宋 陽，劉麗陽，李鳳虎，常建英，冉 立

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺婦科腫瘤科，貴州 貴陽 550000

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤［1］，據(jù)美國癌癥協(xié)會統(tǒng)計，2015年美國新發(fā)乳腺癌患者約249 260例，而因乳腺癌死亡的患者高達40 890例［2］。我國國家癌癥中心2017年最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)報告顯示，我國乳腺癌新發(fā)患者數(shù)在所有惡性腫瘤中排名第5位，其發(fā)病率為女性惡性腫瘤的第1位［3］。乳腺癌患者中有20%～30%可見HER-2基因的擴增及其編碼蛋白的過表達［4］，這類患者因HER-2基因的過表達促進乳腺癌細胞持續(xù)增殖、惡性程度升高，導(dǎo)致預(yù)后較差［5］。有報道指出，HER-2過表達型乳腺癌發(fā)病率約占所有乳腺癌的15%～30%，但國內(nèi)的不同報道數(shù)據(jù)仍存在差異［6］。作為美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準上市的第一代人源化單克隆抗體-曲妥珠單抗，多項臨床隨機對照試驗表明，應(yīng)用曲妥珠單抗聯(lián)合治療可明顯改善HER-2陽性患者的無病生存期(disease free survival，DFS)及總生存期(overall survival，OS)［7-8］。然而受社會經(jīng)濟等多種因素的影響，約有80%的中國HER-2陽性患者未能使用抗HER-2靶向治療［9］。本研究回顧性研究貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2007年1月—2013年12月收治的801例女性乳腺癌患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺婦科腫瘤科2007年1月—2013年12月收治的貴州省籍貫女性乳腺癌患者801例，納入組的患者需經(jīng)穿刺或術(shù)中冰凍病理報告診斷證實為乳腺癌，同時行免疫組織化學(xué)法和(或)熒光原位雜交技術(shù)(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)檢測明確HER-2表達狀態(tài)。排除標準為合并其他惡性腫瘤和男性乳腺癌。其中81例因HER-2表達情況記錄缺失被剔除，故可供分析患者720例。

患者的一般資料被記錄，包括年齡、民族、病理類型、雌激素受體(estrogen receptor，ER)狀態(tài)、HER-2表達、Ki-67表達情況、輔助治療、內(nèi)分泌治療及分子靶向治療等相關(guān)資料。

1.2 研究方法

采用常規(guī)病理方法判定腫瘤的病理類型，通過免疫組織化學(xué)法判定ER、孕激素受體(progesterone receptor，PR)受體狀態(tài)，根據(jù)2010年美國臨床腫瘤協(xié)會(American Society of Clinical Oncology，ASCO)和美國病理醫(yī)師學(xué)院(College of American Pathologists，CAP)聯(lián)合發(fā)布的《乳腺癌雌激素受體和孕激素受體免疫組織化學(xué)檢測指南》：以ER和(或)PR大于等于1%腫瘤細胞核染色陽性為陽性判定標準。根據(jù)2007版ASCO/CAP的HER-2檢測指南［10］評判HER-2表達情況：HER-2的免疫組織化學(xué)法檢測結(jié)果以腫瘤細胞膜呈棕褐色為陽性判定標準，即全部腫瘤細胞中小于等于10%腫瘤細胞膜染色為(-)；大于10%腫瘤細胞膜不完整弱染色為(+)；大于10%腫瘤細胞膜輕至中度完整染色為(++)；大于10%腫瘤細胞膜完整強染色為(+++)；如檢測結(jié)果為(++)需加做FISH檢測，明確有無HER-2基因擴增。FISH檢測以計算腫瘤細胞核內(nèi)綠色熒光信號來確定17號染色體倍體狀況為判定標準，無擴增判定為陰性，有擴增判定為陽性。HER-2陽性乳腺癌定義為免疫組織化學(xué)法染色結(jié)果判斷為(+++)和免疫組織化學(xué)法染色結(jié)果為(++)者行FISH檢測結(jié)果判斷為HER-2基因有擴增者。根據(jù)ER、PR、HER-2受體狀態(tài)及Ki-67的檢測結(jié)果，將乳腺癌分成4種分子亞型［11-12］，并行內(nèi)分泌治療和(或)抗HER-2分子靶向治療。

