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1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬南平人民醫(yī)院，福建 南平 353000;2.福建省仙游縣醫(yī)院，福建 仙游 351200

痰是中醫(yī)學(xué)的特有概念之一，中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為痰既為津液代謝失常的病理性產(chǎn)物，又是一種致病因素，故自古以來(lái)就有“百病皆由痰作祟”之說(shuō)，認(rèn)為痰與諸多疾病的發(fā)生發(fā)展有著密切的關(guān)系。而病證結(jié)合模式是以西醫(yī)明確病名的基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)的思維進(jìn)行辨證分型以進(jìn)行治療，是現(xiàn)在中醫(yī)臨床普遍應(yīng)用的方法，也是中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展的方向之一。筆者就病證結(jié)合探討痰證相關(guān)研究，以期對(duì)闡明其病因病機(jī)，提高辨證的準(zhǔn)確性和臨床防治提供一定的指導(dǎo)。

1 痰證的中醫(yī)源流及證治研究

1.1 “痰”字源流考 醫(yī)家對(duì)“痰”的認(rèn)識(shí)最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)痰相關(guān)癥候的描述，但當(dāng)時(shí)并未明確出現(xiàn)“痰”字，也未論及痰的概念，更多的是被作為咳嗽的一種臨床表現(xiàn)，如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》云：“上見(jiàn)咳唾，下為氣泄?！薄端貑?wèn)·咳論》云：“腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎”[1]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中雖用“淡”字以代“痰”字，但已有痰證相關(guān)癥候的記載；《傷寒雜病論》中關(guān)于“痰飲”證治的記載則側(cè)重于“飲”。此后，西晉王叔和，東晉葛洪、范汪之、張湛，南朝宋人陳延之、齊梁之間陶弘景等均在各自的著作中對(duì)痰病有了較明確的認(rèn)識(shí)。至隋代的《諸病源候論》提出了“痰結(jié)實(shí)”的概念，第1次較為系統(tǒng)地論述了中醫(yī)痰證的相關(guān)病因病機(jī)，書中認(rèn)為痰證病位在胸府，病因?yàn)楦惺芡庑埃C(jī)則是水液積聚不能消散，由此導(dǎo)致出現(xiàn)心腹痞痛、氣息不安等癥狀，首次明確的將痰、飲分立，為后世研究痰證奠定了理論基石[2]。此后，中醫(yī)痰證的認(rèn)識(shí)和研究在此基礎(chǔ)上日益得到完善。

1.2 痰的生成機(jī)制 痰的生成機(jī)制不外內(nèi)因、外因之分。以丹溪學(xué)派思想為例，外因有外感六淫，內(nèi)因則可從“百病皆生于氣”、“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”來(lái)闡述，其中氣的升降出入運(yùn)動(dòng)失常，氣機(jī)郁結(jié)，是痰產(chǎn)生的直接原因，此處氣的失常，脾氣失運(yùn)屬升之失常，肺氣肅降屬降之失常，肺氣宣發(fā)屬出之失常，腎氣固攝屬入之失常，以上臟腑的氣機(jī)異常均是導(dǎo)致痰形成的重要因素；其次痰的生成離不開(kāi)水、血、津、液。在中國(guó)古代哲學(xué)中，援引“水地說(shuō)”，痰與氣血津液均屬于“水”的一種形態(tài)，在上者伏而為痰，在下者瀉而為精，氣血津液本為一氣所生，同源而異形。因此，痰與津液、精血都是人體內(nèi)水谷之氣運(yùn)化的多種狀態(tài)，散為津液，聚則為痰，而痰如得氣化，亦可轉(zhuǎn)化為津液。古代醫(yī)家中以朱丹溪最具代表性，氣血津液方面主張從“氣”入手，重視“氣”的病變對(duì)痰證形成的主要影響；從臟腑而論，則主張脾胃與肝在痰證形成的重要地位[3]。當(dāng)代醫(yī)家則首推鄧鐵濤教授，他認(rèn)為痰是瘀的初級(jí)階段，可最終演變?yōu)轲?，痰多可瘀脈，脈瘀可凝痰[4]。

1.3 痰的分類 在概念上，痰有“廣義之痰”，也有“狹義之痰”。廣義是指由于臟腑功能失調(diào)，體內(nèi)水液狀態(tài)發(fā)生質(zhì)變的產(chǎn)物，其性黏膩、污穢、淹滯等[5]；狹義是指呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生的分泌物。著名清代新安醫(yī)家程杏軒在《醫(yī)述·雜證匯參》中將痰的類型分為風(fēng)痰、濕痰、熱痰、寒痰4種“外感之痰”和郁痰、氣痰、食痰、酒痰、驚痰、虛痰等數(shù)種“內(nèi)傷之痰”[6]。風(fēng)痰有動(dòng)風(fēng)之象；濕痰可出現(xiàn)倦怠乏力，屈伸不利；熱痰多由火生，表現(xiàn)為火熱之象，“痰即有形之火，火即無(wú)形之痰”；寒痰則表現(xiàn)為肢節(jié)酸痛、行動(dòng)受限。郁痰和氣痰均為情志內(nèi)傷所形成，全身癥狀明顯；食痰和酒痰皆由過(guò)食肥甘厚膩所致，臨床多表現(xiàn)為肥胖等；驚痰常表現(xiàn)為心痛癲癇；虛痰則是由臟腑虛弱導(dǎo)致的水液輸布失常聚而為痰，主要是脾、肺、腎等。丹溪學(xué)派學(xué)者認(rèn)為，氣是導(dǎo)致痰形成的根本病因，一則氣滯、氣虛、氣陷等氣機(jī)失調(diào)，導(dǎo)致津液生化和輸布失調(diào)，聚而為痰；二則認(rèn)為氣郁可化火，煎灼津液而成痰。由這兩者衍生出包括熱痰、火痰、燥痰、寒痰、濕痰、風(fēng)痰、酒痰、食痰，風(fēng)熱痰、風(fēng)寒痰、風(fēng)濕痰等各類痰。

