孫增為 魏秀敏 齊春雷 李春玲 李春民 張旭紅 姜曉松 李秋紅

【摘 要】目的：觀察溫肺宣肺止咳法及方治療慢性咳嗽療效，探索慢性咳嗽中醫(yī)診療方案。 方法：將臨床診治152例慢性咳嗽患者按照癥狀分類并應(yīng)用溫肺宣肺止咳法及方加減治療。結(jié)果：治愈96例 好轉(zhuǎn)41例 無效5例 結(jié)論：慢性咳嗽患者應(yīng)用溫肺宣肺止咳法及方加減治療療效顯著。

【關(guān)鍵詞】溫肺宣肺止咳法及方；慢性咳嗽；中醫(yī)診療方案

【中圖分類號】R256.11 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）20-0-01

依據(jù)《咳嗽的診斷與治療指南》2015版標(biāo)準(zhǔn)1，咳嗽按時(shí)間分為急性咳嗽<3周，亞急性咳嗽3-8周，慢性咳嗽>8周。慢性咳嗽病因較多，本課題組治療的慢性咳嗽咳嗽指咳嗽大于8周（兒童咳嗽大于4周），x線胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者。常見原因?yàn)榭人宰儺愋拖?、變?yīng)性咳嗽、非哮喘性支氣管炎、上氣道咳嗽敏感綜合征、鼻后滴流綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和胃-食管反流性咳嗽等。慢性咳嗽是我國北方臨床常見病，屬中醫(yī)久咳范圍。慢性咳嗽我國北方臨床常見病，屬中醫(yī)久咳范圍。西醫(yī)對慢性咳嗽主要采用對癥治療，如止咳、鎮(zhèn)咳、解痙、抗過敏、激素等，停藥易復(fù)發(fā)，部分病人大量使用抗菌藥物治療無效，或反復(fù)進(jìn)行各種檢查，增加了患者痛苦，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)治療此類咳嗽有較大優(yōu)勢，療效好，副作用小，不易復(fù)發(fā)。我們采用中醫(yī)治療，依據(jù)慢性咳嗽患者舌象、脈象發(fā)現(xiàn)痰熱、肺熱證少見，提出溫肺宣肺止咳，調(diào)五臟法及系列方治療慢性咳嗽，取得了較好療效?，F(xiàn)將2010年至2018年7月治療的慢性咳嗽患者152例總結(jié)如下：

1 基本情況：

1.1 年齡：

2-10歲19例，11-20歲10例，21-50歲74例，51歲以上49例。

1.2 性別：

男：45例，女：107例。大部分屬于咳嗽變異型哮喘、變應(yīng)性咳嗽、非哮喘性支氣管炎、上氣道咳嗽敏感綜合征、慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作者，共126例，嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和胃-食管反流性咳嗽等其他患者26例。

2 治療方法：

2.1 對慢性咳嗽（8周以上，兒童4周以上），x線胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者。

依據(jù)咳嗽癥狀，舌象、脈象，采用如下主方：

2.1.1 表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性干咳，咳嗽激烈，油煙、灰塵、冷空氣、異味、講話等容易誘發(fā)，咽癢，咳嗽，咳少許黏痰，或伴胸悶、憋氣或夜間咳劇，甚至不能入睡或見涼風(fēng)則咳。舌淡紅或暗紅或淡，舌苔薄白，或薄黃，脈象緊滑，或無力（西醫(yī)屬變應(yīng)性咳嗽、咳嗽變異型哮喘、非哮喘性支氣管炎、氣管敏感性咳嗽等 ）。只要無黃痰或脈象無滑數(shù)有力者，用溫肺宣肺止咳平喘法，采方用射干麻黃湯或小青龍湯加減。

射干10g 炙麻黃10g干姜8g細(xì)辛6g款冬花10g紫苑10g半夏10g五味子6g杏仁12g防風(fēng)10g炙甘草10g。

加減：黃痰，加黃芩8g浙貝10g；大便干結(jié)，加生大黃4g；白痰多，加萊菔子10g白芥子8g；咽癢明顯，加荊芥10g；脈沉細(xì)無力，怕涼，加炮附子8g（先煎）；口干，加白芍12g。

