孫旭，張立民

【關鍵詞】 ANCA相關性血管炎；血管炎；誤診

系統(tǒng)性血管炎臨床上因受累血管的類型、大小、部位及病理特點不同而表現(xiàn)各異，常累及全身多個系統(tǒng)，引起多系統(tǒng)多臟器功能障礙，也可局限于某一臟器[1]。而隨著學科的專業(yè)化及精細化，出現(xiàn)咳嗽、咯血癥狀的患者首先考慮就診呼吸科，出現(xiàn)手足麻木癥狀的患者就診神經(jīng)內(nèi)科，同理，出現(xiàn)其他各系統(tǒng)癥狀時患者多就診相應?？啤．斞苎谆颊咄怀霰憩F(xiàn)為某一系統(tǒng)或某幾個系統(tǒng)的癥狀而就診于?？茣r，常常會導致患者得不到正確的診斷?，F(xiàn)對1例抗中性粒細胞胞漿抗體（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相關性血管炎誤診病例進行介紹，分析其誤診原因，從中總結經(jīng)驗教訓。

1 臨床資料

患者，男，74歲。5個月前出現(xiàn)間歇性跛行，伴有下肢肌肉酸痛，診所詢問就醫(yī)，口服去痛片緩解癥狀。2個月來患者食欲差、乏力及消瘦，于某三甲醫(yī)院門診查消化道造影示慢性胃炎；雙下肢血管彩超示雙側下肢動脈內(nèi)中膜不均勻增厚伴多發(fā)強回聲斑塊形成，股-腘動脈管腔狹窄，診斷為下肢動脈硬化閉塞癥、非甾體抗炎藥相關胃炎。給予丹參川芎嗪注射液每日15 mL活血化瘀，蘭索拉唑注射液每日30 mg抑酸、保護胃黏膜，治療10 d，

效果不佳。既往白癜風病史60年，周身可見片狀色素脫失斑，3～4年前疑似哮喘發(fā)作1次，患者未重視也未就醫(yī)。2016年12月5日來本院時患者雙足麻木、腫脹，行走困難，住院完善檢查。頭顱CT示兩側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，右側放射冠、右側丘腦鈣化灶；胸部CT示兩肺散在炎癥，兩肺散在結節(jié)，部分鈣化，兩肺上葉多發(fā)肺氣腫，左肺下葉背段支氣管擴張，縱膈多發(fā)淋巴結腫大，部分鈣化，冠脈鈣化；腹部CT示左側腎上腺局部增厚，肝膽胰脾及腎臟未見異常，頸部血管彩超示雙側頸動脈內(nèi)中膜增厚伴多發(fā)斑塊形成（硬斑、軟斑、混合斑）；心臟彩超示左房室瓣、右房室瓣及肺動脈瓣少量返流，左室舒張功能減低；肌電圖示下肢神經(jīng)源性損害，感覺和運動神經(jīng)均受累；心電圖示竇性心律，T波改變；血常規(guī)示白細胞10.51×109·L-1，中性粒細胞計數(shù)7.81×109·L-1，

嗜酸性粒細胞計數(shù)1.21×109·L-1，紅細胞計數(shù)3.28×1012·L-1，血紅蛋白105 g·L-1；尿常規(guī)示紅細胞（++）；生化常規(guī)示清蛋白33.6 g·L-1，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶80 U·L-1，β2微球蛋白4.58 mg·L-1，

鈉135 mmol·L-1，氯97 mmol·L-1；甲狀腺功能均正常，腫瘤標志物全項在正常范圍；抗核抗體譜測定均陰性，抗ENA抗體均陰性，紅細胞沉降率150 mm·h-1，超敏C-反應蛋白136.7 mg·L-1，類風濕因子107.1 IU·mL-1，抗中性粒細胞胞漿抗體示c-ANCA陰性，p-ANCA及抗髓過氧化物酶（MPO）抗體陽性，抗腎小球基底膜抗體陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性。考慮存在全身癥狀、下呼吸道影像改變、腎臟受累、神經(jīng)系統(tǒng)受累、肌肉受累為多系統(tǒng)改變，且MPO-ANCA陽性，抗核抗體譜、抗ENA抗體均陰性，修正診斷為ANCA相關性血管炎。2016年12月16日出院并口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松片每日50 mg）聯(lián)合免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺片每日0.1 g）誘導緩解治療。2017年2月16日電話隨訪了解到患者出院后10 d因胸悶、胸痛于他院住院，維持本院診斷，考慮心臟受累，維持本院治療方案，同時給予口服及輸液治療（用藥不詳），隨訪時患者各系統(tǒng)癥狀得到控制及緩解。