2 病證結(jié)合模式下的中醫(yī)痰證研究

2.1 中醫(yī)痰證標(biāo)準(zhǔn)研究 目前通行的痰證的診斷標(biāo)準(zhǔn)可參照 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》、《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》等[7-9]。謝蓉等[10]通過(guò)對(duì)痰證的中醫(yī)四診信息采集并進(jìn)行專家咨詢后，得出頭重、眩暈、胸悶、痰多、痞滿、體胖、納呆、嘔惡、嗜睡、肢體困重、倦怠乏力、舌淡、苔膩、脈滑、脈濡、脈弦等與痰證相關(guān)性最大的13個(gè)條目。方永奇[11]則根據(jù)中醫(yī)痰證致病特點(diǎn)確立了以下痰證判斷標(biāo)準(zhǔn)：宏觀辨證標(biāo)準(zhǔn)和次要條件，在臨床上根據(jù)具體表現(xiàn)按照一定標(biāo)準(zhǔn)證確立。主要條件：①咯痰；②喉中痰鳴；③舌苔膩；④脈滑；次要條件:①嗜睡；②胸腹痞悶；③肥胖；④口干不飲；⑤惡心嘔吐；⑥口眼歪斜。廣東省中醫(yī)院對(duì)2015年1～6月期間就診的322例患者進(jìn)行研究，得出如下痰證診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為只要出現(xiàn)以下1個(gè)主癥+1個(gè)次癥或積分>4即可診斷痰證。主癥有苔膩=3分、脈滑=3分、咳痰=2分；次癥:胸悶=2分、神疲/乏力=1分、納呆=1分、喉中痰鳴=1分、脈弦=1分、TC>5.72 mmol/L(或TG>1.7 mmol/L或LDL>3.64 mmol/L)=1分、BMI(肥胖)>28=1分[12]。但基于中醫(yī)證候具有復(fù)雜性、非線性、非定量等特征，因此中醫(yī)的痰證標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)從整體把握，結(jié)合臨床表現(xiàn)，包括但不限于以上條目。

2.2 痰病的現(xiàn)代基礎(chǔ)研究 諸多學(xué)者均認(rèn)為痰濁凝聚留滯血脈中與血脂的高粘、高凝、高聚狀態(tài)相似，高脂血癥與中醫(yī)的“膏脂學(xué)說(shuō)”有異曲同工之妙。孫建芝等[13]通過(guò)微觀辨證標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)對(duì)痰濁證進(jìn)行研究，證實(shí)痰濁與血脂水平密切相關(guān)。盛梅笑等[14]在糖尿病與痰濕關(guān)系的臨床觀察中，認(rèn)為痰濕與內(nèi)分泌代謝具有相關(guān)性，2型糖尿病患者尤其是中老年患者，隨著年齡的增加在病程中痰瘀互結(jié)癥狀日益顯著。陳炳旺等[15]認(rèn)為血液流動(dòng)緩慢，血管內(nèi)壓增高會(huì)導(dǎo)致血液粘稠度增加，進(jìn)而會(huì)引起血液粘滯性增高，這與中醫(yī)痰證的病理性質(zhì)基本上是一致的。王東生[16]則發(fā)現(xiàn)冠心病存在胰島素抵抗(IR)，且在健康——非痰非瘀——痰凝心脈——痰凝痹阻的轉(zhuǎn)變過(guò)程中，IR具有逐漸加重的趨勢(shì)。廖凌虹等[17]將514例體檢患者分為痰證組與非痰證組，證實(shí)了血清中血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶與痰證病理存在聯(lián)系。

