1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為經(jīng)行吐衄屬于“子宮內(nèi)膜異位癥”范疇，指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜，在子宮被覆面以外的地方生長(zhǎng)繁殖而形成的一種婦科疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[1]對(duì)其機(jī)理研究仍存在分歧，認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病因素復(fù)雜，其機(jī)制呈多因素化，目前比較統(tǒng)一認(rèn)可的發(fā)病理論有種植學(xué)說、血源-淋巴性散播學(xué)說、醫(yī)源性播散、遺傳學(xué)說、免疫發(fā)病學(xué)說等，其主要病理變化為異位內(nèi)膜的周期性出血及周圍組織的增生、粘連、皺褶并形成瘢痕。本病的臨床表現(xiàn)不一，并因發(fā)病部位而異，臨床表現(xiàn)特征與月經(jīng)周期密切相關(guān)，常見癥狀有疼痛、月經(jīng)失調(diào)、不孕、性交痛等。近年來(lái)，肺部、手術(shù)瘢痕處、腸道、泌尿道、腦部等部位的內(nèi)異癥的發(fā)病率亦有所上升。

1 病因病機(jī)

傅金英教授認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥屬于“痛經(jīng)”、“癥瘕”、“不孕病”、“經(jīng)行吐衄”等范疇。其中經(jīng)行吐衄，俗稱“倒經(jīng)”、“逆經(jīng)”，是指每逢經(jīng)行前后或正值經(jīng)期，出現(xiàn)有規(guī)律的吐血或衄血，經(jīng)后血止[2]。其病名最初記載于《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》，而《本草綱目·百病主治藥上》記載“有行期只吐血、衄血者，或眼耳出血者，是謂逆行?！薄度~氏女科證治》稱之“逆經(jīng)”、“倒經(jīng)”：“經(jīng)不往下行，而從口鼻中出，名曰逆經(jīng)”。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的代償性月經(jīng)[3]，為臨床常見疾病之一,尤以青春期或生育期居多。歷代醫(yī)書對(duì)于經(jīng)行吐衄的發(fā)病認(rèn)識(shí)不一，《醫(yī)宗金鑒》云“婦女經(jīng)血逆行，上為吐血、衄血，及錯(cuò)行下為崩血者，皆因熱盛也，傷陰絡(luò)則下血為崩，傷陽(yáng)絡(luò)則上行為吐衄也。”《沈氏女科輯要箋正·水事異?！芬嘣疲骸暗菇?jīng)一證，亦曰逆經(jīng)，乃有升無(wú)降，倒行逆施，多由陰虛于下，陽(yáng)反上逆，非重劑抑降，無(wú)以復(fù)其下行為順之?！保獰岫鴽_氣上逆，迫血妄行，出現(xiàn)吐衄；肝司血海，素性抑郁忿怒傷肝，肝郁化火，沖脈隸屬于陽(yáng)明而附于肝，經(jīng)行時(shí)沖氣旺盛，沖氣夾肝火上逆，血熱氣逆，灼傷血絡(luò)，迫血上溢，發(fā)為吐衄；素性陰虛，行經(jīng)時(shí)陰血下溢胞宮，陰血愈虧，虛火上炎，灼傷肺絡(luò)，以致吐衄。

