鄒良輝

（丹東市中心醫(yī)院介入科，遼寧 丹東 118000）

低位惡性梗阻性黃疸是指壺腹部所處區(qū)域惡性腫瘤病變?nèi)鐗馗拱?、膽總管末端癌、胰頭癌等導(dǎo)致的梗阻。該疾病在臨床確診時(shí)往往已經(jīng)發(fā)展為疾病晚期，僅有7%患者可通過(guò)外科根治手術(shù)治療，約19%患者可行姑息性手術(shù)治療[1]。而介入引流治療是治療低位惡性梗阻性黃疸的臨床常用方式。本研究旨在探討介入引流治療低位惡性梗阻性黃疸的臨床療效，以期為低位惡性梗阻性黃疸的治療提供臨床實(shí)踐參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：回顧性本院行介入引流治療的180例低位惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料，其中男116例，女64例；年齡41～80歲，平均（52.28±3.35）歲。惡性梗阻原因：胰腺癌30例，原發(fā)性肝癌32例，膽管癌62例，轉(zhuǎn)移瘤56例。所有疾病均經(jīng)臨床、MRI、CT等確診。梗阻部位：左肝管6例，右肝管16例，肝總管10例，膽總管92例，肝門(mén)部56例。患者的臨床表現(xiàn)主要包括：鞏膜、皮膚黃染并逐漸加重，皮膚瘙癢，小便赤黃，發(fā)熱、嘔吐、惡心，伴或不伴肝區(qū)疼痛。

1.2 治療方法：所有患者均行介入治療，其中行經(jīng)膽道支架置入術(shù)94例，行經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流術(shù)86例。根據(jù)患者的CT或MRI表現(xiàn)，仔細(xì)觀察患者的肝內(nèi)膽管的擴(kuò)張情況，并確定腫瘤所處位置以確定穿刺部位。本研究中168例患者由右側(cè)腋中線經(jīng)皮經(jīng)肝膽道入路，12例患者經(jīng)劍突下經(jīng)皮經(jīng)肝左側(cè)膽管穿刺入路。完成穿刺操作后，對(duì)患者實(shí)施PTC膽道造影，以明晰患者梗阻的程度及部位。本研究中64例患者為完全性膽道梗阻，116例患者為不完全膽道梗阻。由導(dǎo)管將“J”型超滑導(dǎo)絲插入，確保導(dǎo)管頭與狹窄處距離30 mm，注意對(duì)導(dǎo)管導(dǎo)絲進(jìn)行調(diào)整以使其順利通過(guò)狹窄部位，若不能通過(guò)，可先將10 mL利多卡因注射液注入后5～8 min后再進(jìn)行導(dǎo)絲引入操作。若注入利多卡因后導(dǎo)絲仍不能順利通過(guò)，可使用7～8.5F多側(cè)孔外引流導(dǎo)管進(jìn)行引流。若患者的狹窄嚴(yán)重，可將球囊導(dǎo)管送入以預(yù)擴(kuò)張狹窄段，預(yù)擴(kuò)張后再進(jìn)行支架置入，若患者不同意行支架置入治療，可放置內(nèi)外引流管或外引流管進(jìn)行引流。行介入治療后，根據(jù)患者的實(shí)際情況予以抗感染藥物、止血藥等治療，同時(shí)注意予以利膽、保肝、維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療。行介入治療后注意實(shí)時(shí)觀察引流液的性質(zhì)，并確保引流管的通暢。

1.3 觀察指標(biāo)：比較術(shù)前及術(shù)后患者的總血清膽紅素（TSB）水平變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究中所涉及的所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)均在統(tǒng)計(jì)軟件SPSS20.0進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別使用百分?jǐn)?shù)、（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較分別以卡方檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)進(jìn)行，以P＜0.05表示統(tǒng)計(jì)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

行介入治療前，患者的TSB為（315.62±34.46）μmol/L；行介入治療后，患者的TSB為（126.28±25.51）μmol/L；經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，行介入治療后患者的TSB水平明顯低于行介入治療前，P＜0.05。本研究中60例患者在介入治療期間出現(xiàn)發(fā)熱，32例患者出現(xiàn)瘺口周?chē)懐?。?jīng)抗感染、止血、止痛等對(duì)癥治療后患者的臨床癥狀基本消失。無(wú)1例患者出現(xiàn)感染性休克及膽汁性腹膜炎。

3 討 論

惡性膽道梗阻若不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致膽汁排泄障礙，從而引發(fā)各種并發(fā)癥，對(duì)患者的身心健康造成嚴(yán)重影響。臨床中，對(duì)低位惡性梗阻性黃疸確診時(shí)，患者往往已經(jīng)發(fā)展為晚期，大多數(shù)患者已經(jīng)失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，因此介入引流治療已經(jīng)成為臨床中治療低位惡性梗阻性黃疸的常用手段。筆者通過(guò)回顧我院行介入治療患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)患者的CT或MRCP影像結(jié)果提供的梗阻及膽管擴(kuò)張情況確定行前入路或右入路。對(duì)于2級(jí)擴(kuò)張血管，在穿刺時(shí)應(yīng)盡量降低與擴(kuò)張膽管的連接角度，以減小對(duì)血管的損傷，從而更便于輸送支架及引流管。在建立穿刺通道中，應(yīng)盡量避開(kāi)肝內(nèi)血管，從而減少術(shù)后的出血[2]。筆者認(rèn)為在穿刺時(shí)若出現(xiàn)梗阻感，應(yīng)注意回抽觀察是否有回血，當(dāng)出現(xiàn)回血時(shí)，可稍向上或向下回抽然后再向靶方向進(jìn)針，這樣可以提高進(jìn)針的成功率。本研究中60例患者在介入治療期間出現(xiàn)發(fā)熱，筆者認(rèn)為這可能與術(shù)后膽道沖洗術(shù)、引流是否通暢、無(wú)菌操作等密切相關(guān)[3]。本研究中對(duì)于持續(xù)高熱患者，行膽汁細(xì)菌培養(yǎng)，經(jīng)補(bǔ)充電解質(zhì)、利膽、有效抗炎治療后患者的癥狀基本消失。

綜上所述，介入引流治療低位惡性梗阻性黃疸，能有效降低患者的總血清膽紅素水平，改善患者的臨床癥狀，具有重要的臨床意義。

[1] 徐川,施海彬,劉圣,等.低位惡性梗阻性黃疸242例介入引流治療的預(yù)后分析[J].介入放射學(xué)雜志,2013,22(2):133-136.

[2] 辛波,張林波,姜喜遠(yuǎn),等.惡性梗阻性黃疸介入治療與手術(shù)引流比較[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(3):233-236.

[3] 路延平.惡性梗阻性黃疸的介入治療與近期療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(23):478-479.