莢衛(wèi)東

[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院） 肝臟外科/肝膽胰外科安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，安徽 合肥 230001]

肝臟手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，無論是對外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生還是患者而言，都是富有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，導(dǎo)致ERAS在肝切除領(lǐng)域應(yīng)用起步較晚。隨著ERAS在肝切除領(lǐng)域成功實(shí)施，在取得長足進(jìn)步的同時(shí)，逐漸形成具有中國特色的肝切除ERAS路徑[1-2]。在肝切除ERAS的實(shí)施過程中，如何通過有效的質(zhì)量控制，給社會(huì)及患者帶來最大的臨床獲益，是肝切除ERAS臨床實(shí)踐中亟待解決的問題。盡管歐洲ERAS協(xié)會(huì)制定了肝切除術(shù)ERAS指南[3]，國內(nèi)相關(guān)組織也制定和發(fā)布了肝切除ERAS專家共識(shí)[1-2]，但對于肝切除術(shù)后加速康復(fù)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的研究，尚處于探索和起步階段，缺乏可供臨床應(yīng)用的臨床策略。

1 肝切除ERAS質(zhì)量控制目標(biāo)和內(nèi)容

質(zhì)量控制是指為達(dá)到質(zhì)量要求所采取的作業(yè)技術(shù)和活動(dòng)，其目的是消除質(zhì)量環(huán)節(jié)上所有引起不合格和不滿意效果的因素[4]。肝切除手術(shù)本身的質(zhì)量控制與患者預(yù)后密切相關(guān)，因此精準(zhǔn)微創(chuàng)的手術(shù)依然是質(zhì)量控制的核心環(huán)節(jié)。然而肝切除ERAS質(zhì)量控制不應(yīng)該單純地理解為手術(shù)作業(yè)的質(zhì)量控制，還包括術(shù)前精確的評估、手術(shù)指征的把握、麻醉選擇、手術(shù)方式以及圍手術(shù)期的處理等。ERAS質(zhì)量控制看似單純，事實(shí)上卻是系統(tǒng)工程，涉及到肝切除圍手術(shù)期的全程，包括多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作（MDT）和圍手術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)的銜接，也關(guān)系到患者、外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、臨床藥師和相關(guān)科室醫(yī)師等。通過ERAS-MDT的共同努力，采用圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，控制圍手術(shù)期病理生理學(xué)反應(yīng)，減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后應(yīng)激，實(shí)現(xiàn)外科術(shù)后充分止痛、早期活動(dòng)以及促進(jìn)器官功能恢復(fù)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)、縮短住院時(shí)間以及節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用是ERAS質(zhì)量控制研究的重要目標(biāo)。2015年，MD安德森癌癥中心首先倡導(dǎo)以患者為中心，強(qiáng)調(diào)術(shù)后癥狀恢復(fù)的ERAS評價(jià)新體系，用患者癥狀恢復(fù)（PROs）作為ERAS的目的，因此關(guān)注肝切除患者術(shù)后癥狀的恢復(fù)和住院舒適度同樣是ERAS質(zhì)量控制研究的重要目標(biāo)[5]。