2 討 論

患者5個月前出現(xiàn)間歇性跛行，伴下肢肌肉疼痛，僅結合彩超檢查便診斷為下肢動脈硬化閉塞癥，沒有鑒別到血管炎累及動脈和肌肉導致下肢缺血的可能，這是誤區(qū)之一。2015年版下肢動脈硬化閉塞癥診治指南已經(jīng)指出主動脈縮窄、動脈纖維肌發(fā)育不良、腘動脈瘤、腘動脈窘迫綜合征、多發(fā)性大動脈炎、血栓閉塞性脈管炎等多種非動脈粥樣硬化性血管病變，均可引起下肢間歇性跛行[2]。大血管炎包括大動脈炎（takayasu's arteritis，TAK）和巨細胞動脈炎（giant cell arteritis，GCA），其中TAK是主要累及主動脈及其分支的全層動脈炎，主要表現(xiàn)為全身非特異性炎癥和不同部位的血管狹窄或閉塞導致的組織或器官缺血，其中胸-腹主動脈型病變累及兩側髂總動脈，可表現(xiàn)出下肢缺血癥狀，即間歇性跛行；GCA同樣累及主動脈及其主要分支，尤其是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)，常累及顳動脈，表現(xiàn)為顳部頭痛、間歇性下頜運動障礙和失明，下肢大動脈受累少見，一旦受累也可表現(xiàn)為間歇性運動障礙。中血管炎包括結節(jié)性多動脈炎（polyarteritis nodosa，PAN）和川崎病，PAN是系統(tǒng)性壞死性血管炎的原型，為中小肌性動脈節(jié)段性受累，表現(xiàn)為四肢、胃腸道、肝、腎臟中等動脈以及神經(jīng)滋養(yǎng)血管受累，動脈造影顯示動脈狹窄和動脈瘤，其中累及下肢動脈造成狹窄也可表現(xiàn)為間歇性跛行；川崎病與皮膚黏膜淋巴結綜合征密切相關，也可累及腹主動脈以下分支引起間歇性跛行，但多見于兒童。小血管炎根據(jù)血管壁上免疫復合物沉積的多寡分為ANCA相關性血管炎和免疫復合物相關性血管炎。ANCA相關性血管炎是一組以毛細血管、微動脈和微靜脈受累為主的系統(tǒng)性血管炎，血清中存在靶抗原為蛋白酶3（PR3）或MPO的ANCA，包括肉芽腫性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）、顯微鏡下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）和嗜酸性肉芽腫性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）。GPA是主要累及呼吸道的肉芽腫性炎癥，涉及小到中血管的壞死性血管炎，腎小球腎炎及眼受累亦多見。MPA是累及小血管的壞死性血管炎，也可能涉及小及中等動脈，壞死性腎小球腎炎很多見，肺的毛細血管炎也常發(fā)生。EGPA與GPA相比有組織嗜酸性粒細胞浸潤的特點，涉及小到中等大小血管的壞死性血管炎，有哮喘和高嗜酸細胞血癥表現(xiàn)，而免疫復合物相關性血管炎以免疫物沉積于血管壁為特征，常見腎受累。當小血管炎病變累及腹主動脈以下中小血管時導致血管壞死閉塞均可引起間歇性跛行。變應性血管炎包括白塞?。╞ehcet's disease，BD）和科根綜合征（cogan syndrome，CS），均可累及全身大、中、小血管。BD以口腔潰瘍、外陰潰瘍、眼炎及皮膚損害為臨床特征，胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和大血管受累較常見，其中血管型BD累及大、中動脈和靜脈，可出現(xiàn)管腔狹窄和動脈瘤樣改變，下肢動脈管腔狹窄可出現(xiàn)間歇性跛行；CS以眼、內(nèi)耳受累為特征，可累及全身各血管，故可出現(xiàn)下肢缺血。再者血管炎患者不僅可出現(xiàn)間歇性跛行，血管閉塞后也可出現(xiàn)壞疽，且比動脈硬化閉塞壞疽進展要快。有學者在研究BD及TAK的下肢缺血診治要點及發(fā)病機制過程中發(fā)現(xiàn)，這兩種血管炎的病理改變決定了它們導致的嚴重下肢缺血致殘、致死率高，手術難度大、復發(fā)風險高[3]；還有學者報道了PAN的下肢壞疽誤診為動脈硬化閉塞癥的壞疽，并行雙下肢截肢，手術后癥狀無緩解，最終確診后運用了甲潑尼龍及環(huán)磷酰胺病情才得到控制[4]，可謂教訓深刻。所以早期診斷、早期治療顯得尤為重要。endprint

