劉慶梅 李玉明

伴隨社會(huì)人口老齡化愈加嚴(yán)重，跌倒對(duì)老年人健康的影響愈發(fā)顯著，其發(fā)生率在國(guó)內(nèi)外均呈現(xiàn)出較高的比例[1，2]。跌倒的危害，不僅是造成老年人機(jī)體的創(chuàng)傷，還有整體功能狀態(tài)的衰退，從而明顯影響老年人的日常生活能力及社會(huì)參與程度，更甚者可直接或間接危及生命[3]，因此預(yù)防跌倒至關(guān)重要。老年康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容之一就是如何高效簡(jiǎn)便易行地篩查出跌倒風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行干預(yù)，從而降低跌倒發(fā)生率，提高老年人整體生活質(zhì)量。目前，國(guó)內(nèi)外有很多評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)工具，如托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具量表(St Thomas’s risk assessment tool，STRATIFY)、摩爾斯跌倒評(píng)估量表(Morse Fall Scale，MFS)及Hendrich II量表等，多為問卷式量表。已有研究表明平衡功能的下降是老年人發(fā)生跌倒的主要原因[2]，因而對(duì)老年人進(jìn)行平衡和步態(tài)等功能性評(píng)測(cè)可以更有效預(yù)測(cè)老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)將臨床常用的、簡(jiǎn)便、易行且具有良好預(yù)測(cè)效度的老年跌倒風(fēng)險(xiǎn)功能性測(cè)試方法做一綜述，為臨床篩查提供工具。

1.Berg平衡量表

Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)，是臨床評(píng)定平衡功能常用的量表評(píng)定法。BBS包括靜態(tài)、動(dòng)態(tài)下的平衡功能評(píng)定，其得到的分值還可預(yù)測(cè)正常情況下跌倒的可能性。它是由Katherine Berg在1989年首先報(bào)道的，設(shè)計(jì)的初衷用于老年人的平衡功能評(píng)定[4]，后廣泛用于臨床。

BBS的評(píng)測(cè)項(xiàng)目，包括無(wú)靠背獨(dú)坐、無(wú)支撐獨(dú)站、由坐到站、由站到坐、床椅轉(zhuǎn)移、閉目站立、雙足并立、站立位上肢前伸、站立位地上拾物、轉(zhuǎn)身向后看、轉(zhuǎn)身360度、雙足交替踏臺(tái)階、雙足前后站立、單腿站立，共14項(xiàng)。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)完成情況，得分為0～4分，共5個(gè)等級(jí)。總表滿分56分，評(píng)分越高，提示平衡功能越好。若總分低于40分，預(yù)示有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。此外，按得分又可分為0～20/21～40/41～56三組，對(duì)應(yīng)的平衡能力為坐輪椅、輔助步行和獨(dú)立步行三種活動(dòng)狀態(tài)。BBS應(yīng)用簡(jiǎn)單便捷，一般可在20分鐘完成，僅需秒表、皮尺、一個(gè)臺(tái)階和兩把椅子，文獻(xiàn)中未指明所需臺(tái)階高度，我們臨床工作中常用高15cm，長(zhǎng)60cm，寬20cm左右的臺(tái)階。

BBS內(nèi)容涉及日常生活中起坐、轉(zhuǎn)移等方面，臨床應(yīng)用廣泛，國(guó)內(nèi)外有大量文獻(xiàn)對(duì)其進(jìn)行信度檢驗(yàn)。Downs S等對(duì)11項(xiàng)BBS信度研究進(jìn)行綜述，共涉及668例患者，得出結(jié)論BBS的評(píng)定者間信度和重測(cè)信度均很高，協(xié)同估計(jì)值分別為0.97(95%CI:0.96～0.98)和0.98(95%CI:0.97～0.99)[5]。Salavati M等對(duì)老年人的研究中，BBS的重測(cè)信度和評(píng)定者間信度的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficients,ICC)分別為0.95和0.93，95% CI分別為0.92～0.97及0.87～0.96[6]，提示BBS對(duì)老年人評(píng)測(cè)的信度良好，建議在臨床預(yù)測(cè)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)中使用。