2 周期療法，適時(shí)治之

西醫(yī)治療該病多采用期待療法、激素療法或手術(shù)療法等，其療程長(zhǎng)、副作用多、易復(fù)發(fā)等限制了其臨床應(yīng)用。傅金英教授結(jié)合發(fā)病時(shí)臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀采用辨病與辨證相結(jié)合，根據(jù)“急則治其標(biāo)、緩則治其本”的原則，靈活運(yùn)用中藥人工周期療法[4]，其是結(jié)合月經(jīng)周期中不同階段的陰陽(yáng)消長(zhǎng)、轉(zhuǎn)化規(guī)律，采用周期性用藥的一種治療方法。經(jīng)后期是腎陰滋長(zhǎng)卵泡發(fā)育的重要時(shí)期，此期血?？仗?屬于在腎氣作用下逐漸蓄積精血之期，胞宮藏而不瀉,陰長(zhǎng)陽(yáng)消呈重陰狀態(tài),子宮內(nèi)膜不斷增厚,基礎(chǔ)體溫呈低溫相，治法重在滋腎益陰，益氣養(yǎng)血，傅金英教授常選用如黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、川芎、赤芍、山萸肉、菟絲子、桑寄生、酒女貞子、旱蓮草等為基礎(chǔ)隨證加減；經(jīng)間期陰精極盛，重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，氤氳之期，基礎(chǔ)體溫上呈高溫相，沖任氣血活動(dòng)顯著，治法重在活血化瘀以通暢沖任氣血，并配以溫補(bǔ)激發(fā)興奮腎陽(yáng)，促使排卵，傅金英教授常選用黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、川芎、赤芍、桂枝、淫羊藿、巴戟天、酒萸肉等為基礎(chǔ)加減，但用藥需平和,以防損傷陰使陽(yáng)長(zhǎng)不利，故加入活血化瘀藥促進(jìn)陰陽(yáng)的轉(zhuǎn)化，使卵泡順利排出；經(jīng)前期陰盛陽(yáng)生漸至重陽(yáng)，基礎(chǔ)體溫仍處于高溫相，子宮內(nèi)膜達(dá)到一定厚度并處于分泌期中晚期，此時(shí)為月經(jīng)來(lái)潮做好充分準(zhǔn)備，經(jīng)血滿而未溢之際，治療上當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，陰中求陽(yáng)，溫腎助陽(yáng)佐以滋腎益陰，亦可加入疏肝理氣藥以適應(yīng)月經(jīng)前的生理要求，保證月經(jīng)期的順利轉(zhuǎn)化和排出，如淫羊藿、巴戟天、枸杞子、杜仲、菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、香附、郁金、合歡皮、元胡等；月經(jīng)期胞宮排出經(jīng)血，瀉而不藏，是新周期開始的標(biāo)志，處于“重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰”的動(dòng)態(tài)變化之中，血海充盈，滿而溢下，沖任氣血變化急驟，重陽(yáng)則開，子宮內(nèi)膜脫落月經(jīng)來(lái)潮，基礎(chǔ)體溫驟然下降，此期以活血養(yǎng)血,理氣通經(jīng)，推動(dòng)氣血運(yùn)行，促使子宮排經(jīng)下瀉，常選血府逐瘀湯加減。由于經(jīng)行吐衄癥狀常伴隨月經(jīng)期或月經(jīng)前后出現(xiàn)，故傅金英教授臨床治療該病尤其注重經(jīng)前期、行經(jīng)期、經(jīng)后期三個(gè)時(shí)期的治療，同時(shí)又兼顧經(jīng)間期的調(diào)治，從不同時(shí)期分而治之，起到整體治療的效果。

3 病證結(jié)合，用藥?kù)`活

對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的治療，魏紹斌等[5]采用活血化瘀治法，治療瘀血之本質(zhì)。臨床上傅金英教授認(rèn)為經(jīng)行吐衄本質(zhì)為血熱氣逆而上，肺絡(luò)受損，血溢脈外，血不歸經(jīng)所致，常見證型為肝火犯肺證、肺腎陰虛證，治療上采用“熱者清之”，“逆者平之”，以清熱降火、引血下行為治則，標(biāo)本同調(diào)。經(jīng)前或經(jīng)期初發(fā)病，出血量多，多為實(shí)熱，可加赤芍、茜草、生地榆、黃芩、黃柏等涼血止血以急則治其標(biāo)；經(jīng)后發(fā)病，肺腎陰虛，出血量少，多為虛熱，可加北沙參、麥冬、玉竹等滋陰潤(rùn)燥；脾虛者加黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等健脾益氣；肝腎不足者加酒萸肉、菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、枸杞子、秦艽、羌活、葛根等平補(bǔ)肝腎；帶下色黃有味者加黃柏清在下之熱等，以隨證加減為法。

4 驗(yàn)案舉例

患者邢某，女，34歲，已婚。2017年9月6日初診。因“行經(jīng)前流鼻血8月余”來(lái)診，患者訴近8個(gè)月來(lái)無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)每逢月經(jīng)來(lái)潮前3～7d左右流鼻血，量少，色鮮紅，以致畏懼洗臉，不敢觸碰鼻部，月經(jīng)來(lái)潮后癥狀消失，無(wú)頭暈、鼻塞、惡心、嘔吐等癥狀，近日又出現(xiàn)上述癥狀。乏力，自覺面部暗斑明顯增多，腰部酸困，納食一般，眠可，二便調(diào)。舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。患者12歲初潮，孕1產(chǎn)1，2013年足月順娩一女嬰，現(xiàn)體健。平素月經(jīng)規(guī)律，周期28～30d，經(jīng)期5～7d，量少，色暗紅，無(wú)血塊，有痛經(jīng)史，白帶量少，色黃，有異味，末次月經(jīng)2017年8月10日。查體：形體適中，面色萎黃，面頰部有暗斑，余無(wú)特殊可載。西醫(yī)診斷：肺部?jī)?nèi)異癥待排。中醫(yī)診斷：經(jīng)行吐衄，中醫(yī)辨證為氣陰虧虛證，肺絡(luò)損傷，血不循經(jīng)，病本在肺腎。時(shí)值經(jīng)前期，月經(jīng)將至，治宜調(diào)氣活血止血，滋腎益陰，兼顧行經(jīng)期以達(dá)到引血下行的目的。方藥如下：黃芪50 g，北沙參15 g，麥冬20 g，玉竹12 g，酒女貞子15 g，旱蓮草30 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，赤芍12 g，益母草30 g，麻黃6 g，元胡15 g，香附12 g，茯苓15 g，桔梗12 g，牛膝15 g，桂枝10 g。5劑，兩日1劑，水煎服，2次/d，1袋/次。若服藥期間月經(jīng)來(lái)潮可繼服。并建議耳鼻喉科會(huì)診排除器質(zhì)性病變，查血常規(guī)及凝血功能以排除血液系統(tǒng)疾?。粐诨颊哒{(diào)暢情志，清淡飲食。

