張慧玲 李烈輝

（遼寧省營口市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 營口 115000）

隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，尿毒癥患者的平均壽命不斷延長，因此尿毒癥合并癥的治療就顯得格外重要。皮膚瘙癢是尿毒癥患者的常見合并癥，有研究顯示其發(fā)生率22%～86%[1]。雖然尿毒癥瘙癢癥不直接導(dǎo)致患者死亡，但卻嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者造成極大痛苦，間接導(dǎo)致病情加重，增加病死率。尿毒癥瘙癢癥的病因、發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前研究證實(shí)為多種病因，發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前尚無特效治療手段[1-2]。我院腎內(nèi)科近幾年采用中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)服外用等綜合治療措施，取得了較好的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床表現(xiàn)

尿毒癥瘙癢癥主要表現(xiàn)為身體某一部分皮膚不同程度的瘙癢，以四肢、胸背部、腹部、頭面部為常見，瘙癢輕重因人而異，個(gè)體差異較大，多有明顯的季節(jié)性，以秋、冬季為重，間歇發(fā)作，持續(xù)時(shí)間不等。多數(shù)患者夜間較白天重；出汗后明顯加重；部分患者進(jìn)食辛辣食物后加重。我院統(tǒng)計(jì)男女無明顯差別。瘙癢是患者的主觀感覺，瘙癢程度個(gè)體差異很大，瘙癢程度評價(jià)現(xiàn)多采用可視模擬評分法（VAS）。即用一條長約10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，一面均勻標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0分”端和“10分”端?！?分”表示無癢，“10分”表示難以忍受的瘙癢。測評時(shí)將有刻度的一側(cè)背向患者，患者根據(jù)自己的感受，在0～10分標(biāo)出自己的瘙癢程度。VAS＜4.0為輕度瘙癢癥，VAS 4.0～6.9為中度瘙癢癥，VAS＞7.0則為重度瘙癢癥。多數(shù)患者為中度瘙癢。

2 治 療

2.1 外用藥：有研究顯示[3]，尿毒癥患者皮膚水含量減少，皮膚干燥，皮脂腺、汗腺相對萎縮，皮膚干燥嚴(yán)重程度與尿毒癥瘙癢癥的嚴(yán)重程度成正相關(guān)。①據(jù)此，我們給患者四肢、軀干等瘙癢易發(fā)部位涂抹油脂性藥物或護(hù)膚品，如醫(yī)用甘油、蛇油膏（用少量水稀釋）等不含刺激性物質(zhì)的皮膚潤滑劑。②涂抹花椒水：花椒250 g加水3000 mL煮沸后小火煎至1000 mL，涼至室溫涂于瘙癢部位，可每日多次。③他克莫司軟膏外用，對部分患者有效。他克莫司軟膏少量，加水2～3滴，混均后涂于患處。美國FDA提示在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中他克莫司乳膏增加患皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)，避免長期使用。使用前應(yīng)向患者及家屬告知，簽告知書。④多慮平軟膏外用，對部分患者有效。我院觀察以上方法治療效果，以花椒水最佳。

2.2 有報(bào)道[4]，用寬譜中波紫外線（UVB，波長280～315 nm）對尿毒癥瘙癢的治療有一定療效，但我院觀察效果欠佳。部分患者停止后瘙癢加重，原因不清，考慮與致皮膚失水、干燥有關(guān)。不建議使用。