1.3 隨訪

所有患者治療結(jié)束出院后均通過電話和門診隨訪了解其生存及復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)需影像學(xué)或病理學(xué)診斷明確。DFS定義為治療結(jié)束后影像未提示疾病進展之日至復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移之日的間隔；未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者DFS定義為治療結(jié)束后影像未提示疾病進展之日至末次隨訪之日的間隔。OS定義為自確診之日至死亡之日的間隔。若患者目前仍生存，則OS定義為自確診之日至末次隨訪之日的間隔。本研究末次隨訪日期為2016年9月1日。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)分析，一般臨床資料采用百分率表示。采用Kaplan-Meier法進行單因素生存分析，繪制生存曲線圖，因素間比較使用Log-rank檢驗。采用Cox回歸分析進行多因素生存分析以評判乳腺癌獨立預(yù)后因子，在使用Cox回歸分析時，先對變量進行單因素分析初篩，結(jié)果P≤0.1時方納入多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ER、PR及HER-2表達情況

720例患者中，ER陽性498例(69.2%)、陰性222例(30.8%)，PR陽性473例(65.7%)、陰性247例(34.3%)，其中ER和(或)PR陽性543例(75.4%)、ER和PR均為陰性177例(24.6%)。HER-2(-)137例(19.0%)、(+)181例(25.2%)、(++)217例(30.1%)、(+++)185例(25.7%)，其中，HER-2(++)進一步行FISH檢測結(jié)果提示，15例有基因擴增。HER-2陰性表達520例(72.2%)、HER-2陽性表達200例(27.8%)。入組720例患者中，漢族645例、少數(shù)民族75例。200例HER-2陽性乳腺癌患者中，漢族177例(177/645，27.4%)、少數(shù)民族23例(23/75，30.7%)。由此可見，貴州省漢族女性HER-2陽性乳腺癌患者比例接近總體水平，而少數(shù)民族女性HER-2陽性乳腺癌患者比例則高于總體水平及漢族女性，但χ2檢驗結(jié)果顯示，貴州省少數(shù)民族和漢族女性乳腺癌患者HER-2基因陽性表達差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，提示HER-2基因陽性表達不具有民族差異性。

2.2 生存情況及分析結(jié)果

720例患者的中位隨訪時間為69個月(8～169個月)，中位生存時間為66個月(2～180個月)。對720例患者進行生存分析提示，不同HER-2表達情況的DFS和OS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.316和0.173)。排除37例行抗HER-2治療的HER-2陽性乳腺癌患者后，對683例患者再次進行生存分析提示，不同HER-2表達情況的DFS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.093)，OS差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.039)。生存曲線見圖1。漢族及少數(shù)民族患者的DFS和OS差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。HER-2表達情況可影響患者生存狀態(tài)、縮短OS，其中HER-2陽性表達患者預(yù)后較差，但應(yīng)用曲妥珠單抗行抗HER-2治療后可明顯改善預(yù)后、延長OS。

2.3 抗HER-2治療情況及臨床療效

HER-2陽性乳腺癌患者可使用曲妥珠單抗行抗HER-2分子靶向治療。200例HER-2陽性乳腺癌患者中，行抗HER-2治療37例(18.5%)，未行抗HER-2治療163例(81.5%)，可分為治療組及對照組。統(tǒng)計分析顯示，治療組與對照組的DFS和OS差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.041和0.022)，生存曲線見圖2、3。

圖 1 683例乳腺癌患者不同HER-2表達情況的生存曲線Fig. 1 Survival curves of different HER-2 expression in 683 breast cancer patients

圖 2 兩組的DFS生存曲線Fig. 2 DFS survival curves for both groups

圖 3 兩組的OS生存曲線Fig. 3 OS survival curves for both groups

2.4 乳腺癌獨立預(yù)后因素

對貴州省720例乳腺癌患者的臨床病理資料進行單因素統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，影響患者OS因素包括ER、PR和Ki-67，而HER-2、分子分型及病理類型與患者OS之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。根據(jù)患者民族不同分為漢族和少數(shù)民族，再次分析得知，漢族患者的ER、PR、Ki-67與OS相關(guān)，HER-2、分子分型及病理類型與患者OS之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；而少數(shù)民族患者的ER、PR、Ki-67、HER-2、分子分型及病理類型與患者OS之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。根據(jù)上述結(jié)果進行多因素分析發(fā)現(xiàn)，ER、Ki-67是影響患者OS的獨立預(yù)后因素(P＜0.05)，其中漢族患者的ER、Ki-67是影響患者OS的獨立預(yù)后因素(P＜0.05)，少數(shù)民族則無相關(guān)影響，提示ER、Ki-67作為乳腺癌獨立的預(yù)后因素具有民族差異性。

3 討 論

近年來，全球乳腺癌的發(fā)病率持續(xù)增長，乳腺癌中20%～25%患者的HER-2基因擴增或蛋白過度表達［13］。貴州省作為多民族聚居地區(qū)，國內(nèi)外文獻中關(guān)于貴州少數(shù)民族女性乳腺癌中HER-2的表達情況尚未見報道，對抗HER-2治療情況也缺乏系統(tǒng)性統(tǒng)計數(shù)據(jù)。因此，我們進行的這項單中心回顧性研究的目的在于了解貴州女性乳腺癌患者HER-2基因表達及抗HER-2治療的情況，分析HER-2基因陽性表達的民族差異性，提供貴州省乳腺癌行抗HER-2治療的真實情況。

