● 周雯姣 艾一多 吳國慶 趙紀生

趙紀生教授是江西省首屆國醫(yī)名師，第三、四、五、六批國家名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作50年，對于慢性腎衰的治療積累了豐富的經(jīng)驗。

趙師認為，慢性腎衰是由多種慢性腎病或因失治誤治，或因反復(fù)感受外邪，導(dǎo)致病程遷延不愈所致，與淋病、癃閉、消渴、風眩等病證的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。慢性腎衰臨床癥狀表現(xiàn)多樣，后期可發(fā)展為關(guān)格，出現(xiàn)惡心嘔吐不止、難以進食、無尿等癥狀。《傷寒論》第一次提出了關(guān)格的病名：“關(guān)則不得小便，格則吐逆?！盵1]其病因可分為邪實、正虛兩方面，正虛多為脾腎氣虛及陽虛、血虛等，邪實主要為風、濕、瘀、毒，疾病晚期多見陰陽俱損，營血虧虛，濕濁、毒瘀互結(jié)。慢性腎衰病機錯綜復(fù)雜，主要病機關(guān)鍵責之腎臟開闔功能失調(diào)，腎失開闔，不能及時疏導(dǎo)、運化水液及毒物，而形成濕濁、瘀血、尿毒等邪毒，進而波及五臟六腑、四肢百骸而產(chǎn)生臨床諸癥[2]，李用粹《證治匯補》提出：“既關(guān)且格，必小便不通，旦夕之間，徒增嘔惡，此濕濁邪壅塞三焦，正氣不得升降……陰陽閉絕，一日即死，最為危侯”[3]，明確指出了慢性腎衰發(fā)展至關(guān)格即提示病情兇險，且預(yù)后不良。

1 補虛重在調(diào)補脾腎

慢性腎衰由多種腎病遷延不愈發(fā)展而來，正所謂久病必虛，故臨床上慢性腎衰患者多有一派虛損之象，且以脾腎氣(陽)虛多見。脾為后天之本，氣血生化之源，腎為先天之本，陰陽之根蒂，先后天相互生養(yǎng)。故趙師在調(diào)理脾腎方面強調(diào)先后天并調(diào)，脾腎同治，用方多選用歸脾丸、參芪地黃湯、六味地黃丸、二至丸、腎氣丸等，偏于脾虛者首選黨參、白術(shù)、紅景天等輕清健脾之品，偏于腎虛者酌情選用淫羊藿、巴戟天、益智仁、補骨脂、菟絲子、牛膝、女貞子、旱蓮草等滋補之藥。

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慢性腎衰隨著病情進展，后期病理產(chǎn)物蓄積于體內(nèi)，多以濕濁、瘀毒為主。脾肺腎臟虛弱?？蓪?dǎo)致水濕內(nèi)停，而腎臟久病，“久病多瘀”，腎絡(luò)瘀滯，氣化功能失調(diào)，體內(nèi)病理產(chǎn)物蓄積，可發(fā)展成“溺毒”，而濕、瘀之毒又常相互兼雜，互相影響。濁毒蓄積體內(nèi)，可導(dǎo)致一系列相關(guān)的臨床癥狀，濁毒蘊于中焦則見胃脘不適、腹部痞脹、惡心嘔吐，甚者不能進食，選方多用半夏瀉心湯、黃連溫膽湯、柴胡疏肝散、健脾丸等，藥物多選用柴胡、山楂、熟地、半夏、茯苓、澤瀉、黃芩、薏苡仁、徐長卿、白花蛇舌草等，既顧護脾胃，又兼化濁邪，正如王肯堂《證治準繩·關(guān)格》言：“治主當緩，治客當急?！盵4]主客同治，方得其法。而《醫(yī)門法律·關(guān)格》則言治療當“批郗導(dǎo)竅”，強調(diào)了治療上應(yīng)開通疏利，因勢利導(dǎo)，使邪有出路，趙師在先人的思想上，結(jié)合現(xiàn)代臨床，提出濁毒阻滯腎絡(luò)，不光要疏利泄?jié)幔抑匾暬鼋舛?，治療上多選用大黃、川芎、當歸、桃仁、紅花、鳥不宿、六月雪、土茯苓等藥。

3 靈活運用大黃一藥

趙師在治療慢性腎衰重視大黃一藥的靈活使用。大黃炮制方法眾多，慢性腎衰治療用得最多的屬生大黃與酒大黃。生大黃苦寒峻下之功強于酒大黃，于濁毒蓄積而大便不通的患者當首選，但慢性腎衰患者選用大黃當尤其注意用法用量，因其臟氣衰弱，虛不受攻，生大黃用之不當可損傷脾胃之氣，進而導(dǎo)致虛者更虛，加重病情。生大黃用量一般在3～12g之間。幼兒老年患者體質(zhì)本虛，不耐攻伐，故臨床上用量一般為3～6g，以免克伐太過，犯虛虛實實之弊；中青年體質(zhì)較小兒老年患者壯實，一般用量可用至10～12g，臨床上需根據(jù)患者病情，酌情拿捏。生大黃經(jīng)酒制后，結(jié)合性蒽醌明顯減少[5]，瀉下之力較生大黃減弱，但收斂之力稍增強，且兼活血化瘀之效，酒性走竄，可引藥性上達顛頂，下走腸道，故多適用于慢性腎衰體質(zhì)虛弱、血液瘀滯的患者，用量一般在6～15g之間。