ERAS臨床策略涉及圍手術(shù)期全程乃至從院內(nèi)延伸至院外，ERAS的質(zhì)量控制內(nèi)容理論上應(yīng)該涵蓋圍手術(shù)期乃至從院內(nèi)延伸至院外。現(xiàn)有的肝切除ERAS圍手術(shù)期臨床策略有術(shù)前項(xiàng)目、術(shù)中項(xiàng)目、術(shù)后項(xiàng)目以及出院標(biāo)準(zhǔn)組成。術(shù)前項(xiàng)目包括：術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評估、手術(shù)規(guī)劃、術(shù)前宣教、術(shù)前營養(yǎng)支持、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)前禁食禁飲、術(shù)前抗焦慮用藥和預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物[2]。術(shù)中項(xiàng)目包括：麻醉選擇、手術(shù)方式、肝臟血流控制、肝實(shí)質(zhì)離斷、鼻胃管放置、預(yù)防術(shù)中低體溫和腹腔引流管放置[2]。術(shù)后項(xiàng)目包括：預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛、圍手術(shù)期抗血栓治療、術(shù)后惡心嘔吐預(yù)防、圍手術(shù)期液體治療、過度炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)調(diào)控、術(shù)后腹腔積液防治、早期拔除導(dǎo)尿管和腹腔引流管、術(shù)后早期進(jìn)食和術(shù)后早期活動(dòng)[2]。出院標(biāo)準(zhǔn)包括[6-7]：生活能基本自理；疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制疼痛；能正常進(jìn)食，不需要靜脈補(bǔ)液；通暢排氣排便；肝功能Child A級或者膽紅素恢復(fù)正常或接近正常；切口愈合良好無感染（不必等待拆線）；患者同意并希望出院。從肝切除ERAS質(zhì)量控制的研究內(nèi)容而言，現(xiàn)有肝切除ERAS所采取的每一項(xiàng)臨床策略和出院標(biāo)準(zhǔn)均需要達(dá)到目標(biāo)質(zhì)量要求，盡量消除質(zhì)量環(huán)節(jié)上所有引起不合格和不滿意效果的因素。既要體現(xiàn)學(xué)科之間的協(xié)調(diào)和圍手術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)的銜接，同樣也要體現(xiàn)患者和家屬、醫(yī)生和護(hù)士的依從性。

2 肝切除ERAS質(zhì)量控制策略

流程規(guī)范化是ERAS臨床高質(zhì)量運(yùn)行的保障。在肝切除ERAS臨床實(shí)施中，需要組成以肝膽外科、麻醉科、手術(shù)室、營養(yǎng)科、臨床藥學(xué)科以及相關(guān)學(xué)科的MDT 質(zhì)控小組，制定相關(guān)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，最終體現(xiàn)質(zhì)量的可控性和保證持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。各學(xué)科嚴(yán)格要求科內(nèi)成員按照流程規(guī)范執(zhí)行，科室成員定期自查，針對圍手術(shù)期ERAS醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量問題集中討論分析，保證各個(gè)環(huán)節(jié)落實(shí)到位不流于形式，對屢次出現(xiàn)的問題，提出整改意見并督促落實(shí)。質(zhì)控小組成員定期進(jìn)行MDT質(zhì)控檢查，尤其是檢查各學(xué)科ERAS環(huán)節(jié)的銜接與措施的落實(shí)，收集資料，及時(shí)分析肝切除ERAS臨床策略運(yùn)行過程中遇到的問題，提出改進(jìn)措施，并反饋到各個(gè)科室。

醫(yī)護(hù)人員的依存性是ERAS質(zhì)量控制的策略之一[8]。由于MDT成員ERAS理念和專業(yè)技術(shù)的能力參差不齊，部分醫(yī)護(hù)人員、麻醉醫(yī)生尚未完全接受ERAS理念，參與度仍不高，并且在學(xué)科之間的協(xié)調(diào)和圍手術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)的銜接存在缺陷，在一定程度上限制了肝切除ERAS 深度的拓展，也對ERAS的質(zhì)量控制產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。因此，通過培訓(xùn)和再教育等多種舉措并行，可以不斷提升醫(yī)護(hù)人員依從性。ERAS實(shí)施過程中需要每位醫(yī)護(hù)齊心協(xié)力團(tuán)結(jié)合作，在關(guān)注臨床細(xì)節(jié)優(yōu)化的同時(shí)、將患者預(yù)后作為一個(gè)非常重要的考核指標(biāo)和關(guān)注指標(biāo)，最大限度地落實(shí)了ERAS的各項(xiàng)具體措施，改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)患者利益最大化。