2.計(jì)時(shí)起立-步行測(cè)驗(yàn)

計(jì)時(shí)起立-步行測(cè)驗(yàn)(Timed Up and Go Test，TUGT)是臨床常用的功能性測(cè)試方法，主要用于測(cè)量起坐行走等功能性活動(dòng)中的平衡能力和體能，從而預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)[7]。最初來(lái)源于“起立-行走”測(cè)試[8]，后由Podisadle和Richardson在此基礎(chǔ)上改進(jìn)而成[9]。本測(cè)驗(yàn)設(shè)計(jì)初衷就是評(píng)定老年病患者及一般老年人功能性步行能力及預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)亦廣泛用于神經(jīng)系統(tǒng)和骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病的患者。

TUGT應(yīng)用快速、簡(jiǎn)便，僅需秒表、一把有扶手的靠背椅(椅子座高約45cm，扶手高約20cm)、3米地面和標(biāo)記物或彩條。在應(yīng)用時(shí)如果沒有標(biāo)準(zhǔn)的扶手靠背椅，也可以用一般的辦公用靠背椅來(lái)代替。具體方法為受測(cè)者坐在椅子上，雙手置于扶手上，身體靠住椅背。若受試者需使用助行器(如助行架、手杖)，則將助行器握在手中。在離座椅3米遠(yuǎn)的地面上放一個(gè)明顯的標(biāo)記物或劃一條可見的粗線或貼一條彩條。當(dāng)發(fā)出開始的指令后，受測(cè)者后背離開椅子站起，以盡可能快的速度，向前走3米，轉(zhuǎn)身繞過(guò)標(biāo)志物或跨過(guò)標(biāo)志線，然后迅速回到椅子前并轉(zhuǎn)身坐下，靠到椅背上計(jì)時(shí)結(jié)束。在此過(guò)程中，測(cè)試者不能給予受試者任何協(xié)助或鼓勵(lì)。測(cè)試者需記錄受試者后背離開椅背到坐回椅子后背靠到椅背的時(shí)間，并觀察整個(gè)過(guò)程中受試者的步態(tài)和步速來(lái)判斷其平衡能力和體能。一般臨床工作中，正式測(cè)試前受試者可練習(xí)1～2次，正式測(cè)試進(jìn)行3次，測(cè)試間隔休息1分鐘，取3次平均值。TUGT完成時(shí)間<20秒，表明受試者有獨(dú)立的活動(dòng)能力；完成時(shí)間>30秒，則表明受試者活動(dòng)障礙，需輔助下完成大部分的活動(dòng)。

大量研究表明TUGT具有較高的信度及效度，且操作簡(jiǎn)便，故為臨床常用評(píng)定平衡功能及預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的工具。關(guān)于跌倒的預(yù)測(cè)界值，查閱文獻(xiàn)報(bào)道各異。對(duì)于社區(qū)正常老年人，Trueblood的研究提示11.0秒為TUGT跌倒的預(yù)測(cè)界值[10]；而Wrisley的研究得出的跌倒界值為12.3秒[11]，也有研究以13.5秒為界[7]；Schoene D[12]等在系統(tǒng)回顧和meta分析中得出，TUGT作為臨床老年跌倒篩查工具，其在身體功能狀態(tài)較差的老年人中更有效，且沒有推薦界值。一般臨床常用14秒為預(yù)測(cè)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的臨界值。若大于14秒，提示老人可能存在一定的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，家人要多加留意。

TUGT操作簡(jiǎn)便、實(shí)用性強(qiáng)，受試?yán)夏耆艘残杈哂幸欢ɡ斫饬湍７铝?lái)完成測(cè)試。BarryE等[13]在TUGT跌倒預(yù)測(cè)的Meta分析提示，臨床研究中TUGT不能作為唯一的跌倒預(yù)測(cè)量表來(lái)使用，但可結(jié)合其他指標(biāo)共同預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)。另外該方法設(shè)計(jì)初未考慮測(cè)試對(duì)象是否使用助行器及其類型(如助行架、四腳拐、單腳拐)，燕鐵斌[14]推薦在評(píng)定康復(fù)效果時(shí)，可以按照是否使用助行器及其類型另外評(píng)分。