2.1.2 發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，夜輕白天重，咽部滴流感、口咽粘液附著、頻繁清喉、咽癢不適、鼻塞、打噴嚏，舌暗紅，苔白，脈弦（鼻后滴流綜合癥）。采用溫肺化痰理氣通竅法，應(yīng)用半夏厚樸湯和蒼耳子散加減。

半夏10g厚樸10g陳皮8g茯苓12g辛夷8g蒼耳子6g荊芥10g蘇梗10g桔梗8g款冬花10g白芷10g土鱉蟲6g炙甘草10g。

2.1.3 干咳或咳少量白黏痰，咽部至胸骨中下段滯塞感，或伴骨后燒灼感、泛酸、噯氣、胃脹，進(jìn)食后或平臥后加重，或晨起咳嗽白痰量多，舌紅苔膩，脈弦滑（西醫(yī)屬胃-食管反流性咳嗽）。

采用健脾化痰和胃，宣肺止咳法，香砂六君子和杏蘇散加減：陳皮10g半夏10g茯苓15g砂仁6g木香5g杏仁12g蘇葉10g白前10g枳殼12g桔梗8g連翹10g，炒萊菔子10g。

加減：胃燒灼明顯，加蒲公英30，梔子10g；食道吞咽不適，加浙貝10。

2.2 煎服法：每日一劑，先浸泡1小時(shí)，水煎3次，每次30分鐘，3次藥汁混合，分3次飯后口服。10劑一療程，1—6療程療效觀察。

3 療效觀察：

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）》訂制。

治愈：咳嗽及臨床體征消失，咳嗽在兩周內(nèi)未發(fā)作；好轉(zhuǎn)：咳嗽減輕，痰量減少；未愈：癥狀無明顯改善。

3.2 治療結(jié)果：治愈：96例；好轉(zhuǎn)：41例；無效：5例

4 舉例

4.1 例1劉某銀，男，63歲。退休工人，承德縣下板城鎮(zhèn)水泥廠家屬樓

初診2018-3-2

主訴：咳嗽、喘憋3個(gè)月

現(xiàn)病史：3個(gè)月前感冒后出現(xiàn)咳嗽、白痰，喘憋、胸悶，哮鳴，無發(fā)熱。曾先后給予抗生素靜點(diǎn)10天，并應(yīng)用止咳化痰平喘等中西藥物口服，效果不顯，時(shí)輕時(shí)重?，F(xiàn)主癥：咳嗽，白沫痰，喘憋，胸悶，時(shí)有哮鳴，對冷空氣及油煙等異味敏感，活動后咳嗽加重，氣短乏力，納食差，大便正常，腰痛。無發(fā)熱惡寒，無汗出，無咳血，無盜汗，無胸痛。

既往史：40年前患支氣管哮喘，間斷發(fā)作數(shù)年，后不再發(fā)作；糖尿病病史7年，血糖控制尚可（口服降糖藥物）

查體：胸廓對稱，叩鼓音，聽診兩肺散在干鳴音，心率70次/分。血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞百分比12.20%。舌質(zhì)淡紅，舌苔黃，脈弦緊偏弱。

中醫(yī)診斷：咳喘證（肺寒，痰阻于肺，肺氣失宣）

西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘（嗜酸性粒細(xì)胞增高）

處方：射干麻黃湯合三子養(yǎng)親湯

射干10g炙麻黃10g紫苑10g款冬花10g半夏10g五味子8g細(xì)辛10g干姜10g炙甘草10g炒蘇子10g炒萊菔子8g炙白介子8g

7劑水煎服，煎三次，每次30分鐘，三汁混合，分3次飯后口服。

二診：2018-3-8

咳嗽，喘憋明顯減輕，痰減少，色白，胸悶減輕，納食好轉(zhuǎn)，大便正常，仍腰痛，睡眠稍差。

查體：兩肺呼吸音清，無干鳴音，心律78次。律齊，舌質(zhì)淡紅，舌苔黃，脈弦緊減。右尺脈浮。

前方加白果仁10g以斂肺腎之氣。7劑水煎服日一劑。

三診：2018-3-15

咳嗽減輕，喘憋明顯減輕，白痰量少，納食好轉(zhuǎn)，咳喘十去七八，胸悶又減輕，大便正常。舌質(zhì)淡紅舌苔黃，脈弦。

前方7劑水煎服。

四診：2018-3-23

咳嗽明顯減輕，喘憋又減輕，白痰，偶有哮鳴。查：兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。舌質(zhì)淡紅，舌苔黃。脈弦緊數(shù)。