乳腺癌的發(fā)病率存在地域、種族的差異性［14］，國內(nèi)相關(guān)文獻報道，HER-2基因在乳腺癌中的陽性表達無明顯民族差異性［15-17］。本研究中，貴州省少數(shù)民族女性HER-2陽性乳腺癌患者比例(30.7%)雖然高于總體水平(27.8%)及漢族女性(27.4%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明貴州省漢族及少數(shù)民族HER-2陽性表達情況無顯著民族差異性，這一結(jié)論與國內(nèi)其他民族與漢族乳腺癌患者對照情況等相關(guān)報道類似。

針對入組720例中未行抗HER-2治療的患者進行生存分析結(jié)果提示，683例乳腺癌患者不同HER-2表達情況的DFS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.093)，OS差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.039)，但漢族及少數(shù)民族患者的DFS、OS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。而針對HER-2陽性乳腺癌患者，根據(jù)分子靶向治療情況分為治療組及對照組，統(tǒng)計結(jié)果顯示，兩組的DFS和OS差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.041和0.022)，說明應(yīng)用曲妥珠單抗行抗HER-2治療后可延長HER-2陽性乳腺癌患者的DFS和OS。曲妥珠單抗作為第一個針對HER-2基因的單克隆抗體，聯(lián)合治療可以顯著延長患者的DFS和OS［18］，本研究結(jié)論與此相同，可為曲妥珠單抗的臨床獲益提供依據(jù)。入組患者中HER-2陽性乳腺癌患者使用曲妥珠單抗行分子靶向治療比例為18.5%，低于2014年發(fā)表的中國乳腺癌現(xiàn)狀中的治療比例［9］。國外學(xué)者曾提出因輔助赫賽汀治療會明顯增加患者家庭經(jīng)濟負擔(dān)，從而導(dǎo)致部分患者放棄相關(guān)分子靶向治療［19］，結(jié)合我國相關(guān)治療統(tǒng)計情況，經(jīng)濟原因是多數(shù)患者未行抗HER-2治療的主要原因，本研究中治療比例低的原因不排除與入組患者年份較早有關(guān)。但近年來，隨著乳腺癌患者的治療意識增強、經(jīng)濟條件改善等社會及個人因素，分子靶向治療得以推廣，預(yù)計在未來，HER-2陽性患者的預(yù)后會隨著靶向治療的廣泛開展而獲得進一步的改善。

影響乳腺癌的DFS及OS的預(yù)后因素較多［20-23］，故本次研究中將ER、PR、HER-2及Ki-67等因素進行單因素分析，判斷其是否為乳腺癌的獨立預(yù)后因素。根據(jù)單因素分析結(jié)果再行多因素分析，結(jié)果顯示，ER、Ki-67是影響患者OS的獨立預(yù)后因素(P＜0.05)，其中漢族患者的ER、Ki-67是影響患者OS的獨立預(yù)后因素(P＜0.05)，少數(shù)民族則無相關(guān)影響，提示ER、Ki-67作為乳腺癌獨立的預(yù)后因素具有民族差異性。而HER-2作為乳腺癌獨立預(yù)后因素［24］在本研究中未得到證實，考慮與樣本數(shù)量或治療影響等因素相關(guān)。對少數(shù)民族乳腺癌患者的獨立預(yù)后因素需進一步分析，了解少數(shù)民族乳腺癌患者的預(yù)后特異性，從而提出針對性的治療措施等。

綜上所述，本次回顧性研究提供了貴州省HER-2基因表達及抗HER-2治療的情況，貴州省漢族及少數(shù)民族的HER-2陽性表達情況雖然無顯著民族差異性，但相信隨著深入多中心研究，可進一步發(fā)現(xiàn)貴州省少數(shù)民族女性乳腺癌的發(fā)病特點，為今后乳腺癌個體化治療提供重要依據(jù)。

［1］ TORRE L A, BRAY F, SIEGEL R L, et al. Global cancer statistics, 2012［J］. C A Cancer J Clin, 2015, 65(2): 87-108.

［2］ SIEGEL R L MILLER K D, JEMAL A, et al. Cancer statistics，2016［J］. CA Cancer J Clin, 2016, 66(1): 7-30.

［3］ 陳萬青，鄭榮壽，張思維，等. 2013年中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析［J］. 中國腫瘤，2017, 26(1): 1-7.