2.3 中醫(yī)藥及針灸：祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為尿毒癥瘙癢癥多因?yàn)橥飧袩岫撅L(fēng)邪或血虛生風(fēng)所致，可予疏風(fēng)養(yǎng)血、活血止癢治療?？捎柚兴巸?nèi)服、藥浴、灸針。患者可以自備針灸針，針刺足三里、血海、曲池、三陰交等穴位。上述穴位位置：足三里穴位于外膝眼下四橫指、脛骨邊緣。從下往上觸摸小腿的外側(cè)，左膝蓋的膝蓋骨下面，可摸到凸塊（脛骨外側(cè)髁）。由此再往外，斜下方一點(diǎn)之處，還有另一凸塊（腓骨小頭）。這兩塊凸骨以線連結(jié)，以此線為底邊向下作一正三角形。而此正三角形的頂點(diǎn)既是。 血海穴位于大腿內(nèi)側(cè)，從膝蓋骨內(nèi)側(cè)的上角，上面約三指寬筋肉的溝，一按就感覺到痛的部位。坐在椅子上，將腿繃直，在膝蓋內(nèi)側(cè)會出現(xiàn)一個(gè)凹陷的地方，在凹陷的上方有一塊隆起的肌肉，肌肉的頂端就是血海穴，或者用自己的掌心蓋住膝蓋骨（右掌按左膝，左掌按右膝），五指朝上，手掌自然張開，大拇指端下面便是血海穴。正坐屈膝成直角，除大拇指外，其他四個(gè)手指并攏，橫著放在足內(nèi)踝尖（腳內(nèi)側(cè)內(nèi)踝骨最高的地方）上方，小腿中線與手指的交叉點(diǎn)就是三陰交穴。我院曾對部分患者用中藥、針灸治療，效果一般。針灸針用后需高溫消毒滅菌。內(nèi)服中藥須由中藥師辨證下藥，具體組方因人因病而異。中藥浴治療效果稍好，但做起來很麻煩，很少有患者能長期堅(jiān)持。我院常用處方：①側(cè)柏葉200 g、蘇葉200 g、蒺藜秧300 g。功能：清潔皮膚，解毒止癢。②威靈仙25 g、蛇床子25 g、當(dāng)歸尾25 g、縮砂殼15 g、土大黃25 g、苦參25 g。功能：驅(qū)風(fēng)除濕，殺菌止癢。③百部200 g、苦參200 g、蛇床子200 g、雄黃50 g、狼毒100 g。功能：疏風(fēng)祛濕，解毒止癢。上述藥劑制法及用法：共碾粗末，裝紗布袋內(nèi)用水5～6 L，煮沸30～40 min，涼后涂于瘙癢處或浸洗。皮膚有感染、破潰者禁用。

2.4 透析治療：充分透析可使部分患者瘙癢減輕或緩解。①血液透析：每周12～15 h透析較每周8～10 h透析治療瘙癢癥效果更好，血液透析聯(lián)合血液灌流或聯(lián)合血液濾過好于單純血液透析。每次血慮4～5 h，后稀釋，置換液量12～18 L。所用透析器透析膜生物相容性好，患者瘙癢緩解率相對較高，如聚甲基丙烯酸甲酯膜的透析器。我院血透中心曾做對比觀察，結(jié)論：血液透析聯(lián)合血液灌流效果最佳；血液透析聯(lián)合血液濾過次之；單純血液透析再次之。建議每月2次血罐或血慮。血罐、血慮效果好于單純血透提示尿毒癥瘙癢癥可能和某些大、中分子毒素最增高有關(guān)。②腹膜透析：CAPD好于DAPD。我們觀察了120余例腹膜透析患者，CAPD腹透模式的患者瘙癢癥發(fā)生率低于DAPD的患者。大、中分子毒素清除率與腹透液留腹時(shí)間成正相關(guān)，CAPD可清除更多大、中分子毒素，故治療瘙癢癥好于DAPD。

2.5 飲食治療：低磷飲食：尿毒癥患者每天磷攝入應(yīng)＜800 mg。除蛋白質(zhì)含量高的食物含磷相對高以外，還有如酵母、口蘑、蛋黃粉、干果等食物含磷更高。熟食、糕點(diǎn)在制作過程中加入含磷添加劑，且多為無機(jī)磷，較有機(jī)磷更難清除。多數(shù)患者對此并不了解，應(yīng)加強(qiáng)宣教，尿毒癥患者盡量少吃上述食物。我院為CKD患者提供常用食物含磷量一覽表，讓每個(gè)患者都充分了解食物含磷量。血磷增高可予碳酸鈣、司維拉姆、碳酸鑭等藥物治療。司維拉姆、碳酸鑭價(jià)格昂貴，很多患者難以接受。高鈣血癥且經(jīng)濟(jì)條件差的患者可短期內(nèi)服氫氧化鋁，療程不超過一周。用藥前須向患者及家屬告知含鋁制劑可能導(dǎo)致老年癡呆，簽告知書。血磷降低后部分患者瘙癢減輕。

2.6 積極治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)：多數(shù)PTH增高的患者瘙癢明顯，經(jīng)治療PTH降低后瘙癢減輕。甲狀旁腺手術(shù)、腎移植后瘙癢多可緩解。根據(jù)PTH水平及血鈣、血磷水平確定藥物治療方案或手術(shù)治療。

