針?biāo)幉⒂弥委煗駸岜宰栊皖愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床觀察

張淑君，傅文，吳瑞娜，郭洪濤，華金雙，趙婧先，馬巧琳，馮福海

【摘 要】目的：觀察中西藥物配合針刺治療濕熱痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效和安全性。方法：將70例濕熱痹阻型RA患者隨機(jī)分為對照組和針?biāo)幗M，每組35例。對照組口服甲氨蝶呤、依托考昔及宣痹湯加減治療，針?biāo)幗M在對照組的基礎(chǔ)上加用三部針刺法治療。2組均以4周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。觀察2組治療前及治療4，8，12周的炎癥指標(biāo)、休息痛、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、壓痛數(shù)等癥狀、體征的變化和臨床療效。結(jié)果：治療過程中，針?biāo)幗M脫落2例，對照組脫落3例。①治療4，8，12周后，2組紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白、中醫(yī)證候評分較治療前均有改善（P < 0.05），且針?biāo)幗M優(yōu)于對照組（P < 0.05）。②治療

4，8，12周后，2組關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時(shí)間、視覺模擬評分法（VAS）評分、DAS28評分較治療前均有改善（P < 0.05）；治療4周后，針?biāo)幗M關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、VAS評分較對照組改善更明顯（P < 0.05）；治療8，12周后，針?biāo)幗M關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時(shí)間、VAS評分、DAS28評分均較對照組改善更明顯（P < 0.05或P < 0.01）。③治療4周后，針?biāo)幗MACR20患者多于對照組（P < 0.01）；治療8，

12周后，針?biāo)幗MACR20、ACR50患者均多于對照組（P < 0.05或P < 0.01）。④中醫(yī)證候療效比較，針?biāo)幗M總有效率為81.81%，對照組總有效率為71.88%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：針?biāo)幉⒂弥委燁愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效確切，比單純口服藥物治療更優(yōu)。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；宣痹湯；三部針刺法；濕熱痹阻證

Clinical Observation of Treating Damp-heat-bi-type Rheumatoid Arthritis with Acupuncture and Medicine

ZHANG Shu-jun，F(xiàn)U Wen，WU Rui-na，GUO Hong-tao，HUA Jin-shuang，ZHAO Jing-xian，MA Qiao-lin，

FENG Fu-hai

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical efficacy and safety of Chinese and Western medicine combined with acupuncture in the treatment of damp-heat-bi-type rheumatoid arthritis.Methods：Seventy cases

of damp-heat-bi-type rheumatoid arthritis were randomly divided into a control group and a medicine and acupuncture group（a MA group），with 35 cases in each.The control group was treated with methotrexate，etoricoxib and modified Xuanbi Tang（宣痹湯）.Based on the treatment for the control group，the MA group was treated with Three-part Acupuncture.The two groups were treated 4 weeks as a course and there were totally 3 courses.The inflammation indexes，rest pain，the count of joint swelling and the count of pressure pain of the two groups were observed respectively before treatment and 4，8，12 weeks after treatment，and the curative effects were evaluated.Results：During the course of treatment，2 cases in the MA group were dropped，while

3 cases in the control group.①After 4，8，12 weeks of treatment，ESR，CRP and the scores of TCM syndromes were improved in the two groups（P < 0.05），and the MA group was better than the control group（P < 0.05）.

②After 4，8，12 weeks of treatment，the counts of swollen joints and morning stiffness，VAS scores，and

DAS28 scores were improved compared with those before treatment（P < 0.05）.

After 4 weeks of treatment，the count of joint swelling and VAS score of the MA group were improved significantly compared with those of the control group（P < 0.05）.8，12 weeks after treatment，the joint swelling count，joint pressing pain count，morning stiffness time，VAS score and DAS28 score were obviously improved compared with those in the control group（P < 0.05 or P < 0.01）.③After 4 weeks of treatment，patients with ACR20 in the MA group were more than those in the control group（P < 0.01）.After 8，12 weeks，patients with ACR20 and ACR50 in the MA group were more than those in the control group（P < 0.05 or P < 0.01）.④As for TCM syndromes，the total effective rate of the MA group was 81.81%，and the total effective rate of the control group was 71.88%.There was a significant difference between the two groups（P < 0.05）.Conclusion：The clinical efficacy of acupuncture and medicine in the treatment of rheumatoid arthritis is better than that of oral medicine alone.endprint

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；Xuanbi Tang（宣痹湯）；three-part acupuncture；damp-heat-bi syndrome