3.四格移步試驗(yàn)

四格移步試驗(yàn)(Four Square Step Test，F(xiàn)SST)作為一種相對(duì)較新、簡(jiǎn)便易行的測(cè)試，主要用來(lái)檢測(cè)患者的動(dòng)態(tài)站立平衡能力，能夠識(shí)別由高齡、卒中、帕金森病等原因所致的跌倒以及慢性卒中所致平衡功能障礙，還可以用于指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練、分析訓(xùn)練效果。由Dite W等[15]在2002年首次報(bào)道，設(shè)計(jì)初僅用于識(shí)別老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，隨著研究的逐步深入，F(xiàn)SST在其他領(lǐng)域良好的信度效度也逐漸被證實(shí)。

完成FSST需要秒表、平整的地面和四根條木，條木的具體要求為長(zhǎng)90cm、高約2.5cm、底部需平坦或“T”形條木。四根條木兩兩垂直，在地面上擺成“十字”，將4個(gè)格按順時(shí)針方向編碼。具體操作時(shí)，受試者站在第1格，始終面對(duì)第2格；按照順時(shí)針方向依次通過(guò)四個(gè)格(2-3-4-1)，然后按逆時(shí)針方向立即返回，過(guò)程中始終面對(duì)第2格的方向，完成向前、向后及側(cè)方邁步移動(dòng)[16]。試驗(yàn)過(guò)程中要求受試者盡可能目視前方完成整個(gè)過(guò)程，若轉(zhuǎn)格時(shí)需低頭看仍可記錄分?jǐn)?shù)；測(cè)試過(guò)程中腳不可碰到條木，否則需重測(cè)；且確保每個(gè)格都要有兩只腳著地。正式測(cè)試之前需給予受試者正確示范，且允許受試者練習(xí)一次，確保被試完全理解指令。計(jì)時(shí)起點(diǎn)為第一只腳首次接觸第2格地面，計(jì)時(shí)結(jié)束為逆時(shí)針順序移步后一只腳回到第1格。正式測(cè)試需進(jìn)行2次，記錄成績(jī)較好的一次。

FSST可用于判斷和評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)，具有快速、占地少、可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。相比其他試驗(yàn)，F(xiàn)SST檢查受試者各個(gè)方向移動(dòng)情況，同時(shí)可觀測(cè)下肢廓清障礙能力。因此完成試驗(yàn)對(duì)受試者肢體活動(dòng)要求較高，同時(shí)要求受試者具有一定認(rèn)知水平，包括運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、順序理解和記憶保持的能力。對(duì)于預(yù)測(cè)跌倒的界值，Wilken JM等研究報(bào)道30歲以下健康人群可在6秒內(nèi)完成[17]；Dite W等研究提示50～65歲健康人群可在7.49秒內(nèi)完成(SD2.34);65～80歲健康人群可在10秒內(nèi)完成，該試驗(yàn)可以識(shí)別多發(fā)跌倒的老年人，大于65歲者完成時(shí)間≥15秒提示經(jīng)常跌倒15。

4. 5次坐立試驗(yàn)

5次坐立試驗(yàn)(Five Times Sit to Stand Test，F(xiàn)TSST)是老年人常用的功能性測(cè)試工具，也被用于跌倒危險(xiǎn)篩查。FTSST來(lái)源于坐立試驗(yàn)(Sit-to-Stand Test，SST)，最初的試驗(yàn)?zāi)康臑樵u(píng)估老年人完成日常生活動(dòng)作所需的下肢功能性肌力[19]，后逐漸用于評(píng)估老年人平衡和移動(dòng)能力[20，21]。

