腦室外引流聯(lián)合尿激酶灌洗治療重癥腦室出血的效果觀察

袁士博 崔 丹 原 雪 都興偉 郭麗偉 李曉偉

（1 大慶市人民醫(yī)院神經外科，黑龍江 大慶 163316；2 大慶油田總醫(yī)院麻醉科，黑龍江 大慶 163311）

腦室出血占腦出血的20%～60%，原發(fā)性腦室出血的影響因素為高血壓、頸動脈閉塞、動靜脈畸形及脈絡叢動脈瘤[1]。而繼發(fā)性腦室出血則多為丘腦或基底節(jié)出血破裂入腦室[2]。腦室出血的治療大體分為2種，藥物和手術。藥物包括維生素K、抗血小板（靜脈注射），凝血酶和Ⅹa因子抑制劑（口服），但藥物具有諸多的局限性，適用于腦出血超早期治療。手術是腦室出血的常見方法，包括大致包括開顱血腫清除術和腦室外引流術。腦室外引流術微創(chuàng)、操作簡單，但引流時間長、引流管堵塞及感染制約著該術的發(fā)展。本研究采用腦室外引流聯(lián)合尿激酶灌洗治療腦室出血，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對象來自于2013年6月至2016年1月我院收治的重癥腦室出血患者，格拉斯哥昏迷評分量表≥8分。將采用腦室外引流聯(lián)合尿激酶灌洗治療重癥腦室出血患者20例納入觀察組，其中男12例，女8例，年齡45～82歲，平均年齡（57.4±9.6）歲，伴有高血壓史3～13年，CT顯示腦室鑄型左室為主14例，右室為主6例，第三腦室及中央導水管均有積血，伴第四腦室積血7例。將采用小骨窗開顱微創(chuàng)血腫清除術治療的重癥腦室出血患者20例納入對照組，其中男14例，女6例，年齡51～78歲，平均年齡（55.3±8.4）歲，伴有高血壓史2～16年，CT顯示腦室鑄型左室為主12例，右室為主8例，第三腦室及中央導水管均有積血，伴第四腦室積血5例。

1.2 方法：兩組患者行雙側腦室外穿刺。先用2%利多卡因行局部麻醉，以額角為穿刺點，其位置為中線旁開2.5 cm，冠狀縫2 cm，電鉆鉆孔。經鉆孔采用一次性顱內血腫穿刺針穿刺，平行于矢狀位刺向雙側外耳孔連線，穿入側腦室。連接引流管和引流袋，拔出針芯，如有血性腦脊液流出則為穿刺成功，擰緊針帽。引流管吊高15～20 cm。尿激酶注射于患者發(fā)病后6 h開始，自一側引流管注射20×103U/mL尿激酶2 mL，注入后夾閉引流管2 h后同時開放兩側腦室，每12小時1次；前3 d引流量控制在200～250毫升/次，此后100～150 mL/d。引流袋中無腦脊液后夾閉引流管24～48 h無異常，CT顯示所有腦室積血消失則可拔除引流管。

對照組采用小骨窗開顱微創(chuàng)血腫清除術。經腦溝或縱裂進入血腫腔，行血腫清除術，腦室內放置引流管，引流5～7 d。兩組患者均在腦血腫請出手，行腰大池持續(xù)引流術。

1.3 觀察指標：記錄兩組患者手術時間、術中出血量，術后第7天顱內壓，術后3個月GOS評分。

1.4 統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理。手術時間、術中出血量、術后第7天顱內壓采用“均數(shù)±標準差”表示，組間比較采用t檢驗。術后格拉斯哥預后評分（GOS評分）采用n表示，組間比較采用秩和檢驗。取檢驗水平α=0.05，P＜0.05具有統(tǒng)計學差異。

2 結 果

觀察組手術時間（28.6±10.7）min，術中出血量（32.3±12.7）mL，術后第7天顱內壓（12.1±1.8）mm Hg；對照組手術時間（156.8±34.6）min，術中出血量（264.5±44.7）mL，術后第7天顱內壓（14.3±2.6）mm Hg。與對照組相比，手術時間短，術中出血量小，術后第7天顱內壓低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

觀察組GOS評分中5分9例，4分5例，3分3例，2分1例，1分2例。對照組GOS評分中5分3例，4分3例，3分7例，2分5例，1分2例。觀察組預后優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

手術治療腦室出血的方法主要包括去骨瓣血腫清除術和腦室外引流術。去骨瓣減壓術是治療高血壓性腦出血的常用術式，其優(yōu)點為直視下操作，直接清除血腫，清楚辨識出血點并止血。但術中電凝止血有可能損傷周圍正常腦組織，血腫過大時過早清除又會導致腦組織坍塌[3]。相對去骨瓣手術而言，腦室外引流術在局麻下即可進行，創(chuàng)傷小，操作簡單。雙側腦室引流對于多腦室積血的清除力度加大，提高了患者預后[4]。腰大池持續(xù)引流術可清除單純腦室引流無法清除的大腦表皮蛛網膜下腔內以及脊髓內的血性腦脊液，從而去除誘導腦血管痙攣、腦積水的發(fā)生[5]。茍志勇等[6]研究認為，小骨窗微創(chuàng)治療重癥高血壓腦室出血患者術后病死率、梗阻性腦積水發(fā)生率均低于鉆孔組。而在高血壓性腦出血的治療中，經顱鉆孔尿激酶溶解引流術較小骨窗開顱血腫清除術手術時間段、再出血率低，臨床預后較佳[7-8]。本研究中，觀察組采用的是腦室外引流聯(lián)合腰大池持續(xù)引流術，在腦室引流中加用尿激酶沖洗，從而進一步提高血腫清除率。與采用小骨窗血腫清除術聯(lián)合腰大池持續(xù)引流術的對照組相比，手術時間短、術中出血量小，術后顱內壓低，GOS評分高，提示腦室外引流聯(lián)合尿激酶灌洗治療重癥腦室出血的臨床效果高于去骨瓣血腫清除術，可作為首選腦室出血治療方法。

[1] 官秀英,洪孫權,周帥,等.原發(fā)性腦室出血的研究進展[J].國際生物醫(yī)學工程雜志,2015,38(5)：314-318.

[2] 綦斌,左程,鄔巍,等.立體定向微創(chuàng)鉆孔引流術輔助尿激酶灌洗治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血[J].中華實驗外科雜志,2014,31(1)：205.

[3] 馬金波,李偉,陳慧源,等.顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術治療腦出血的療效分析[J].中國實用神經疾病雜志,2015,18(18)：8-9.

[4] 綦斌,左程,常鵬飛,等.腦室出血伴腦積水單雙側腦室外引流效率比較[J].中華實驗外科雜志,2017,34(1)：134-136.

[5] 趙紅衛(wèi),畢美娟,范波勝.側腦室穿刺引流并腰椎穿刺腦脊液置換治療腦室出血30例分析[J].河南外科學雜志,2014,20(2)：41.

[6] 茍志勇,譚華,袁淼,等.小骨窗微創(chuàng)治療重癥高血壓腦室出血臨床分析[J].中華神經外科疾病研究雜志,2016,15(5)：440-441.

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[8] 張波,溫權,甘元華,等.開顱血腫清除去骨瓣減壓術與微創(chuàng)鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶解術對高血壓腦出血患者顱內壓影響的對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志,2016,24(9)：59-62.