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種原因不明的自身免疫性疾病，多見于中年女性，主要表現(xiàn)為早期對稱性的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和晨僵，并伴活動受限，晚期則出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直和畸形。本病病程纏綿反復(fù)，隨著病情的進(jìn)展，致殘率高。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。臨床中，RA患者多單純采用口服中西藥物聯(lián)合治療，有患者在選擇治療方案時(shí)因認(rèn)識不足而拒絕糖皮質(zhì)激素的使用，近年出現(xiàn)的生物制劑亦常受經(jīng)濟(jì)條件的限制而未廣泛運(yùn)用。相比之下，針刺與湯藥因經(jīng)濟(jì)、安全而被患者接受。針刺治療痹證早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有記載。鑒于相關(guān)報(bào)道也多側(cè)重于單一治療方法，運(yùn)用針刺同時(shí)口服中西藥治療RA的相關(guān)報(bào)道較少。因此，筆者采用針刺聯(lián)合口服中西藥物治療RA患者，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年11月至2017年1月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的門診或住院RA患者70例，根據(jù)SAS 8.0軟件包生成的隨機(jī)數(shù)字表，制作隨機(jī)信封，讓合格的受試者按就診順序抽取信封，根據(jù)編號入組，以1∶1分為針?biāo)幗M和對照組，每組35例。針?biāo)幗M男13例，女22例；年齡30～77歲，平均（54.55±12.45）歲；病程2～

12周，中位數(shù)5.25周。對照組男11例，女24例；年齡25～78歲，平均（52.75±13.35）歲；病程2～14周，中位數(shù)4.75周。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）共同發(fā)布的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并滿足“活動期”指標(biāo)：休息時(shí)有中等疼痛；DAS28評分> 3.2；晨僵時(shí)間≥1 h；關(guān)節(jié)腫脹數(shù)≥3個(gè)；壓痛數(shù)≥5個(gè)；紅細(xì)胞沉降率（ESR）≥28 mm·h-1。

1.2.2 中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn) 按照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）[2]中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，屬濕熱痹阻證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～80歲；③患者依從性良好，簽署入組知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有關(guān)節(jié)癥狀的其他風(fēng)濕免疫疾病者；②合并心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；③過敏體質(zhì)者；④近期準(zhǔn)備妊娠或妊娠、哺乳期

婦女。

1.5 中止和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①在治療中出現(xiàn)嚴(yán)重肝、腎損害，或其他不良反應(yīng)、并發(fā)癥等，不適宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者；②依從性差，或因其他原因無法完成本研究制訂的觀察療程者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 ①甲氨蝶呤片（上海信誼藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號20100311），每次10～15 mg，

每周1次，餐后口服，第2天口服葉酸2片。②依

托考昔（杭州默沙東制藥有限公司，生產(chǎn)批號J20130133），每次60 mg，每日1次，餐后口服。4周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。③宣痹湯辨證加減[3]，藥物組成：木防己20 g、杏仁10 g、滑石20 g、連翹15 g、山梔子10 g、薏苡仁30 g、姜半夏10 g、蠶砂10 g、赤小豆30 g、忍冬藤30 g、秦艽15 g、川芎24 g、衛(wèi)矛12 g、穿山龍10 g、焦生地黃20 g。早、晚各溫服200 mL。加減：濕濁甚者，加蒼術(shù)15 g、萆薢12 g；舌質(zhì)紅，苔不膩者，去半夏；痛甚者，加制沒藥10 g、海桐皮20 g；局部熱重者，加生石膏30 g、知母15 g；肢體肌膚有斑者，加赤芍15 g、牡丹皮12 g。

2.1.2 針?biāo)幗M 在對照組的基礎(chǔ)上加用三部針刺法治療。治則：扶正祛邪，清熱利濕，通經(jīng)活絡(luò)。背腰部：大椎、至陽、命門、腰陽關(guān)。關(guān)節(jié)處兩穴相向透刺。上肢部：肩髃透肩髎、曲池透小海、合谷透后溪，直刺外關(guān)。下肢部：陽陵泉透陰陵泉、懸鐘透三陰交、昆侖透太溪，直刺足三里。多經(jīng)、三部位取穴，簡稱為三部針刺法。操作方法：腧穴常規(guī)消毒后，選用直徑0.30 mm，1～3寸毫針。

①患者俯臥位，腰背部取大椎、至陽，上斜刺0.5～0.8寸；命門、腰陽關(guān)，直刺1～1.2寸，均行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。②患者仰臥位，上肢部肩髃透肩髎，針入1.5～2寸；曲池透小海、合谷透后溪，針入1.2～1.5寸；外關(guān)，直刺0.8～1寸，平補(bǔ)平瀉。下肢部陽陵泉透陰陵泉，針入2～2.5寸，昆侖透太溪、懸鐘透三陰交，刺入1.2～1.5寸；足三里，直刺1.2～1.5寸，平補(bǔ)平瀉。透刺穴均行提插捻轉(zhuǎn)瀉法。每次留針30 min，10 min行針1次。