2017年10月18日二診：?？茣?huì)診及相關(guān)檢查已排除器質(zhì)性病變及血液系統(tǒng)疾病。訴服上藥1劑后月經(jīng)來(lái)潮(2017年9月7日×6d，量色質(zhì)如前)，末次月經(jīng)：2017年10月3日×5d，量較前稍增多，色質(zhì)如前，輕微痛經(jīng)，帶下已無(wú)異常，訴此次月經(jīng)來(lái)潮前仍有流鼻血癥狀，出血量較前明顯減少，偶有腰部及四肢酸困。面部仍有暗斑，納眠，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈沉緩。此時(shí)正處經(jīng)后期，治宜滋腎益陰，益氣養(yǎng)血，兼清虛熱。方藥如下：黃芪60 g，黨參20 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，茜草12 g，地榆15 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，赤芍12 g，山萸肉15 g，黃芩12 g，羌活12 g，秦艽12 g，酒女貞子15 g，旱蓮草30 g，黃柏12 g。7劑，用法同前。

2017年11月15日三診：服藥后未訴特殊不適，末次月經(jīng)：2017年11月3日×5天，量可，色質(zhì)如前，訴此次月經(jīng)來(lái)潮前未再出現(xiàn)流鼻血癥狀，痛經(jīng)、乏力及四肢酸困癥狀明顯減輕，面部暗斑較前減少，帶下正常，偶有腰酸，納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈緩。此時(shí)正值經(jīng)間期，治宜活血化瘀，溫腎益精，用藥宜平和，方藥如下：前方基處上方加枸杞子15 g，桑寄生15 g，桂枝15 g，淫羊藿30 g，巴戟天15 g。 7劑，用法同前。電話追蹤病情訴2017年12月5日月經(jīng)來(lái)潮，訴經(jīng)前流鼻血癥狀已痊愈，后隨訪未在復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：傅金英教授臨床治療經(jīng)行吐衄，辨病與辨證相結(jié)合，陰陽(yáng)辨證與臟腑辨證相結(jié)合，謹(jǐn)記“經(jīng)前勿濫補(bǔ)，經(jīng)后勿濫攻”之古訓(xùn)，從本治之。該患者初診為經(jīng)前期及月經(jīng)期將至，故用血府逐瘀湯加減為主，加益氣止血，滋陰降火之黃芪、茯苓、北沙參、麥冬、玉竹，加麻黃、桂枝、元胡、香附以因勢(shì)利導(dǎo)，疏肝理氣，引血下行，順應(yīng)經(jīng)前期及行經(jīng)期生理特點(diǎn)，加滋腎止血之二至丸以標(biāo)本同治；二診乃處經(jīng)后期，故用加味八珍湯加減，方中黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓、黃芩、黃柏等益氣清熱之品，使補(bǔ)而不滯，不影響脾運(yùn)，加茜草、地榆涼血止血以治其本，加滋腎益陰之酒萸肉、二至丸，使血海漸長(zhǎng)，血?dú)w胞宮，則鼻衄自止，加羌活、秦艽兼以治兼證；三診時(shí)正處經(jīng)間期，故前方基礎(chǔ)之上加桂枝、淫羊藿、巴戟天 、枸杞子、桑寄生增強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)之功，使陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化平衡，氣血調(diào)和則血自止。傅金英教授正是抓住了經(jīng)行吐衄辨證的核心及不同時(shí)的發(fā)病特點(diǎn)和用藥特點(diǎn)，靈活運(yùn)用中藥周期療法，出血期急則治其標(biāo)兼治其本，非出血期緩則治其本兼治標(biāo)，標(biāo)本同治，療效明顯。

[1]謝幸.茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：268-269，272-274.

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[3]劉敏如.中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001：364.

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[5]魏紹斌.馮婷婷，王宇慧.從源頭治療子宮內(nèi)膜異位癥的中醫(yī)思路[J].新中醫(yī)，2012.44(11)：14-16.