俞建鈺，陳晗，陳祥芳，吳茂春，王晨虹，林星

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性；重癥肌無力；醫(yī)案

早在1975年，Aarli等[1]就報(bào)道了1例強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）并重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）的患者。1989年Thorlacius等[2]研究MG與自身免疫性疾病相關(guān)性時(shí)做了局域性的流行病學(xué)調(diào)查，也發(fā)現(xiàn)2例AS并MG患者，但都沒有對(duì)這種現(xiàn)象做深入探討。

AS并MG病例國內(nèi)少見報(bào)道[3]。筆者現(xiàn)報(bào)道診治的1例AS并MG患者，并對(duì)兩者可能的相關(guān)性做文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例資料

患者，男，45歲。2003年因腰背部疼痛就診，腰痛伴臀部、雙下肢酸痛，夜間疼痛明顯，睡眠中有時(shí)因疼痛醒來。休息時(shí)疼痛加重，活動(dòng)后腰痛及雙下肢酸痛減輕。伴晨僵，持續(xù)約10 min后緩解。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率80次·min-1，律齊，無雜音。腰椎各平面活動(dòng)受限，Sch?ber試驗(yàn)陽性，“4”字試驗(yàn)陽性，指地距11 cm，Amoss征陽性，骨盆擠壓與分離試驗(yàn)陰性，雙膝、雙髖屈曲試驗(yàn)陽性。雙下肢無水腫。四肢肌力V級(jí)，肌張力正常。查紅細(xì)胞沉降率

7 mm·h-1，類風(fēng)濕因子弱陽性，抗CCP抗體陰性，HLA-B27陽性。骶髂關(guān)節(jié)CT及骶髂關(guān)節(jié)X線片示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎。診斷為AS。給予柳氮磺吡啶、雙氯芬酸鈉等治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)，偶有腰背部疼痛，平時(shí)規(guī)律本院門診隨診。

2014年患者出現(xiàn)飲水嗆咳、構(gòu)音困難、咀嚼無力，癥狀晨輕暮重，持續(xù)活動(dòng)后加重，休息后緩解、好轉(zhuǎn)，就診于神經(jīng)內(nèi)科。查體：雙肺無啰音，心率84次·min-1，律齊，無雜音；神志清楚；雙眼瞼下垂，雙眼球各向運(yùn)動(dòng)正常，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中；四肢肌力Ⅳ級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)肢體痛覺、觸覺正常。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陰性；雙側(cè)巴氏征、查多克征、奧本海姆征陰性；雙側(cè)霍夫曼征陰性；新斯的明試驗(yàn)陽性，顱腦MR未見明顯異常；脊髓MR未見脊髓病變；腰椎穿刺腦脊液檢查正常；肌電圖檢查提示肌源性損害。血中檢測(cè)到抗乙酰膽堿受體抗體，肌酸激酶正常，抗核抗體陰性，抗ENA抗體譜均陰性；紅細(xì)胞沉降率及C-反應(yīng)蛋白正常。查胸腺CT未見胸腺異常。診斷為MG，經(jīng)靜脈用丙種球蛋白沖擊治療后好轉(zhuǎn)。隨后長期口服糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍片及溴吡斯的明片，癥狀控制良好，平時(shí)肌力正常?；颊叨ㄆ陂T診隨診，目前病情穩(wěn)定。