患者2個月來出現(xiàn)食欲差、乏力、消瘦，口服非甾體抗炎藥史3個月，結合消化道造影診斷為非甾體抗炎藥相關胃炎，此為誤區(qū)二。大多數(shù)血管炎患者的全身癥狀可表現(xiàn)為乏力、厭食、消瘦或發(fā)熱，而不是消化系統(tǒng)癥狀，原發(fā)及繼發(fā)血管炎累及消化系統(tǒng)出現(xiàn)的胃腸癥狀多為腹痛、腹瀉、潰瘍、出血、梗阻及穿孔，容易誤診為消化性潰瘍。而胃炎癥狀多為上腹不適、飽脹、鈍痛、燒灼痛，可伴有食欲減退、噯氣、反酸、惡心，非甾體抗炎藥可引起胃黏膜糜爛和出血，表現(xiàn)為上消化道出血和（或）黑便，應行胃鏡檢查觀察黏膜損傷程度，而不是消化道造影檢查。有學者對PAN、ANCA相關性血管炎、過敏性紫癜（現(xiàn)稱IgA性血管炎）、BD、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）、抗磷脂抗體綜合征、類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎的胃腸癥狀進行了總結，發(fā)現(xiàn)這些癥狀與胃腸的血管炎性病變導致缺血有關[5-6]。

關于本病的診斷，患者雖MPO-ANCA陽性，在ANCA相關小血管炎中陽性率高（WG陽性率10%，MPA陽性率45%，CSS陽性率60%）；但只是有助診斷，因MPO-ANCA在壞死性新月體性腎小球腎炎、抗腎小球基底膜疾病、SLE、RA、Felty綜合征及藥物性狼瘡中也可出現(xiàn)陽性[7]。同樣MPO-ANCA陰性也不能排除血管炎診斷，還應結合臨床癥狀及病理結果。而患者及家屬思想保守，始終未同意進行組織活檢，只能結合臨床癥狀（多系統(tǒng)受累）、病史（疑似哮喘史）及相關化驗（MPO-ANCA陽性、嗜酸性粒細胞升高）對患者疾病作出診斷，懷疑EGPA。因患者不具備皮損，抗核抗體譜均陰性，周圍神經(jīng)受累及白細胞升高不符合1997年美國風濕病學會推薦的SLE分類標準條目，所以可排除SLE。RA也可出現(xiàn)血管炎表現(xiàn)，且本例類風濕因子明顯升高，但缺少關節(jié)癥狀，依據(jù)2009年美國風濕病學會和歐洲抗風濕病聯(lián)盟提出的RA診斷標準評分不足6分，所以也排除了RA。本病僅出現(xiàn)了鏡下尿紅細胞（++），無急進性腎炎及腎病綜合征，腎功能正常，抗腎小球基底膜抗體陰性，也排除了壞死性新月體性腎小球腎炎、抗腎小球基底膜疾病的可能?；颊邅碓簳r表現(xiàn)出的雙足麻木、呈襪套樣，屬多發(fā)神經(jīng)病變，符合EGPA診斷標準中的單發(fā)或多發(fā)神經(jīng)病變條目。患者出院后出現(xiàn)了心臟受累癥狀，心臟也是EGPA的靶器官之一，也進一步支持了本病診斷。有部分GPA和MPA患者也可出現(xiàn)胸痛癥狀，幸運的是當時患者未出現(xiàn)危及生命的急性縮窄性心包炎、心力衰竭和心肌梗死，至電話隨訪時患者癥狀緩解。

臨床上出現(xiàn)多系統(tǒng)受累時應考慮風濕性疾病，早期診斷能預期獲得有效的療效，可能使疾病長期緩解，更有可能挽救患者生命。希望本文能對臨床工作提供些許幫助。

3 參考文獻

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收稿日期：2017-07-15；修回日期：2017-08-31endprint