張微

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院內(nèi)分泌科，沈陽(yáng) 110032)

胰島素抵抗是指胰島素作用的靶組織和靶器官，主要肝臟、肌肉和脂肪組織對(duì)胰島素生物作用的敏感性降低，使胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取和利用的效率下降，機(jī)體代償性的分泌過(guò)多胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥，以維持血糖的穩(wěn)定。胰島素抵抗是MS的中心環(huán)節(jié)。

1998年7 月WHO將胰島素抵抗綜合征定義為：①胰島素抵抗；②糖耐量異常；③血壓≥160/90 mmHg；④甘油三酯≥1.7 mmol/L；⑤向心性肥胖；⑥體重指數(shù)BMI＞30 kg/m2；⑦腰臀比男性＞0.9、女性＞0.85；⑧高尿酸血癥；⑨微量白蛋白尿。一個(gè)個(gè)體存在糖尿病或糖耐量減退及或胰島素抵抗，并同時(shí)具有兩項(xiàng)以上組合，可定義為胰島素抵抗綜合征。

1 病因

1.1 遺傳性因素 胰島素抵抗與遺傳缺陷高度相關(guān)，可分為受體前缺陷，包括胰島素基因突變及胰島素抗體形成；受體缺陷，包括胰島素受體異常，胰島素受體抗體形成；受體后缺陷，如葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體4(Glut4)基因突變、葡萄糖激酶基因突變和胰島素受體底物基因突變等。

1.2 肥胖 肥胖是導(dǎo)致胰島素抵抗最主要的原因，尤其是中心性肥胖。肥胖主要與長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)量不足和飲食能量攝入過(guò)多有關(guān)，2型糖尿病患者診斷時(shí)80%伴有肥胖。

1.3 疾病 長(zhǎng)期高血糖、高游離脂肪酸血癥、某些藥物如糖皮質(zhì)激素、某些微量元素缺乏如鉻和釩缺乏、妊娠和體內(nèi)胰島素拮抗激素增多等。

1.4 腫瘤壞死因子-(TNF-)增多 TNF-α活性增強(qiáng)可以促進(jìn)脂肪分解引起血漿游離脂肪酸水平增高，從而導(dǎo)致胰島素抵抗和高胰島素血癥。

1.5 其他 瘦素抵抗和脂聯(lián)素水平的降低或活性減弱，骨骼肌細(xì)胞內(nèi)甘油三酯含量增多，β細(xì)胞內(nèi)膽固醇積聚過(guò)多造成其功能減退。近年來(lái)尚發(fā)現(xiàn)脂肪細(xì)胞分泌的抵抗素可降低胰島素刺激后的葡萄糖攝取，中和抵抗素后組織攝取葡萄糖回升。

2 診斷

2.1 空腹胰島素 空腹胰島素是反映人群胰島素抵抗的一個(gè)較好的指標(biāo)。

2.2 正常血糖胰島素鉗夾技術(shù) 是目前公認(rèn)的檢測(cè)胰島素抵抗的方法，并被認(rèn)為是評(píng)價(jià)其他檢測(cè)胰島素抵抗方法的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 胰島素抑制試驗(yàn) 是一種簡(jiǎn)單、易行的方法，但是結(jié)果不如鉗夾法精確。

2.4 微小模型法 微小模型技術(shù)(MMT)是利用計(jì)算機(jī)模擬機(jī)體血糖與胰島素動(dòng)力代謝的關(guān)系，而同步計(jì)算出表示胰島素抵抗程度的胰島素敏感性指數(shù)(ISI)和不依賴胰島素作用的葡萄糖自身代謝效能(SG)。

2.5 葡萄糖耐量試驗(yàn)同時(shí)測(cè)胰島素釋放曲線 此類方法的共同優(yōu)點(diǎn)是與阻斷葡萄糖-胰島素反饋法比，沒(méi)有干擾葡萄糖-胰島素反饋的生理機(jī)制；與激發(fā)葡萄糖-胰島素反饋法中的葡萄糖耐量試驗(yàn)相比，是更符合生理性的試驗(yàn)。

3 治療

一般原發(fā)性或遺傳性胰島素抵抗尚無(wú)行之有效的治療方法。但對(duì)一些具有發(fā)生胰島素抵抗的高危人群如有糖尿病家族史的一級(jí)親屬、有高血壓、高血脂家族史和出生時(shí)低體重兒或存在宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良史的人群，尤應(yīng)注意在其后天生命過(guò)程中避免肥胖，以盡可能預(yù)防胰島素抵抗的發(fā)生。對(duì)已表現(xiàn)為胰島素抵抗的人群，應(yīng)根據(jù)不同的人群采取不同的方法減輕導(dǎo)致或加重胰島素抵抗的因素，同時(shí)對(duì)個(gè)體所具有的代謝綜合征不同組分進(jìn)行個(gè)體化治療。

3.1 加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，控制飲食 肥胖者者強(qiáng)調(diào)合理的飲食計(jì)劃，降低體重。同時(shí)，進(jìn)行長(zhǎng)期科學(xué)的、有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，使體重降低。

3.2 胰島素增敏劑 雙胍類、噻唑烷二酮藥物是胰島素增敏劑，可使2型糖尿病胰島素抵抗減輕。

3.3 控制血糖 對(duì)輕、中度肥胖或超重的2型糖尿病患者，可選擇噻唑烷二酮衍生物、雙胍類藥物、α葡萄糖苷酶抑制劑。另外，應(yīng)用磺脲類藥物或胰島素治療的2型糖尿病，如血糖控制不理想，可根據(jù)具體情況聯(lián)合上述抗高血糖藥物，能起到協(xié)同降血糖作用。

3.4 個(gè)體化選擇降血壓藥物 許多高血壓患者常伴有胰島素抵抗，利尿劑和β受體阻滯劑可能加重胰島素抵抗，對(duì)糖代謝有不良影響，避免長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用。鈣離子拮抗劑對(duì)糖代謝無(wú)不良影響；α受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑在降血壓同時(shí)，輕度改善胰島素抵抗，可能在一定程度上降低高血壓患者發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)。

3.5 糾正脂代謝紊亂 脂代謝紊亂，如高甘油三酯和高游離脂肪酸血癥等與胰島素抵抗密切相關(guān)，高甘油三酯血癥和高游離脂肪酸血癥進(jìn)一步加重胰島素抵抗，應(yīng)用調(diào)脂藥物改善脂代謝可以減輕胰島素抵抗。

3.6 補(bǔ)充微量元素 微量元素如鉻和釩的缺乏，可能與胰島素抵抗有關(guān)，飲食適當(dāng)補(bǔ)充三價(jià)鉻離子和微量元素釩有利于胰島素抵抗的減輕。