2 討 論

本例患者發(fā)病時(shí)年齡30歲左右，首發(fā)關(guān)節(jié)癥狀表現(xiàn)為炎性腰背痛。查體見中軸關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，實(shí)驗(yàn)室檢查HLA-B27陽性，骶髂關(guān)節(jié)CT及骨盆平片提示骶髂關(guān)節(jié)炎，符合1984年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）制訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)[4]。雖然后來還發(fā)展出了ESSG標(biāo)準(zhǔn)[5]和Amor標(biāo)準(zhǔn)[6]，但紐約標(biāo)準(zhǔn)依然是金標(biāo)準(zhǔn)[7]。AS診斷可以明確。該患者在關(guān)節(jié)炎發(fā)病后10余年出現(xiàn)飲水嗆咳、構(gòu)音困難、咀嚼無力等肌無力表現(xiàn)。肌無力癥狀晨輕暮重，持續(xù)活動(dòng)后加重，休息后緩解、好轉(zhuǎn)。新斯的明試驗(yàn)陽性。腰椎穿刺腦脊液檢查排除吉蘭巴雷綜合征。查顱腦MR排除顱內(nèi)病變，脊髓MR排除上段頸髓病變。肌電圖檢查提示肌源性損害。血中檢測(cè)到抗乙酰膽堿受體抗體。長期口服糖皮質(zhì)激素及溴吡斯的明，癥狀可以控制。根據(jù)《2015年中國重癥肌無力診斷和治療指南》[8]，MG診斷可以明確。鑒別診斷上需要和風(fēng)濕免疫科的以下疾病相鑒別：①吞咽困難需要和系統(tǒng)性硬化癥相鑒別?；颊邿o皮膚腫脹、變硬，無雷諾現(xiàn)象，無肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓，相關(guān)自身抗體陰性，不支持。②肢體肌無力需要和多發(fā)性肌炎或皮肌炎相鑒別。肌電圖提示肌源性損害，但肌酶正常?；颊呒o力不是典型的近端重于遠(yuǎn)端，且多發(fā)性肌炎或皮肌炎沒有晨輕暮重的特點(diǎn)。乙酰膽堿抗體陽性及重癥肌無力相關(guān)治療后癥狀緩解，支持重癥肌無力診斷。

1975年Aarli等[1]報(bào)道首例AS合并MG時(shí)，AS紐約標(biāo)準(zhǔn)還沒發(fā)表，該患者的脊柱已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重畸形。回顧性評(píng)估該病例，AS的診斷可以明確。Thorlacius等[2]在1989年做流行病學(xué)調(diào)查的時(shí)候，AS的診斷已經(jīng)使用1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果是可以采信的。

為了進(jìn)一步探討AS與MG之間是否存在某種必然聯(lián)系，筆者對(duì)AS并MG相關(guān)的基礎(chǔ)研究和流行病學(xué)調(diào)查等進(jìn)行檢索。相關(guān)文獻(xiàn)并不多，內(nèi)容歸納起來，有以下幾個(gè)方面。

2.1 AS與MG病變系統(tǒng)不同 前者主要累及關(guān)節(jié)，也可出現(xiàn)虹膜病變，后者累及肌肉。但兩者同屬自身免疫性疾病，存在相似的發(fā)病基礎(chǔ)。Zamani等[9]研究發(fā)現(xiàn)，程序性死亡受體-1（PD-1）及其配體的異常與MG和AS都存在相關(guān)性，提示兩者有共同的發(fā)病基礎(chǔ)。腫瘤壞死因子拮抗劑依那西普用于治療AS已獲良好療效，并在ACR、美國脊柱炎協(xié)會(huì)（SAA）及脊柱關(guān)節(jié)炎研究和治療學(xué)組（SPARTAN）共同制訂的指南中獲得推薦[10]。而Rowin[11]嘗試將依那西普用于治療MG也獲得很好的療效。提示兩者可能存在相同的發(fā)病機(jī)制。而兩者在另一個(gè)基因PTPN22 C1858T的分布上存在較大差異。Zheng等[12]研究發(fā)現(xiàn)，PTPN22 C1858T與MG強(qiáng)相關(guān)，但是與AS關(guān)系不大，提示兩者在發(fā)病的遺傳基礎(chǔ)上存在一定的差異，而這可能是兩者合并發(fā)病率較低的原因。

2.2 不伴有胸腺瘤 1989年Thorlacius等[2]的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，合并自身免疫性疾病（包括AS）的MG患者大都不伴有胸腺瘤，本例患者M(jìn)G發(fā)病時(shí)做了胸部CT檢查，沒有發(fā)現(xiàn)胸腺瘤的證據(jù)。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因，Thorlacius等沒有進(jìn)一步探究，后來的研究者也沒有對(duì)此展開更深入的探討。這是否意味著沒有胸腺瘤的MG在發(fā)病機(jī)制上與自身免疫調(diào)控異常有著更多的相關(guān)性，或者就是繼發(fā)于自身炎癥性或者自身免疫性疾病，也需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)。

AS與MG合并是偶然的重疊還是有一定的關(guān)系，需要進(jìn)一步證實(shí)研究數(shù)據(jù)。深入探討兩者發(fā)病的關(guān)聯(lián)，可能有助于進(jìn)一步揭示MG和AS的發(fā)病機(jī)制。endprint

3 參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2017-05-25；修回日期：2017-07-07endprint