4 病案舉隅

張某，男，51歲，江西宜春人，因神疲乏力半年，加重伴惡心嘔吐半個月于2018年4月14號求診?？滔掳Y見：神清，精神疲憊，偶有頭暈，無頭痛，無胸悶氣急，平素腰酸，畏寒肢冷，稍口干口苦，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，納差，腹部脹滿不適，偶有惡心嘔吐感，寐尚可，大便二三日一行，質(zhì)偏干硬，24小時尿量約1500mL，舌質(zhì)淡，苔薄黃膩，舌下絡(luò)脈曲張，脈弦細。查體：血壓134/84mmHg，雙下肢稍見浮腫。腎功能示：肌酐605μmol/L，尿素氮21.1mmol/L；血常規(guī)示：血紅蛋白83g/L。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭(尿毒癥期)；中醫(yī)診斷為慢性腎衰；辨證為脾腎兩虛，瘀毒內(nèi)結(jié)證。建議患者腎臟替代治療，患者拒絕，要求中藥治療。治以健脾益腎，解毒化瘀為法，擬方如下：黃芪30g，熟地20g，山茱萸10g，補骨脂10g，黃連6g，白花蛇舌草15g，川芎10g，薏苡仁15g，土茯苓10g，法半夏10g，木香10g，砂仁6g，生大黃10g(后下)，14劑，每劑水煎兩次，兩次藥汁混合，分早晚兩次溫服。

2018年4月29號二診：患者服藥后精神較前好轉(zhuǎn)，腰酸乏力癥狀緩解，仍感畏寒肢冷，納食欠佳，食欲不振，惡心嘔吐，大便日行4～5次，質(zhì)稀不成形，尿量同前，雙下肢浮腫消退，舌質(zhì)淡，舌苔薄黃膩，脈弦細。守上方加山楂10g，改生大黃為酒大黃12g(后下)，14劑，煎服法同上。

2018年5月14號三診：精神可，腰酸乏力感明顯減輕，口干，納食改善，惡心嘔吐次數(shù)減少，四肢怕冷減輕，大便日行3～4次，質(zhì)偏稀，成形，舌質(zhì)淡，苔薄黃膩，脈弦細。復(fù)查腎功能示：肌酐464μmol/L，尿素氮18.6mmol/L；血常規(guī)示：血紅蛋白90g/L。守上方去黃連，加玄參15g，酒大黃改10g，20劑，煎服法同上。

2018年6月5日四診：精神可，納寐可，大便質(zhì)偏軟成形，日3～4次，小便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃膩，舌下絡(luò)脈輕度曲張，脈稍弦細，雙下肢無浮腫。復(fù)查腎功能示：肌酐294μmol/L，尿素氮16.5mmol/L?；颊卟∏槠椒€(wěn)，囑其繼服14劑，避風寒，慎起居，定期復(fù)診。

按本案患者脾腎氣虛為主要病機，患者起病時未予重視，隨著病情不斷進展，陽氣虧損導(dǎo)致營血虧虛，癥見精神軟，腰酸乏力，畏寒肢冷；本虛導(dǎo)致標實，濕濁邪氣、瘀毒等病理產(chǎn)物蓄積體內(nèi)，脾胃中焦為機體物質(zhì)轉(zhuǎn)輸及氣體升降的樞紐，脾氣本虛，加之病理產(chǎn)物蓄積，進一步影響脾胃之升清降濁功能，導(dǎo)致脾氣不升，胃氣不降，脾氣不升則見頭暈，胃失和降而見惡心嘔吐、腹脹、納差等濁邪阻滯中焦之象；濕濁不化，津液無可上承于口，蘊久生熱而見口干口苦，舌苔薄黃膩。方中黃芪健脾益腎兼補氣利水；熟地、山茱萸歸腎經(jīng)，益腎補血；補骨脂溫脾補腎，配伍川芎，既制熟地、補骨脂之滋膩，又兼活血化瘀之功；薏苡仁健脾利濕；黃連清熱燥濕，合土茯苓、白花蛇舌草利濕解毒；法半夏化痰祛濕降逆；木香、砂仁芳香溫通，行氣健脾，宣暢中焦；生大黃苦寒，通腑降濁解毒。二診患者大便次數(shù)日行4～5次，質(zhì)稀不成形，改生大黃10g為酒大黃12g，另加山楂健脾化滯，兼行氣化瘀，以助脾胃之運化。三診去黃連之苦寒之品，加玄參滋陰解毒，酒大黃稍減量為10g維持劑量，防止患者出現(xiàn)腸道不固、中氣下陷之后果。此患者慢性腎衰已達尿毒癥期，病情較重，但拒絕腎臟替代治療，要求趙師中藥保守治療。趙師治療此患者時大黃一藥的用量仍始終控制在12g以內(nèi)(包括12g)，在治療慢性腎衰遣藥組方中可謂起到“將軍”力拔千斤而又不傷正氣之功，使脾腎氣化運輸功能得復(fù)，濕濁瘀毒得化，常可達到有效保護殘存腎功能，延緩腎功能進一步惡化的療效。