2.7 全身治療：異丙嗪12.5 mg日1次口服；撲爾敏4 mg日1次口服；加巴噴丁100 mg日1次口服。多慮平25 mg日1次口服。多慮平有很強(qiáng)的H1受體阻滯作用，與H1受體結(jié)合力是一般抗組胺藥的700倍。但對嚴(yán)重心臟病、心肌梗死恢復(fù)期、甲狀腺功能亢進(jìn)、尿潴留、癲癇、青光眼、肝功能不全者、譫妄患者禁用。腦益嗪75 mg日一次口服。顱內(nèi)出血、腦梗死急性期禁用，老年人、帕金森患者慎用。服用上述藥物多出現(xiàn)困倦，建議睡前服，對部分睡眠障礙的患者更佳。煙酰胺50 mg日1次口服。煙酰胺是維生素B3的一種衍生物，近年皮膚病治療面越來越為人們所重視，其功效之一是可以修復(fù)受損的角質(zhì)層脂質(zhì)屏障，提高皮膚抵抗力。此外煙酰胺還有深層鎖水功效。很多藥物雖然在肝臟代謝，但代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出，目前對藥物代謝產(chǎn)物的研究極少，推測某些藥物的代謝產(chǎn)物也有嚴(yán)重不良反應(yīng)，如可引起尿毒癥腦病、肝腎損害等[5-6]。上述藥物已較正常用量減少，這樣可避免或減少藥物不良反應(yīng)，以利長期服用。用藥期間密切觀察藥物不良反應(yīng)，以便及時(shí)調(diào)整劑量或停藥對癥處理。

2.8 營養(yǎng)神經(jīng)治療：由糖尿病腎病所致尿毒癥，多合并末梢神經(jīng)病變，易出現(xiàn)瘙癢癥狀，可予營養(yǎng)神經(jīng)治療。維生素B110 mg日3次口服、維生素B610 mg日3次口服、維生素B120.025 mg日1次口服。

2.9 勤洗澡：據(jù)筆者統(tǒng)計(jì)，尿毒癥透析的患者洗澡次數(shù)明顯少于非透析患者，血液透析的患者平均每年洗澡3～50次，腹膜透析的患者每年0～15次，長期不洗澡皮膚相對干燥，皮脂腺毛孔堵塞，皮膚表面尿素等毒素沉積，更易加重瘙癢。做好腹膜透析管、中心靜脈導(dǎo)管的防護(hù)，建議每周洗澡一次。導(dǎo)管防護(hù)我們的經(jīng)驗(yàn)是：將1支紅霉素軟膏或百多邦軟膏全部涂于管口周圍，將管周皮膚擦拭干凈，清除皮膚脫屑，將導(dǎo)管套入肛袋并粘牢，檢查四周無漏氣，再用寬透明膠帶將肛袋上緣粘牢，透明膠帶繞腹部（腹膜透析管）或胸部（長期中心靜脈導(dǎo)管）2～3周，避免洗澡水將肛袋沖開。腹透患者禁止盆浴。

3 尿毒癥瘙癢癥的病因及發(fā)生機(jī)制

有研究證實(shí)[7-8]，皮膚感受瘙癢需外周感受器、傳入通路和中樞感覺器官共同完成。瘙癢的外周感受器為無髓鞘的C型纖維末梢，雖然這些瘙癢相關(guān)的C型纖維在解剖學(xué)上與痛覺的傳入纖維相同，但功能不同，這種在傳入神經(jīng)纖維中發(fā)現(xiàn)的慢傳導(dǎo)的C 型纖維被認(rèn)為是傳導(dǎo)瘙癢信號的特殊途徑。

尿毒癥瘙癢癥發(fā)生原因尚不能用一種獨(dú)立因素解釋，其發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜?？赡芘c以下因素有關(guān)。

3.1 皮膚干燥、水分減少：皮膚干燥，皮脂腺、汗腺相對萎縮，外分泌功能障礙，汗液、皮脂腺中的尿素等毒素刺激皮膚。

3.2 免疫學(xué)說：有專家認(rèn)為，尿毒癥瘙癢癥是一種系統(tǒng)性炎性反應(yīng)。對我院2008年～2014年門診、住院患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，瘙癢明顯的患者C-反應(yīng)蛋白、鐵蛋白增高，血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白相對較低。有報(bào)道尿毒癥瘙癢癥患者免疫系統(tǒng)中CXC趨化性細(xì)胞因子受體3（CXCR3）與γ-干擾素的表達(dá)均明顯高于無瘙癢癥狀的患者[9]。