每日1次，治療5 d間隔2 d再針刺，4周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo) 分別于治療前和治療4，8，12周，檢測2組ESR、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，并評價(jià)雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)共28個(gè)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)及休息痛視覺模擬評分法（VAS）評分、晨僵時(shí)間、DAS28評分[4]等情況。受試中每月檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、心電圖等安全性指標(biāo)，跟蹤隨訪在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)仍異常的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

2.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前和治療4，8，12周，按照2002年ACR制訂的RA療效評定標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)ACR20、ACR50情況[5]。按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)，采用計(jì)分的方式觀察患者中醫(yī)證候情況。主癥：關(guān)節(jié)腫痛而熱，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形；按無、輕、中、重程度，分別給予0分、2分、4分、6分。次癥：發(fā)熱，口渴，煩悶不安，汗出，小便黃，大便干。按無、輕、中、重程度，分別給予0分、1分、2分、3分。治療結(jié)束后，根據(jù)積分的變化情況評定臨床療效。顯效：臨床癥狀、體征有明顯改善，治療后積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少30%～ < 70%。無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候積分減endprint

少 < 30%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，治療前后比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布或方差不齊者及等級資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

在治療過程中，針?biāo)幗M脫落2例（1例因肝功能損傷，1例失去聯(lián)系），完成33例；對照組脫落3例（1例因白細(xì)胞減少，1例因肝功能損傷，

1例失去聯(lián)系），完成32例。

3.1 2組治療前后ESR、CRP、中醫(yī)證候評分比較 治療4，8，12周后，2組ESR、CRP、中醫(yī)證候評分較治療前均有改善（P < 0.05），且針?biāo)幗M下降較對照組顯著（P < 0.05）。見表1。

3.2 2組ACR20、ACR50療效比較 治療4周后，針?biāo)幗MACR20患者多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。治療8，12周后，針?biāo)幗MACR20、ACR50患者均多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P < 0.05或P < 0.01）。見表2。

3.4 2組治療前后癥狀、體征比較 治療4，8，12周后，2組關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時(shí)間、VAS評分、DAS28評分較治療前均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療4周后，針?biāo)幗M關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、VAS評分較對照組改善更明顯（P < 0.05）；

治療8，12周后，針?biāo)幗M關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時(shí)間、VAS評分、DAS28評分均較對照組改善更明顯（P < 0.05或P < 0.01）。見表4。

4 討 論

臨床中RA濕熱痹阻型活動期屬中醫(yī)學(xué)“熱痹”范疇?！吨T病源候論》記載：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則焮熱赤腫疼痛也?！泵枋隽似洹叭戆l(fā)熱、手足關(guān)節(jié)紅腫、灼痛、不可屈伸”等的臨床癥狀。

本病證發(fā)病多因濕邪痹阻，久郁則化熱，氣血不暢，瘀塞經(jīng)絡(luò)，筋脈失濡，關(guān)節(jié)失養(yǎng)所致。治宜清熱解毒，透邪祛濕，消腫止痛。中藥湯劑當(dāng)予宣痹湯，出自吳鞠通《溫病條辨·中焦篇》，曰：“濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩痛，舌質(zhì)灰滯，面色萎黃，宣痹湯主之?！狈街羞x用防己、薏苡仁、蠶砂為主藥，祛風(fēng)濕、消腫止痛；杏仁宣肺氣，氣化則濕化；連翹、梔子協(xié)助以清熱；赤小豆、滑石、半夏協(xié)助以除濕導(dǎo)濁。諸藥合用，以達(dá)清熱利濕、宣通經(jīng)絡(luò)之功。然孫思邈《千金要方》“湯藥攻其內(nèi)，針灸攻其外，則病無所逃矣”表達(dá)了針?biāo)幉⒂弥委熂膊〉乃枷搿?/p>

針刺亦是治療痹證簡捷有效的方法之一，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》就有痹證的成因，及針刺取穴治療原則的記載，如《素問·痹論》曰：“帝曰：以針治之（痹）奈何？岐伯曰：五臟有俞，六腑有合，循脈之分，各有所發(fā)，各隨其過，則病廖也?！痹谖覈谝徊酷樉膶Ｖ夺樉募滓医?jīng)》（晉·皇甫謐）就載有“陰、陽、八虛受病”所致的不同部位痹痛的針治之法。后世諸如《備急千金要方》《針灸聚英》《針灸大成》等，都載有豐富的針治痹證的理論發(fā)揮及方法[6]。臨床中，針刺是通過經(jīng)絡(luò)的轉(zhuǎn)輸傳導(dǎo)，激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)整臟腑氣血的功能，調(diào)動人體內(nèi)在的抗病能力，從而達(dá)到扶正祛邪、防治疾病的目的[7-8]。

