孫 磊 路喜安 李正鋒 齊廣強(qiáng)

（1 山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院病理科，山西 太原 030001；3 山西省長治市人民醫(yī)院，山西 長治 046000）

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤是鼻腔及鼻竇的一種常見上皮源性的良性腫瘤，由于其具有多發(fā)性生長、易復(fù)發(fā)和惡性變的特點(diǎn)，故常被看作低度惡性腫瘤，約占鼻腔、鼻竇腫瘤的0.5%～4%[1]。鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤是否伴有鼻息肉生長，二者之間是否存在相互轉(zhuǎn)換，本文從病理角度通過回顧性分析我院2014年～2016年32例病理檢查確診為內(nèi)翻性乳頭狀瘤病理切片，分析其術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后病理組織切片中含有鼻息肉組織占比，討論其與鼻息肉的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 資料：32例患者中，男26例，女6例；平均年齡56.3歲；單側(cè)鼻腔病變29例，左側(cè)18例，右側(cè)11例；雙側(cè)病變3例。既往有手術(shù)史9例，無病理明確診斷的3例。術(shù)前病理確診的10例，術(shù)中病理明確的15例，術(shù)后病理檢查明確的7例。術(shù)中及術(shù)前檢查示鼻息肉，術(shù)后明確為鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的7例。

1.2 方法：回顧性檢查病理組織切片，再次檢查鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤組織中是否伴有鼻息肉組織進(jìn)行分類，同時(shí)對照術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后病理檢查進(jìn)行分析，判斷其內(nèi)翻性乳頭狀瘤的生長特點(diǎn)及與息肉的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

術(shù)前檢查的組織中10例均有息肉組織，術(shù)中送檢組中有13例伴有息肉組織，術(shù)后送檢組織中有5例伴有息肉組織。結(jié)合切片取材的位置看位于腫瘤邊緣部病理檢查示：伴息肉組織25例；腫瘤基底部病理檢查示：內(nèi)翻性乳頭狀瘤并部分區(qū)域呈黏膜息肉組織3例；術(shù)前檢查為鼻息肉，術(shù)后檢查為內(nèi)翻性乳頭狀瘤的7例，其中有3例是雙側(cè)病變，一側(cè)為息肉，一側(cè)為內(nèi)翻性乳頭狀瘤，其術(shù)前或術(shù)中診斷為鼻息肉切片均是組織邊緣或距基底較遠(yuǎn)部位，確診的組織均是為組織基底部或組織中心。

3 討 論

鼻腔及鼻竇是被覆假復(fù)層纖毛柱狀上皮細(xì)胞及纖毛上皮，在一些致病因素，如過敏原、細(xì)菌感染、病毒感染、炎性息肉或不能明確病因的刺激，當(dāng)然有的學(xué)者人乳頭狀瘤病毒感染與該病發(fā)生有關(guān)，致使鼻腔或鼻竇黏膜經(jīng)化生，轉(zhuǎn)化為移行上皮和鱗狀上皮。組織病理學(xué)檢查見：上皮增生到黏膜下的結(jié)締組織，形成巢狀的隱窩，當(dāng)隱窩上皮生長，不斷擴(kuò)大的隱窩上皮面就會(huì)向隱窩腔隙皺折，形成大小不等乳頭狀或?qū)嵆矤钕蝠つらg質(zhì)內(nèi)生長的組織；組織學(xué)上雖屬良性，但具有侵襲性、易復(fù)發(fā)、可突變等特點(diǎn)[2-3]；而鼻息肉組織是不同程度的炎性細(xì)胞浸潤，周圍可見少量漿細(xì)胞，上皮可見排列紊亂的杯狀細(xì)胞增生，基底膜明顯增厚。盡管二者在病理形態(tài)上完全不同，前者具有復(fù)發(fā)后易惡變、多發(fā)性生長并易產(chǎn)生組織破壞的特點(diǎn)；而后者無組織破壞性，極少惡變。內(nèi)翻性乳頭狀瘤及鼻息肉均是鼻腔鼻竇良性腫瘤，臨床上以瘤樣腫物出現(xiàn)。二者在臨床早期均無明顯的特殊的臨床表現(xiàn)，而在其外觀上典型的內(nèi)翻性乳頭狀瘤呈粉紅色，成乳頭狀生長，由于其在生長過程中常伴有炎性刺激，會(huì)出現(xiàn)不同外觀，給臨床診斷帶來困難。二者在鼻腔鼻竇內(nèi)同一瘤體上并存并不少見[4]。

