孫金武 胡佐模

貴州省綏陽縣公安局，貴州 綏陽 563300

延遲性脾破裂又被稱為真性破裂，多由外傷所致，患者包膜下皮組織往往存在破裂出血表現(xiàn)，引起薄膜下血腫，早期表現(xiàn)并不典型，若鑒定不及時極易與自發(fā)性脾破裂發(fā)生混淆。從人體解剖學(xué)來看，脾臟所處位置相對隱蔽，在傷者出現(xiàn)外傷性延遲性脾破裂后由于存在一定時間間隔，故存在各異的差異性，僅依靠臨床癥狀難以確診鑒定[1]。

一、資料與方法

(一)一般資料

對50例外傷后延遲性脾破裂患者臨床資料展開回顧性分析；本組對象均選取2014年1月——2018年5月間疑似外傷后延遲性脾破裂患者，其中男性32例，女性18例，年齡18-65歲，平均年齡(36.11±3.45)歲；導(dǎo)致脾破裂原因為：交通事故23例，高空墜落16例，硬物撞擊8例，壓砸傷3例；本組對象自手上至確診時間為11-60h，平均(23.11±2.46)h。

(二)方法

1.臨床癥狀

所有患者均表現(xiàn)程度不一的傷后腹痛，39例表現(xiàn)左上腹壓痛，30例累及全腹壓痛，22例表現(xiàn)左側(cè)腹肌緊張，26例出現(xiàn)腹部移動性濁音，34例出現(xiàn)腸鳴音減弱或完全消失，43例經(jīng)腹腔穿刺表現(xiàn)不凝血；所有患者均存在合并傷，其中主要合并傷為血氣胸、胰腺損傷、肋骨骨折、肢體骨折等。

2.影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查方式主要包括B超、X線、CT等，本組對象均接受B超檢查，結(jié)果顯示存在明顯胸腔積液，對其中40例患者予以X線檢查，結(jié)果出現(xiàn)23例肋骨骨折，11例脊椎橫突骨折，6例檢查表現(xiàn)結(jié)果正常；最后對24例患者予以CT檢查，結(jié)果顯示脾實質(zhì)出現(xiàn)程度不一的不規(guī)則低密度區(qū)，CT下患者脾輪廓模糊或不完整，部分患者出現(xiàn)“哨兵血塊”癥。

3.病理檢驗

本組對象中30例患者出現(xiàn)中央型脾破裂，另有20例患者為邊緣性脾破裂，通過對傷者脾組織分離病檢顯示，患者脾切面出現(xiàn)部分實質(zhì)挫傷，脾實質(zhì)內(nèi)可見多發(fā)性片灶狀出血，對以上病理組織經(jīng)HE染色后顯微鏡觀察顯示，部分組織被膜與實質(zhì)出現(xiàn)延續(xù)性破壞，并且被膜下組織、實質(zhì)內(nèi)組織均出現(xiàn)程度不一的、延續(xù)性破壞，伴有出血現(xiàn)象；進(jìn)一步對出血部位檢驗發(fā)現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞與多核粒細(xì)胞，部分患者出現(xiàn)小動脈壁壞死、少量較遠(yuǎn)纖維增生，其他部位尚未發(fā)現(xiàn)異常。

4.治療對策

患者經(jīng)鑒定完畢后立即接受入院治療，通過手術(shù)、對癥支持療法糾正患者病情，手術(shù)方面主要為全脾或部分脾臟切除術(shù)，以及脾臟修補(bǔ)術(shù)。

二、結(jié)果

本組對象均由于腹部受到直接攻擊導(dǎo)致脾破裂，且癥狀反應(yīng)多在腹部受到攻擊一段時間內(nèi)出現(xiàn)，患者癥狀主要包括程度不一的腹部疼痛，經(jīng)影像學(xué)、病檢等獲得脾破裂的確診。經(jīng)鑒定其中重傷二級32例(64.00%)，輕傷一級10例(20%)，輕傷二級8例(16.00%)。

三、討論

脾破裂在我國臨床中相對常見，依據(jù)其破裂性質(zhì)可分為外傷性與自發(fā)性兩種，其中又以外傷性脾破裂多見，相比較而言自發(fā)性脾破裂僅占據(jù)總體脾破裂患者3.0%-4.0%左右，其中又可分為病理脾破裂與正常自發(fā)脾破裂，前者發(fā)生率更高，病因包括白血病、肝硬化、傳染性單核細(xì)胞增多、腫瘤等因素所致，引起患者脾臟病理性腫大[2]。

外傷性脾破裂依據(jù)病理學(xué)主要可分為被膜下破裂、中央型破裂與真性破裂三種，中央型破裂主要損傷在于脾臟的實質(zhì)深部，被膜下破裂則多見于脾臟實質(zhì)周邊部位，真性破裂則多見于被膜受累，除此外，前兩種脾破裂脾臟被膜尚保存完整，由于脾臟出血可以限制，故臨床無典型內(nèi)出血征象，若未及時發(fā)現(xiàn)，脾臟內(nèi)血量可出現(xiàn)形成腫塊，逐漸被吸收，部分血腫，特別是被膜下血腫在微弱外力作用下，可能在診治期間形成真性破裂，導(dǎo)致治療過程受到不良影響。外傷后延遲性脾破裂常見由脾臟部位遭到暴力作用下引起，多數(shù)患者可伴有合并傷，因此結(jié)合腹部外傷史的檢查，也是鑒定診斷該病的重要基礎(chǔ)由于外傷后延遲性破裂往往在手上事件后一段時間方可確診，存在為期2周不等的隱匿期，因此對于法醫(yī)鑒定工作而言，準(zhǔn)確的判斷意義重大。

綜上所述，將法醫(yī)臨床鑒定應(yīng)用于外傷后延遲性脾破裂中，通過結(jié)合患者全面資料(包括臨床表現(xiàn)、致傷因素、外傷史、影像學(xué)資料等)，以確保臨床鑒定結(jié)果準(zhǔn)確性、可靠性。