［4］ CUADROS M, CANO C, LóPEZ F J, et al. HER-2 status in breast cancer: experience of a Spanish National Reference Centre［J］. Clin Transl Oncol, 2011, 13(5): 335-340.

［5］ ACHARYYA S, OSKARSSON T, VANHARANTA S, et al. A CXCL1 paracrine network links cancer chemoresistance and metastasis［J］. Cell, 2012, 150(1): 165-178.

［6］ 曾 瑄，梁智勇，武莎斐，等. 乳腺癌HER-2蛋白表達陽性者的基因狀態(tài)分析［J］. 中華病理學(xué)雜志，2006,35(10): 584-588.

［7］ GIANNI L, EIERMANN W, SEMIGLAZOV V, et al.Neoadjuvant and adjuvant trastuzumab in patients with HER-2-positive locally advanced breast cancer (NOAH): followup of a randomised controlled superiority trial with a parallel HER-2-negative cohort［J］. Lancet Oncol, 2014, 15(6):640-647.

［8］ O’SULLIVAN C C, BRADBURY I, CAMPBELL C, et al.Efficacy of adjuvant trastuzumab for patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive early breast cancer and tumors ≤ 2 cm: a meta-analysis of the randomized trastuzumab trials［J］. J Clin Oncol, 2015, 33(24): 2600-2608.

［9］ FAN I, STRASSER-WEIPPI K, LI J J, et a1. Breast cancer in China ［J］. Lancet Oncol, 2014, 15(7): e279-e289.

［10］ WOLFF A C, HAMMOND M E, SCHWARTZ J N, et al.American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer［J］. J Clin Oncol, 2007, 25(1): 118-145.

［11］ S?RLIE T, PEROU C M, TIBSHIRANI R, et al. Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications［J］. Proc Natl Acad Sci U S A, 2001, 98(19): 10869-10874.

［12］ PRAT A, PARKER J S, KARGINOVA O, et al. Phenotypic and molecular characterization of the claudin-low intrinsic subtype of breast cancer［J］. Breast Cancer Res, 2010,12(5): R68.

［13］ CUADROS M, CANO C, LOPEZ F J, et al. HER-2 status in breast cancer: experience of a Spanish National Reference Centre［J］. Clin Transl Oncol, 2011, 13(5): 335-340.

［14］ SIEGEL R L, MILLER K D, JEMAL A. Cancer statistics,2016［J］. CA Cancer J Clin, 2016, 67(1): 7-30.

［15］ 李鴻濤，阿力比亞提·艾尼，馬斌林，等. 新疆維吾爾族女性散發(fā)性乳腺癌組織中BRCA1、C-erBb-2的表達分析及其臨床意義［J］. 中國癌癥雜志，2010, 20(9): 658-662.

［16］ 梅士娟. 青海地區(qū)藏漢族女性乳腺癌HER-2、ER、PR的表達及其相關(guān)性研究［D］. 青海大學(xué)，2012.

［17］ 李紅玉，高春燕，況志星，等. HER-2在新疆維、漢民族乳腺癌患者中的表達差異性分析［J］. 今日健康，2016, 15(9): 127-128.

［18］ YARDLEY D A, TRIPATHY D, BRUFSKY A M, et al. Longterm survivor characteristics in HER-2-positive metastatic breast cancer from registHER ［J］. Br J Cancer, 2014,110(11): 2756-2764.

［19］ REEDER-HAYES K E, CAREY L A. How low should we go? The search for balance in management of small human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancers［J］. J Clin Oncol, 2014, 32(20): 2122-2124.

［20］ 陳 軍. 老年女性乳腺癌患者人表皮生長因子受體-2、抑癌基因、雌激素受體和孕激素受體表達情況及臨床治療［J］. 中國老年學(xué)，2016, 36(9): 2181-2183.

［21］ AGBOOLA A O, BANJO A A, ANUNOBI C C, et al. Cell proliferation (KI-67) expression is associated with poorer prognosis in nigerian compared to British breast cancer women［J］. ISRN Oncol, 2013, 2013: 675051.

［22］ INWALD E C, KLINKHAMMER-SCHALKE M,HOFST?DTER F, et al. Ki-67 is a prognostic parameter in breast cancer patients: results of a large population-based cohort of a cancer registry［J］. Breast Cancer Res Treat,2013, 139(2): 539-552.

［23］ 閻 語，玉素甫·買買提，王昶文，等. 雄激素受體表達程度與乳腺癌預(yù)后的關(guān)系［J］. 中華乳腺病雜志電子版，2016, 10(3): 146-150.

［24］ LARSEN M S, BJERRE K, LYKKESFELDT A E, et al.Activated HER-receptors in predicting outcome of ER-positive breast cancer patients treated with adjuvant endocrine therapy［J］. Breast, 2012, 21(5): 662-668.