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤發(fā)病機(jī)制目前不能明確，是否與炎癥長期刺激導(dǎo)致局部黏膜化生，轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)翻性乳頭狀瘤，或者鼻息肉因炎性長期刺激可導(dǎo)致黏膜組織化生最終形成內(nèi)翻性乳頭狀瘤。細(xì)胞增殖與細(xì)胞凋亡狀態(tài)的平衡，是維持機(jī)體細(xì)胞數(shù)量穩(wěn)定、消除突變細(xì)胞、防止細(xì)胞癌變所必需的，炎癥刺激會(huì)是否會(huì)導(dǎo)致這種平衡。目前沒有明確報(bào)道反復(fù)鼻息肉手術(shù)的患者術(shù)后是否有轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)翻性乳頭狀瘤的報(bào)道，但卓明英等[5]回顧性分析100例鼻息肉標(biāo)本時(shí)發(fā)現(xiàn)4例具有內(nèi)翻性乳頭狀瘤組織病理學(xué)特征；Garavello等[6]對2147例鼻息肉患者術(shù)后常規(guī)行病理檢查，0.37%查出有內(nèi)翻性乳頭狀瘤病理學(xué)特征。在本次回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前及術(shù)中檢查為內(nèi)翻性乳頭狀瘤的患者中有92%伴有息肉組織，但在術(shù)中診斷為息肉，術(shù)后定性為乳頭狀瘤的患者占有72%。在病理檢查中發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤與鼻息肉并存的患者大部分為單側(cè)發(fā)病，符合鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤單側(cè)發(fā)病的特點(diǎn)，而鼻息肉多發(fā)于雙側(cè)鼻腔。同時(shí)我們檢查切片組織中，息肉組織基本位于切片邊緣，并且也是整個(gè)標(biāo)本的邊緣；而在標(biāo)本的中心或基底部則與內(nèi)翻性乳頭狀瘤的病理特征相吻合，并且有的伴有息肉組織。通過回顧性觀察切片，結(jié)果顯示息肉組織多在瘤體邊緣，而內(nèi)翻性乳頭狀瘤則在瘤體的中心和基底部。這都傾向性表明起始原發(fā)腫瘤可能是內(nèi)翻性乳頭狀瘤，而腫瘤表面上皮組織可能因長期受炎性刺激而局部形成息肉樣變，也就是說腫瘤真正的實(shí)體是內(nèi)翻性乳頭狀瘤，息肉只是其在瘤體表面形成的表象而已。這也間接說明雙側(cè)鼻息肉伴內(nèi)翻性乳頭狀瘤鮮有報(bào)道。因此我們認(rèn)為對單側(cè)鼻息肉，應(yīng)警惕深部腫瘤性疾病的可能性。隨著切削器在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用，通過削、吸的連帶過程將腫瘤切除，將腫瘤完整送病理檢查已變得不實(shí)際，而腫瘤不同部位的病理表現(xiàn)可以存在差異，某一點(diǎn)的取材不能代表全部，特別應(yīng)注意術(shù)前、術(shù)中多點(diǎn)取材送病理檢查，尤其是瘤體的深部及基底部，這樣有利于減少誤診，以便正確指導(dǎo)臨床選擇手術(shù)方式。

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤及鼻息肉二者之間是否可以互為轉(zhuǎn)換，是否具有相同的致病因素，是否存在相同的病理變化過程，探討清楚這些都能更好的指導(dǎo)臨床治療。Nair等[7]報(bào)道，二者均可導(dǎo)致鼻竇周圍骨質(zhì)吸收變薄，其中以較為薄弱的上頜竇內(nèi)側(cè)壁多見。尤其對于鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤具有浸潤性生長，復(fù)發(fā)率高，易惡變的生物學(xué)特征，術(shù)前及術(shù)中確定其病理，及時(shí)準(zhǔn)確地治療，可減少患者的痛苦和費(fèi)用。本研究顯示鼻息肉大部分位于鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤最外層或離基底部較遠(yuǎn)的部位，而在基底部或中心部位有息肉組織，但其組織相對較小，這就提示我們內(nèi)翻性乳頭狀瘤局部化生為息肉可能性較大。這僅僅是臨床上的觀察統(tǒng)計(jì)，對于二者疾病的發(fā)病機(jī)制，目前沒有確切病理支持，但對臨床上可以做一個(gè)指導(dǎo)性的診斷，即使單側(cè)鼻腔腫物，病理檢查首次是息肉，不能確定為息肉，要進(jìn)一步大塊標(biāo)本檢查，尤其是位于中心或基底位置。同時(shí)結(jié)合臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，進(jìn)一步探討二者之間是否存在某種生物學(xué)轉(zhuǎn)換，支持臨床病理檢查。

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