2.3 痰證與常見(jiàn)疾病研究

2.3.1 痰與高血壓 痰濁既是人體水液代謝障礙形成的病理產(chǎn)物，又能成為人體新的致病因素，引起新的病變。傳統(tǒng)中醫(yī)并無(wú)“高血壓”病名，一般以“眩暈”立論，從痰治眩暈，如《丹溪心法》中認(rèn)為眩暈屬痰者多，蓋無(wú)痰不作?！，F(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)為高血壓的致病因素有內(nèi)風(fēng)、血瘀、痰阻等，痰瘀互結(jié)的癥狀在高血壓發(fā)展后期及并發(fā)癥時(shí)表現(xiàn)尤為明顯。李秋菊等[18]通過(guò)對(duì)128例高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)痰濁壅盛型患者24 h平均血壓值高于其他證型。朱偉等[19]利用現(xiàn)代無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈功能檢測(cè)儀分析包括痰濕壅盛證、陰虛陽(yáng)亢證、陰陽(yáng)兩虛證高血壓病患者動(dòng)脈彈性指數(shù)特點(diǎn)，結(jié)果表明痰濕壅盛組動(dòng)脈彈性指數(shù)相較于其他兩組證型明顯偏高。黃應(yīng)杰等[20]則認(rèn)為高血壓病的重要機(jī)制為痰濁中阻，上犯清陽(yáng)。但因目前關(guān)于痰證的研究仍較局限于理論水平，缺乏高血壓病痰證動(dòng)物模型，因此痰與高血壓病的關(guān)系仍有較大的研究空間。

2.3.2 痰與冠心病 “痰瘀互結(jié)”是目前冠心病的主要研究方向。動(dòng)脈粥樣硬化和心肌缺血是冠心病的主要病理變化，中醫(yī)認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化屬“痰”之表現(xiàn)，心肌缺血屬“瘀”之表現(xiàn)，隨著中醫(yī)發(fā)展的不斷深入，經(jīng)歷了從重瘀輕痰到治痰為先的轉(zhuǎn)變，對(duì)于冠心病的治療，除了活血化瘀，治痰亦是不可忽視的部分。羅志博等[21]認(rèn)為冠心病是痰瘀互結(jié)所導(dǎo)致的，“痰”代表沉積在血管中的脂類，“瘀”則表現(xiàn)為血液黏稠度增加及血栓形成。衷敬柏[22]認(rèn)為痰瘀閉阻心脈是急性心肌梗死的重要病理環(huán)節(jié)，內(nèi)生痰瘀是其發(fā)病的主要病理因素。王琦等[23]認(rèn)為冠心病患者中痰瘀體質(zhì)占絕大部分，并且有逐年上升趨勢(shì)。

2.3.3 痰與代謝綜合征 古語(yǔ)云：“肥人多痰”，清代著名醫(yī)家陳修園也認(rèn)為“大抵素稟之盛，從無(wú)所苦，惟是痰濕頗多?！闭f(shuō)明肥人體內(nèi)脂肪的蓄積與痰濕有顯著關(guān)系，一方面痰濕是造成肥胖的重要因素，另一方面肥人由于體內(nèi)代謝的紊亂又易出現(xiàn)痰濕的外在表現(xiàn)。郎卿等[24]對(duì)303例代謝綜合征患者進(jìn)行中醫(yī)證候分析顯示痰濕內(nèi)蘊(yùn)證所占比例最高，約為35%。李燦東等[25]發(fā)現(xiàn)在高脂飲食誘導(dǎo)下，大鼠血漿胰島素、膽固醇升高和肝脂肪變性可能與痰濕證有密切關(guān)系。白潔等[26]運(yùn)用二陳湯合血府逐瘀湯治療代謝綜合征36例，研究結(jié)果表明，血糖、血壓、血脂及體重指數(shù)均有得到明顯控制，且能夠減輕或延緩代謝性疾病的發(fā)生和發(fā)展。

3 小結(jié)與展望

目前中醫(yī)痰證的研究主要扎根于臨床觀察與療效對(duì)比，已取得一定成果，但動(dòng)物模型研究仍十分不足，如何將現(xiàn)代生化指標(biāo)引入痰證亦是發(fā)展的難點(diǎn)，而且縱觀當(dāng)今研究發(fā)展趨勢(shì)，醫(yī)家大部分都注重“無(wú)形之痰”的研究，領(lǐng)域主要集中在冠心病、高血壓、代謝性疾病等方面，而對(duì)于中老年患者、腫瘤、生殖、精神性疾病及癌病患者也應(yīng) 有不可忽視的意義。氣管內(nèi)吸痰術(shù)能夠有效清除機(jī)械通氣患者呼吸道內(nèi)多余分泌物，保持呼吸道通暢，能預(yù)防并能有效解決肺部并發(fā)癥等問(wèn)題，在當(dāng)今醫(yī)院被常規(guī)運(yùn)用，除此之外也可對(duì)氣管鏡吸出的真實(shí)痰液性狀辨別，以作為中醫(yī)望診之延伸，如吳崢嶸等[26]研究發(fā)現(xiàn)，在纖維支氣管鏡下，各例患者分泌物可見(jiàn)白粘痰、黃粘痰、白色泡沫痰、血性痰等，其中黃白粘痰最為多見(jiàn)[27]，臨床上可補(bǔ)充中醫(yī)辨證內(nèi)容隨證加減治療的思路，以提高臨床療效。綜上，基于病證結(jié)合模式下的中醫(yī)痰證研究，可在一定程度上克服痰證標(biāo)準(zhǔn)化研究的局限性，從而全面、系統(tǒng)地把握痰的產(chǎn)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，更好地指導(dǎo)臨床，發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)。

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