劉崇東，等．子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡術(shù)后藥物治療妊娠結(jié)局分析［J］．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2015，31（1）：53－56．

［3］ 胡曉軍，劉玉玲，黨群，等．重度子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用GnRHa及反向添加療法的臨床效果［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（4）：557－560．

［4］ 王珺，應(yīng)小燕．影響子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者腹腔鏡手術(shù)后妊娠率的多因素分析［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12（2）：108－111．

［5］ 狄文．子宮內(nèi)膜異位癥診斷、分期和分型的思考［C］／／全國(guó)子宮內(nèi)膜異位癥及慢性盆腔痛學(xué)術(shù)研討會(huì)．2011．

［6］ 韋宏力．腹腔鏡下保守性手術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助藥物治療中重度子宮內(nèi)膜異位癥56例臨床療效觀察［J］．中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35（33）：58－59．

［7］ 榮長(zhǎng)仙，周曉．子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕患者腹腔鏡術(shù)后生殖預(yù)后的影響因素分析［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（17）：2386－2388．9．

［8］ 吳能秀，謝熙，劉超斌，等．宮腹腔鏡手術(shù)治療Ⅲ?Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的療效觀察［J］．中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2016，24（5）：334－336．

［9］ 夏良，韓璐，郭鳳，等．子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)后不同藥物及用藥時(shí)間對(duì)復(fù)發(fā)的影響［J］．中國(guó)婦幼保健，2013，28（32）：5374－5376．

［10］ 施鵬．腹腔鏡聯(lián)合GnRH?α治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效觀察［J］．中國(guó)婦幼保健，2014，29（1）：149－151．

［11］ 吳育寧，許金晶．子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的中西醫(yī)結(jié)合治療［J］．中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2016，24（11）：724－726．

［12］ 黃清．腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合曲普瑞林治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥88例［J］．廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，31（2）：311－313．

［13］ 李偉，魯寧杰．米非司酮及GnRH－a對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后患者的療效比較［J］．中國(guó)生化藥物雜志，2016，36（8）：76－78．

［14］ 詹潤(rùn)芳．GnRH－a聯(lián)合腹腔鏡保守性手術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥的療效及復(fù)發(fā)因素分析［J］．醫(yī)學(xué)臨床研究，2016，33（2）：238－241．

［15］ 楊露，修瑞杰，劉金舫，等．腹腔鏡聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者的療效觀察［J］．生殖醫(yī)學(xué)雜志，2014，23（9）：765－768．

［16］ 范寶光，任琛?。瓽nRHa聯(lián)合反加療法用于腹腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥的臨床觀察［J］．國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2013，40（1）：75－76，80．

10．3969／j．issn．1004－8189．2017．09．021

2017－05－12

2017－08－22

＊通訊作者：aikemu2875＠sina．com

董 琳］