前方改炙麻黃為生麻黃10g 減白果、白介子，加生黃芩6g山萸肉10g。減白介子燥烈，生麻黃加強(qiáng)平喘之功，山萸肉易白果加強(qiáng)補(bǔ)腎氣，黃芩佐以清肺熱。

五診2018-4-3

咳嗽基本消失，偶有咳嗽，喘憋基本消失，腰痛減輕，納食好，二便調(diào)，無哮鳴，咽部少許白痰。舌質(zhì)淡紅舌苔黃，脈弦數(shù)

前方加浙貝母10g以清肺化痰。7劑水煎服以期收全功。

5 討論：

西醫(yī)對慢性咳嗽主要采用對癥治療，停藥易復(fù)發(fā)。中醫(yī)治療此類咳嗽有較大優(yōu)勢，療效好，副作用小，不易復(fù)發(fā)。 我們通過較長時(shí)間臨床觀察，所有慢性咳嗽患者，詢問咳嗽初期治療用藥史，多有在早期無黃痰，無發(fā)熱不惡寒而惡熱、口鼻干熱、口鼻生瘡、咽痛、喘呼熱氣、大便干結(jié)等肺熱指征情況下，應(yīng)用清肺、清熱解毒、止咳鎮(zhèn)咳、涼潤藥物，如甘草片、異丙嗪、羚羊清肺丸、清熱解毒類沖劑、抗病毒口服液、蒲地藍(lán)等?；蛟缙诓恢匾?，拖延治療、未規(guī)范治療逐漸形成慢性咳嗽。通過臨床觀察，慢性咳嗽患者，中醫(yī)四診：白痰者多，黃痰者極少；舌質(zhì)多淡紅、淡白者多，舌質(zhì)紅者少；脈象偏弱者多見；而滑數(shù)者少。依據(jù)中醫(yī)辨證理論，屬于肺寒，肺氣不足，邪氣留戀，肺氣不宣證多，或臟腑失調(diào)，他臟腑及肺，肺氣不利，宣發(fā)肅降失常證多；肺熱、痰熱證極少2。依據(jù)治療咳嗽“無熱便是寒”原則，我們認(rèn)為大部分慢性咳嗽久治不愈病因?yàn)椋喊l(fā)病之初宣肺散外邪不足，過早應(yīng)用止咳、鎮(zhèn)咳藥、寒涼清瀉、涼潤藥、兜澀藥（現(xiàn)今治療咳嗽的中成藥中清肺、止咳、鎮(zhèn)咳藥品種多），造成閉門留寇，邪氣留戀于肺，或治療失當(dāng)，損傷肺氣，余邪未盡，肺失宣肅，或素體肺氣不足，陽氣不足，不能抗邪外出等，或病久臟腑失調(diào)，形成臟腑咳，即《內(nèi)徑》“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。認(rèn)為慢性咳嗽病機(jī)屬肺寒、肺氣不宣，余邪未盡，或臟腑功能失調(diào)，波及肺臟。臨床肺熱證者少見。大部分病人治療大法應(yīng)為溫肺、宣肺止咳，溫肺平喘，并調(diào)治臟腑。我們制定了以上溫肺、宣肺止咳系列方。通過近幾年應(yīng)用，取得較好療效，大部分病人治愈或顯效，正符合《內(nèi)徑》“形寒寒飲皆傷肺”病因，肺傷則易生寒生飲，“補(bǔ)肺用辛”，《金匱要略》“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，溫肺治療久咳是符合臨床實(shí)際大法，同時(shí)提示同道：對新咳治療（急性咳嗽）要重視祛邪宣肺，不可過早應(yīng)用止咳鎮(zhèn)咳、寒涼清瀉、兜澀之品，使邪氣留戀不去，形成久咳。

參考文獻(xiàn)

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.咳嗽的診斷與治療指南（2015）[J]

焦楊，王玉光.疑難病證治心悟周平安臨證經(jīng)驗(yàn)輯要[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：118-129.