患者的依從性是提升ERAS質(zhì)量另一方面，對肝切除ERAS方案依從性越高，患者獲益越大[9]。肝切除患者在術(shù)前通常存在不同程度的緊張、焦慮和恐懼等心理應(yīng)激，導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)過重，妨礙手術(shù)的實(shí)施和術(shù)后的康復(fù)，術(shù)前積極心理輔導(dǎo)對減輕圍手術(shù)期應(yīng)激，增加患者的依存性，對促進(jìn)術(shù)后康復(fù)意義重大。針對肝切除手術(shù)方案、麻醉選擇、疼痛控制和呼吸鍛煉等相關(guān)內(nèi)容的溝通和宣教，將有助于改善患者術(shù)后早期進(jìn)食和早期活動(dòng)，幫助患者屬配合術(shù)后康復(fù)及順利完成ERAS項(xiàng)目[10]。

3 肝切除ERAS質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)和缺陷類型分析

肝切除ERAS質(zhì)量改進(jìn)是指主動(dòng)采取各種措施消除圍手術(shù)期ERAS策略存在的系統(tǒng)性問題，對現(xiàn)有的質(zhì)量水平在控制的基礎(chǔ)上加以提高，使質(zhì)量達(dá)到一個(gè)新水平。PDCA循環(huán)，即計(jì)劃（plan），實(shí)施（do），檢查（check），處置（action）是質(zhì)量改進(jìn)的基本步驟[11]。首先通過肝切除ERASMDT制定ERAS臨床策略、目標(biāo)、計(jì)劃書和管理項(xiàng)目等；按計(jì)劃去做，落實(shí)ERAS具體的臨床策略；實(shí)施具體ERAS策略后，驗(yàn)證其臨床效果；總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化，以后可以按該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。對于沒有解決的問題，轉(zhuǎn)入下一輪PDCA循環(huán)解決，為制定下一輪改進(jìn)計(jì)劃提供資料。ERAS質(zhì)量改進(jìn)的對象應(yīng)該是圍手術(shù)期處理措施的質(zhì)量以及與之有關(guān)的工作質(zhì)量，通過PDCA循環(huán)不止的進(jìn)行，以達(dá)到不斷發(fā)現(xiàn)并解決問題和持續(xù)改進(jìn)的目的，最終目標(biāo)在于通過ERAS質(zhì)量改進(jìn)給肝切除患者提供增值效益。

肝切除ERAS質(zhì)量缺陷是指未能滿足臨床預(yù)期的使用要求，即指一種或多種ERAS方案在臨床實(shí)施中偏離了預(yù)期的應(yīng)用要求，分為偶然性質(zhì)量缺陷和長期性質(zhì)量缺陷兩種類型，長期性質(zhì)量缺陷不易引起人們的重視，對患者術(shù)后加速康復(fù)所造成的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于偶發(fā)性質(zhì)量缺陷。偶然性質(zhì)量缺陷是指突然惡化所造成的缺陷，臨床實(shí)踐中由于系統(tǒng)偏差所造成，需立即采取措施使之恢復(fù)正常。肝切除患者術(shù)前常存在凝血功能障礙，加之麻醉時(shí)間長、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、大量快速輸液等因素，易發(fā)生術(shù)中及術(shù)后凝血功能異常，采用藥物預(yù)防性抗血栓治療的主要障礙是對術(shù)后出血的顧慮，目前國內(nèi)肝切除手術(shù)ERAS項(xiàng)目是否采用藥物預(yù)防性抗血栓治療尚有爭議[12-13]，結(jié)合現(xiàn)階段國內(nèi)臨床實(shí)踐，相關(guān)的專家共識(shí)不推薦肝切除圍手術(shù)期常規(guī)采用藥物預(yù)防性抗血栓治療[2]。然而臨床實(shí)踐中，如果肝切除患者術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓，采取的措施是積極的藥物抗血栓治療，導(dǎo)致ERAS方案在臨床實(shí)施中偏離了預(yù)期的應(yīng)用要求。更為重要的是未來肝切除ERAS方案優(yōu)化中，針對特定的人群，可能增加藥物預(yù)防性抗血栓治療相關(guān)策略，使肝切除ERAS質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)達(dá)到新高度。長期性質(zhì)量缺陷是指ERAS方案和流程在臨床實(shí)施中長期處于低水平狀態(tài)所造成的缺陷，人們習(xí)以為常，缺乏采取措施的緊迫感。Wong-Lun-Hing等[8]開展多中心研究調(diào)查肝切除ERAS方案依存性情況，11家歐洲肝膽胰外科中心各連續(xù)15例共計(jì)165例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后項(xiàng)目的依存性分別為67%、50%和22%，直接導(dǎo)致肝切除ERAS策略臨床實(shí)施長期處于低水平狀態(tài)。

