趙靜巖

（中國醫(yī)科大學(xué)四平醫(yī)院老年病科，吉林 四平 136000）

2006年我國80歲以上人群患心房顫動發(fā)病率30%以上，心房顫動的病因可分為瓣膜性心臟病和非瓣膜性心臟病，非瓣膜性心房顫動患者中缺血性卒中每年發(fā)生率5%，是瓣膜性心臟病心房顫動患者的2～7倍，血栓栓塞性疾病是心房顫動致死、致殘的最主要疾病，腦卒中是血栓栓塞性疾病中最常見的表現(xiàn)類型，預(yù)防腦卒中的新發(fā)和復(fù)發(fā)應(yīng)成為心房顫動患者綜合管理的主要目標，而合理應(yīng)用抗凝藥物能能明顯降低缺血性卒中的發(fā)生[1]。在我國大多數(shù)老年非瓣膜性心臟病心房顫動患者均未得到合理的抗凝治療，降低血栓栓塞并發(fā)癥，改善心房顫動患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量，具有重要意義[2]。

老年非瓣膜性心臟病的心房顫動給予患者合理抗凝治療是預(yù)防腦卒中的最有效措施，但也會增加出血的風(fēng)險，因此，確定老年非瓣膜性心臟病心房顫動患者抗凝治療前應(yīng)進行綜合評估風(fēng)險獲益比，只有預(yù)防血栓栓塞事件明顯獲益超過出血并發(fā)癥的風(fēng)險時方可進行抗凝治療[3]。目前應(yīng)用較為廣泛的CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分工具。CHADS2評分主要是根據(jù)以下指標：近期是否合并心力衰竭（1分），高血壓（1分）年齡≥75歲（1分）糖尿?。?分）和血栓栓塞病史（2分）來確定心房顫動患者的危險分層，若無禁忌，所有CHADS2評分≥2分的老年非瓣膜性心臟病的心房顫動患者均應(yīng)該口服抗凝藥物治療，CHADS2評分為1分，口服阿司匹林抗凝治療，CHADS2評分為0分時一般無需抗凝治療。

阿司匹林在老年心房顫動患者抗凝治療中一直存在爭議，阿司匹林單獨使用與阿司匹林聯(lián)合華法令抗凝治療，不具有顯著抗栓作用，反倒增加出血風(fēng)險，因此阿司匹林在心房顫動患者血栓事件中的預(yù)防作用需要進一步探討[4]。華法令在老年心房顫動患者缺血性卒中的預(yù)防起著重要的作用，可降低卒中風(fēng)險64%，且預(yù)防卒中初發(fā)與復(fù)發(fā)獲益相同，但因不同個體應(yīng)用華法令后凝血機制受影響程度存在較大個體差異，而且無法預(yù)測，該藥的抗凝作用受到多種食品和藥物的影響，在治療過程中需要檢測血凝中國際標準化比值（INR），并及時調(diào)整劑量，這樣就大大降低患者就診依從性，影響治療效果[5]。新型抗凝藥物達比加群酯在老年心房顫動患者抗凝治療過程中無需監(jiān)測凝血功能，無明顯增加出血風(fēng)險，更便于老年心房顫動患者長期治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象：2015年1月至2017年1月住院患者，年齡≥75歲，心電圖提示心房顫動，根據(jù)CHA2DS2-VASc評分≥2分，入選30例患者，除外禁忌證（1年內(nèi)消化系統(tǒng)有活動性潰瘍出血、貧血、凝血功能異常、腫瘤及預(yù)期生命周期1年等），評估出血風(fēng)險，進行隨機分組，每組10例。

1.2 試驗方法：第一組口服華法令：3 mg起，監(jiān)測中國際標準化比值（INR），調(diào)整劑量，維持在1.5～2.5 mg。第二組口服阿司匹林聯(lián)合華法令，監(jiān)測中國際標準化比值（INR），調(diào)整劑量，維持在1.5～2.5 mg。第三組口服達比加群酯110 mg，日3次。

1.3 療效評價：每3個月復(fù)查心電圖、心臟彩超、血壓、血糖、血脂、肝功能、腎功能、血常規(guī)、血凝、頭CT、上消化道造影頸動脈超聲。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)進行整理和分析處理應(yīng)用SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件對，計數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)以及百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

三組實驗在預(yù)防老年心房顫動患者缺血性卒中事件中無明顯差異，但華法令組中國際標準化比值（INR）波動較大，需要定期監(jiān)測，隨時調(diào)整劑量，且出血風(fēng)險較大。華法令與阿司匹林合用治療組在預(yù)防老年心房顫動患者缺血性卒中與華法令組無明顯差異，但出血風(fēng)險明顯增加，故老年心房顫動患者不建議阿司匹林與華法令合用抗凝治療。達比加群酯治療組在預(yù)防老年心房顫動患者缺血性卒中事件發(fā)生概率等同于華法令組，而且出血風(fēng)險明顯低于華法令組，中國際標準化比值（INR），波動比較小，在治療中可避免監(jiān)測血凝，影響患者治療依從性，減輕經(jīng)濟負擔(dān)，在治療中復(fù)查患者肝功腎功血常規(guī)均無明顯變化。

3 討 論

合理抗凝治療是預(yù)防老年非瓣膜性心臟病心房顫動患者血栓栓塞事件的有效措施，同時也增加出血并發(fā)癥風(fēng)險，選擇適當(dāng)?shù)目鼓幬锸俏覀兣R床醫(yī)師面臨的關(guān)鍵問題[6]。在確定抗凝治療前應(yīng)全面綜合評估獲益風(fēng)險比，只有預(yù)防血栓栓塞事件的獲益比明顯超過出血并發(fā)癥的風(fēng)險是方可啟動抗凝治療。華法令是通過減少凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用，抗凝效果臨床肯定，但該藥有一定的局限性，不同個體對華法令反應(yīng)程度不同，且無法預(yù)測，因此劑量變化較大，華法令與多種食物，藥物有相互作用，影響抗凝效果，需要監(jiān)測中國際標準化比值（INR），并調(diào)整劑量，這樣影響患者治療依從性。一項納入132372例非瓣膜性心臟病的心房顫動患者抗凝治療，研究結(jié)果顯示無論阿司匹林單獨應(yīng)用，或與華法令聯(lián)合應(yīng)用，均不具有顯著抗栓療效，反而增加出血風(fēng)險[7]。近年來，新型抗凝藥物包括直接凝血酶抑制劑，Ⅹa因子抑制劑，Ⅸ因子抑制劑，組織因子抑制劑以及新型維生素K拮抗劑，可以特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在保證抗凝治療時降低出血風(fēng)險。直接凝血酶抑制劑的代表藥物是達比加群酯，該藥主要作用于凝血酶Ⅱa因子發(fā)揮抗凝治療，RE-LY研究提供了達比加群酯在心房顫動患者長期抗凝治療中應(yīng)用的臨床證據(jù)，長期口服達比加群酯150 mg日3次療效優(yōu)于華法令，其出血并發(fā)癥與華法令治療組相當(dāng)，在治療過程中不需要監(jiān)測血凝，但對于≥75歲高齡，腎功能減退，體質(zhì)虛弱以及存在其他出血風(fēng)險的老年心房顫動患者，建議110 mg日3次口服，避免引起嚴重的出血事件。新型口服抗凝藥物無需監(jiān)測血凝，便于患者長期治療，加強老年心房顫動患者依從性，有效降低老年心房顫動患者缺血性卒中的發(fā)生率[8]。