經(jīng)過臨床探索，筆者總結(jié)了三部針刺法，運(yùn)用的背腰部腧穴大椎、至陽、命門、腰陽關(guān)皆屬督脈，重在通調(diào)督脈，運(yùn)行氣血，調(diào)補(bǔ)腎氣，強(qiáng)壯腰脊，以達(dá)調(diào)節(jié)臟腑功能的作用。若先天稟賦不足，腎氣虧虛，則風(fēng)、寒、濕等外邪易乘虛侵襲人體，侵犯血脈皮肉筋骨、五臟等則發(fā)為不同痹證。正如《靈樞·五變》曰：“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹?！薄端貑枴吩唬骸把?dú)饨陨佟杏诤疂?，則善痹骨痛?！碑?dāng)代國醫(yī)大師朱良春[9]總結(jié)痹證發(fā)病原因：“三氣雜至僅是外因，正氣虧虛，腎陽不振，才是內(nèi)在主因?！惫手委煴宰C首要扶正，后再據(jù)病因證候加用他法。針對熱痹，則宜輔以清熱利濕、通經(jīng)活絡(luò)之法。上肢部腧穴肩髃、曲池、合谷屬手陽明大腸經(jīng)，小海、后溪屬手太陽小腸經(jīng)，肩髎、外關(guān)屬手少陽三焦經(jīng)，三經(jīng)分布于上肢外側(cè)，選取肩、肘、掌指關(guān)節(jié)處腧穴，正合《靈樞·經(jīng)脈》記載：“肩前臑痛，大指次指不用；肩、臑、肘、臂外后廉痛；小指次指不用。”經(jīng)脈所過、主治所及，“盛則瀉之，熱則疾之”的原則，給予提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，重在調(diào)節(jié)陽經(jīng)經(jīng)氣，以祛邪外出，清熱解毒、消腫止痛，脈道通利則腫痛自除。其中后溪為輸穴，輸主體重節(jié)痛；曲池為手陽明大腸經(jīng)之合穴，有瀉熱疏風(fēng)、涼血消腫之功。下肢部陽陵泉、懸鐘屬足少陽膽經(jīng)，昆侖屬足太陽膀胱經(jīng)，足三里足陽明胃經(jīng)，陰陵泉、三陰交屬足太陰脾經(jīng)，太溪屬足少陰腎經(jīng)。其中筋會陽陵泉、骨會懸鐘，多穴組合重在平衡陰陽，健脾和胃，補(bǔ)氣活血，氣血通調(diào)，筋骨得養(yǎng)。上肢和下肢腧穴選用透刺針法[10]，一針透多穴或多經(jīng)，具有刺激強(qiáng)，取穴簡，同時(shí)溝通表里及鄰近經(jīng)脈經(jīng)氣的優(yōu)點(diǎn)。現(xiàn)代研究顯示，電針佐劑型關(guān)節(jié)炎大鼠大椎穴，能夠降低大鼠血清中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量，升高血清中白細(xì)胞介素（IL）-2含量，抑制其關(guān)節(jié)炎癥，調(diào)節(jié)其免疫失衡[11]。電針足三里、三陰交可使膠原型關(guān)節(jié)炎大鼠全血黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)顯著下降，降低關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞培養(yǎng)液中前列腺素E2濃度和血清中TNF-α、IL-1β含量，有效減輕大鼠足跖腫脹度[12]。以上研究表明，針刺可以通過細(xì)胞因子調(diào)節(jié)免疫，抑制促炎因子。本臨床研究中的緩解疼痛受患者主觀及中藥湯劑和非甾體抗炎藥的運(yùn)用等因素的影響，不能概而稱之為針刺即刻鎮(zhèn)痛效果，故只作遠(yuǎn)期療效的評價(jià)。雖然已知IL-1、IL-6、TNF-α等細(xì)胞因子在RA活動期有異常表達(dá)，關(guān)節(jié)MRI等對療效評價(jià)可更深層次地闡釋作用機(jī)制；但由于經(jīng)濟(jì)和技術(shù)水平的原因，此方面資料欠缺，將在以后的研究中改進(jìn)。

綜上所述，針刺聯(lián)合口服中西藥治療RA安全、有效。中醫(yī)藥依患者個(gè)體辨病辨證，主方宣痹湯加減，清熱利濕，宣通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境；三部針刺法通督扶正，通絡(luò)蠲痹，安全、綠色，調(diào)節(jié)免疫。甲氨蝶呤作為基礎(chǔ)用藥抑制免疫，非甾體抗炎藥緩解疼痛與發(fā)熱癥狀。本研究表明，針刺外治與口服藥物結(jié)合，在改善急性炎癥指標(biāo)、控制疾病活動度、阻止病情進(jìn)展方面更優(yōu)于單純口服藥物治療。在各種條件的限制下，諸法合用，功效整合，取長補(bǔ)短，發(fā)揮最大的治療效應(yīng)。endprint

5 參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2017-05-27；修回日期：2017-07-24endprint