4 ERAS質(zhì)量改進(jìn)策略和實(shí)施

美國麻省理工學(xué)院Robert Hayes教授提出兩種類型質(zhì)量改進(jìn)流程，即遞增型策略和跳躍型策略，采用何種策略取決于質(zhì)量改進(jìn)階段的劃分以及改進(jìn)的目標(biāo)效益值[14]。遞增型質(zhì)量改進(jìn)的特點(diǎn)是每天每月都要改進(jìn)各方面的工作，即使改進(jìn)的步子很微小，但可以保證無止境地改進(jìn)。該策略的優(yōu)點(diǎn)在于將質(zhì)量改進(jìn)列入日常的工作計(jì)劃中去，保證改進(jìn)工作不間斷地進(jìn)行。跳躍型質(zhì)量改進(jìn)的特點(diǎn)是質(zhì)量改進(jìn)的時(shí)間間隔較長，改進(jìn)的目標(biāo)值較高。他山之石可以攻玉，肝切除ERAS臨床實(shí)施中可以借鑒Robert-Hayes教授質(zhì)量改進(jìn)流程，根據(jù)學(xué)科具體的臨床實(shí)踐加以選擇。根據(jù)作者單位有限的經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為在開展肝切除ERAS的早期階段，通過ERAS-MDT的努力可以采用遞增型策略，一旦臨床實(shí)施較為成熟之時(shí)，跳躍型策略可能成為新常態(tài)。

ERAS質(zhì)量改進(jìn)有效實(shí)施需要在技術(shù)和管理上進(jìn)行綜合性的工作，與ERAS-MDT的主導(dǎo)作用、ERAS成員的規(guī)范化培訓(xùn)以及醫(yī)院管理部門的大力支持密切相關(guān)。ERAS-MDT負(fù)責(zé)人以及專家團(tuán)隊(duì)組成的質(zhì)量管理改進(jìn)小組，在ERAS臨床策略實(shí)施過程中，通過記錄各科室所處的質(zhì)量狀態(tài)，找出提高和改進(jìn)質(zhì)量計(jì)劃所需要采取的行動(dòng)。ERAS成員的培訓(xùn)和再教育有助于增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的依從性[15]，讓不同學(xué)科ERAS成員養(yǎng)成積極對待質(zhì)量的習(xí)慣，嚴(yán)格按照已有的ERAS臨床策略和流程規(guī)范化開展，并在實(shí)施ERAS過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并予以改正的習(xí)慣。ERAS質(zhì)量改進(jìn)有助肝臟外科疾病診療模式和質(zhì)量的提升，提升醫(yī)院核心競爭力，有助于醫(yī)院走上質(zhì)量效益型、內(nèi)涵發(fā)展和集約發(fā)展的健康之路，醫(yī)院管理部門需積極參與ERAS質(zhì)量改進(jìn)的活動(dòng)方案[16]。

5 結(jié) 語

質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)是ERAS的生命線，離開了質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)，ERAS也難以臨床推廣和應(yīng)用。在肝切除ERAS發(fā)展的過程中，國外的經(jīng)驗(yàn)和成果已難以簡單的為我所用，在借鑒國外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，建立符合我國國情的肝切除ERAS質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)臨床策略是目前亟待研究的新課題。通過有效的質(zhì)量控制與改進(jìn)，可以更好、有效的普及和推廣ERAS在肝臟外科領(lǐng)域的應(yīng)用，給社會(huì)及患者帶來最大的臨床獲益。聚焦于肝臟外科基礎(chǔ)疾病和特征，通過ERAS-MDT的共同努力，在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下積極開展多中心臨床研究和探索，可能有助于做好肝切除ERAS全過程的質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)。

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