3.3 血磷、甲狀旁腺素增高：通過長期觀察，血磷、甲狀旁腺素增高的患者多合并瘙癢癥，增高程度與瘙癢程度成正比。血磷降低、甲狀旁腺素降低、甲狀旁腺手術(shù)、腎移植后瘙癢癥多可緩解。充分透析，血液透析的患者定期做血慮、血罐對緩解瘙癢有很大作用。

3.4 組胺增高學(xué)說：血漿中組胺水平升高與瘙癢癥的發(fā)生有關(guān)。有研究顯示[10]，尿毒癥瘙癢癥患者血中組胺水平相對高，部分患者用抗組胺藥有效。

3.5 阿片類物質(zhì)學(xué)說：有研究顯示[11]，尿毒癥瘙癢與機(jī)體皮膚細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的阿片類μ?受體過度表達(dá)有關(guān)，這是內(nèi)源性阿片系統(tǒng)的紊亂引起的。

3.6 周圍神經(jīng)病變：很多尿毒癥是有糖尿病引起，晚期糖尿患者易合并周圍神經(jīng)病變，可出現(xiàn)瘙癢、四肢疼痛等。

3.7 有報(bào)道，尿毒癥瘙癢癥與患者微炎癥狀態(tài)有關(guān)，改善微炎癥狀態(tài)、改善患者營養(yǎng)狀態(tài)對瘙癢癥的緩解有一定幫助[12-13]。

4 小 結(jié)

尿毒癥瘙癢癥是尿毒癥患者常見合并癥，發(fā)病率高，緩解率低，嚴(yán)重瘙癢易造成焦慮、睡眠障礙，生活質(zhì)量下降，甚至抑郁癥。目前尿毒癥瘙癢癥原因尚不明確，也無法用單一發(fā)病機(jī)制解釋，無特效治療手段。我院用綜合治療、中西醫(yī)結(jié)合治療取得較好療效，使絕大部分患者獲得緩解，從而減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。各透析中心可根據(jù)患者具體病情，選擇上述方案中的一種或幾種，觀察治療效果，調(diào)整藥物。尿毒癥瘙癢癥的病因、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療困難，仍需廣大同仁做進(jìn)一步深入研究。

[1] 胡小紅,陳揭劍,梅長林.尿毒癥瘙癢癥發(fā)病機(jī)制與治療新進(jìn)展[J].中華腎臟病雜志,2013,29(11)：866-869.

[2] 王海燕.腎臟病學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.

[3] 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南[S].重慶：重慶出版集團(tuán)重慶出版社,2014.

[4] 魯格平,孫治華,劉運(yùn)華.多慮平治療尿毒癥皮膚瘙癢臨床療效分析(附56例臨床報(bào)告)[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志,2013,33(6)：869-870.

[5] 余學(xué)清.腹膜透析治療學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2007.

[6] 趙景宏,王沂芹,王代紅.尿毒癥瘙癢癥的發(fā)病機(jī)制[J].中華腎病研究電子雜志,2014,3(3)：24-27.

[7] 劉伏友,彭佑銘.腹膜透析[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2000.

[8] 鄭法雷,章友康,陳香美,等.腎臟病臨床與進(jìn)展[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2002.

[9] 張昆,崔春黎,余晨.腹膜透析與高磷血癥[J].中華腎臟病雜志,2013,29(8)：627-629.

[10] 李林,梅長林,孫麗君,等.加巴噴丁治療血液透析患者頑固性尿毒癥皮膚瘙癢的臨床研究[J].中華腎臟病雜志,2010,26(5)：335-338.

[11] 高路,葉麗萍,程衛(wèi),等.老年尿毒癥患者血液透析濾過臨床療效觀察[J].臨床腎臟病雜志,2015,15(2)：102-105.

[12] 崔春黎,陳勝芳.腹膜透析患者血磷水平及其影響因素分析[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,32(1)：61-64.

[13] 羅海燕,楊麗媛.不同血液凈化方式對尿毒癥患者生活質(zhì)量影響的臨床研究[J].中國醫(yī)療前沿,2012,7(6)：27.