FTSST操作簡(jiǎn)單，相較其他測(cè)試方法所需空間小，僅需秒表和一把椅子(座高43cm，無(wú)扶手)。具體操作為：受測(cè)者坐在椅子上，雙足著地，雙手交叉抱于胸前，背部離開椅背不貼靠；測(cè)試開始后，以最快的速度完成5次起立和坐下動(dòng)作。記錄受測(cè)者完成動(dòng)作的時(shí)間。測(cè)試進(jìn)行3次，測(cè)試間隔休息1分鐘，以3次測(cè)試時(shí)間的平均值作為測(cè)試結(jié)果。需注意的是，當(dāng)施測(cè)者說(shuō)開始后，即開始計(jì)時(shí)，不論受試者是否立即起身；在測(cè)試過(guò)程中要求受試者雙手始終保持交叉于胸前；站立時(shí)膝關(guān)節(jié)需完全伸直。測(cè)試過(guò)程中不可給予受試者輔助，但可給予口頭鼓勵(lì)。

國(guó)內(nèi)劉立明等對(duì)65例平均年齡72.8歲的老年人群研究中，提示FTSST具有極佳的重測(cè)信度(ICC 0.91，95%CI：0.79～0.9)[22]。Goldberg A等對(duì)老年女性的研究中指出，F(xiàn)TSST作為評(píng)測(cè)動(dòng)態(tài)平衡和功能性活動(dòng)的指標(biāo)，在老年女性人群中具有良好的信度和可重復(fù)性，同時(shí)FTSST的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量誤差(SEM)為0.9秒，最小可檢測(cè)變化(MDC)為2.5秒，也就是測(cè)試得分變化需大于2.5秒才有意義[23]。甕長(zhǎng)水等以9.75秒作為FTSST預(yù)測(cè)老年人跌倒危險(xiǎn)時(shí)間臨界值，其敏感性為78%，特異性為70.8%[24]，這些研究結(jié)果提示FTSST可以有效預(yù)測(cè)老年人跌倒。

5.其他

此外，文獻(xiàn)報(bào)道中較多的用于跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查的功能測(cè)試工具還有，計(jì)時(shí)步行測(cè)試(Timed Walk Test，TwT)、功能性伸展測(cè)試(Functional Reach Test，F(xiàn)RT)、Mini-Balance Evaluation Systems Test(Mini-BESTest)[25]、握力[1]、單腿站立時(shí)間、家中平均步行速度(Average in-home gait speed，AIGS)等。其中Stone E等[26]，通過(guò)對(duì)16名居家老人進(jìn)行11個(gè)月的連續(xù)隨訪，使用監(jiān)測(cè)器記錄AIGS，并每月評(píng)測(cè)受試者TUGT與BBS等量表，結(jié)論AIGS在預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)方面較經(jīng)典的TUGT和BBS量表更準(zhǔn)確。提示我們利用科技化的手段，在實(shí)際日常生活中對(duì)老年人功能指標(biāo)連續(xù)測(cè)定，可能更精確反映老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

6.小結(jié)

目前關(guān)于老年人跌倒的危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)外已有大量的研究報(bào)道，其中最佳的跌倒預(yù)測(cè)因素包括既往有跌倒史，存在下肢力弱、步態(tài)異常和平衡問題[2]。衰老會(huì)減弱人體平衡控制能力，從而使姿勢(shì)穩(wěn)定性降低，進(jìn)一步影響?yīng)毩⑿袆?dòng)和對(duì)外界干擾的反應(yīng)能力[27]。因此老年人平衡能力測(cè)試可以作為預(yù)測(cè)跌倒的指標(biāo)。動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試比靜態(tài)平衡測(cè)試更能反映出跌倒風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際臨床工作中，許多老年人也常是坐位起立、步行、轉(zhuǎn)彎或站位坐下等動(dòng)態(tài)平衡基本動(dòng)作時(shí)易發(fā)生跌倒。本文所及的BBS，TUGT，F(xiàn)SST和FTSST，均是常用于臨床平衡和步行的功能性測(cè)試方法。在未來(lái)的研究中，應(yīng)用于老年人跌倒危險(xiǎn)的功能性測(cè)試方法，應(yīng)在更大人群范圍內(nèi)如社區(qū)、住院、急診等不同環(huán)境的老年人中，進(jìn)行信度和效度的檢驗(yàn)，以利于不同類型的老年人群篩查。

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