施建璋 杜雪梅

隨著醫(yī)院衛(wèi)生體制改革的不斷深化，面對競爭激烈的醫(yī)療市場，醫(yī)院一方面要轉(zhuǎn)變觀念，要優(yōu)質(zhì)、低價地為百姓提供良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，力求讓百姓看得起病，治得好??；另一方面，要通過內(nèi)部挖潛，降低消耗，通過壓縮非經(jīng)營性支出、降低經(jīng)營成本，確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行機制正常運轉(zhuǎn)，不出現(xiàn)虧損。醫(yī)院必須加強財務(wù)監(jiān)管，正常開展內(nèi)部審計工作。醫(yī)院的各種經(jīng)濟(jì)活動和經(jīng)濟(jì)行為在做到有法可依，有章可循，照章辦事的同時，要充分利用有限的資源提供優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)，努力通過增收節(jié)支途徑提高資金的使用效果，降低運行風(fēng)險，實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益。

一、存在問題

醫(yī)院目前在財務(wù)監(jiān)管方面和內(nèi)部審計監(jiān)督方面還不夠完善，對此項工作重視程度不夠，實施力度不夠，對市場經(jīng)濟(jì)下防范財務(wù)風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控不足，有些環(huán)節(jié)職責(zé)不清，行為缺失，缺乏正常的財務(wù)審查監(jiān)督制約機制，使一些財務(wù)監(jiān)督責(zé)任流于形式，許多醫(yī)院在藥品降價的同時出現(xiàn)了嚴(yán)重虧損。這一方面反映出醫(yī)院依賴于高額的藥品價格，藥品價格越高，毛利率、利潤率就比低價格的藥品高，所以，藥品價格已經(jīng)是醫(yī)院主要的經(jīng)濟(jì)命脈，靠藥品的提價可獲取高額效益，一旦藥品降價就過日子難。另一方面也反映出醫(yī)院經(jīng)營管理的薄弱性，還有盲目新建、擴(kuò)建造成經(jīng)營資金嚴(yán)重缺乏，通過舉債完成項目投資，反映出財務(wù)監(jiān)管和內(nèi)部審計出現(xiàn)了嚴(yán)重問題。

筆者從事多年內(nèi)審工作，對此深有體會?，F(xiàn)在醫(yī)院的審計方式和審計內(nèi)容還是落后于其他行業(yè)，現(xiàn)階段仍停留在主要是針對被審計項目的合法性審計，而對于該項目的合理性和有效性沒有進(jìn)入審計。例如，對某一項衛(wèi)生材料的采購審計，事實上就是采購成本問題，往往審計支付金額與其發(fā)票金額是否相符，相關(guān)手續(xù)是否齊全，而其采購價格是否合理，采購的需求量是否適中，并沒有深入分析得到佐證。再如；對設(shè)備購置審計，事實上就是投資決策問題，往往審核購置協(xié)議或合同是否完整，手續(xù)是否合法齊全，至于設(shè)備價格是否合理，是否應(yīng)該購置，購置后使用率及社會效益和經(jīng)濟(jì)效益如何，不會深入去分析，特別是對基建項目的可行性審計重視程度不夠。這部分業(yè)務(wù)和決策都涉及到?jīng)Q策機構(gòu)和決策人，內(nèi)審人員不便深入了解這方面內(nèi)容，怕找來不必要的麻煩，自討苦吃。但作為醫(yī)院內(nèi)部管理卻是十分重要和必要的。

這幾年醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益下降反映出一些問題，如盲目新建、擴(kuò)建基建項目，這已經(jīng)成為管理方面的盲區(qū)。對醫(yī)院總體的內(nèi)部制度不能進(jìn)行系統(tǒng)的、權(quán)威的評價，就無法發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的潛在風(fēng)險，也無法對醫(yī)院管理者提出建議。所以，醫(yī)院要有健全的內(nèi)部財務(wù)審查監(jiān)督制度、內(nèi)部審計保障制度，保證醫(yī)院經(jīng)營活動合理、合法、有效地進(jìn)行，防范財務(wù)風(fēng)險，防止鋪張浪費，杜絕腐敗，降低經(jīng)濟(jì)犯罪。

二、產(chǎn)生根源

其實上述涉及到的內(nèi)容是財務(wù)預(yù)算方面的內(nèi)容，有些是財務(wù)分析指標(biāo)，有些是內(nèi)部控制指標(biāo)，但對財務(wù)監(jiān)督和內(nèi)審工作來說，運用這些指標(biāo)考察財務(wù)預(yù)算、財務(wù)收支、財務(wù)風(fēng)險更為重要。審計為經(jīng)濟(jì)建設(shè)服務(wù)，審計的目的是防范為主，也就是防范財務(wù)風(fēng)險，以改善和完善醫(yī)院內(nèi)部管理確保經(jīng)濟(jì)正常運行為宗旨。內(nèi)審中沒有涉及到上述內(nèi)容，筆者認(rèn)為主要原因有以下幾個方面。

（一）領(lǐng)導(dǎo)意識不夠，目前內(nèi)審僅僅停留在查處問題上，而對于內(nèi)部管理中出現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)不加以重視。比如，內(nèi)部控制方面和效益分析方面明顯不足。一所醫(yī)院沒有出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)問題不等于管理就好，還要看重經(jīng)濟(jì)效益，看重醫(yī)院是否健康的發(fā)展。其衡量指標(biāo)就是與同行業(yè)同類型相比，經(jīng)濟(jì)效益是否最大化。是在發(fā)展還是在倒退。倒退原因是什么？是市場因素，還是人為因素？通過財務(wù)監(jiān)管和深化內(nèi)部審計就能盡早發(fā)現(xiàn)問題。

（二）組織機構(gòu)方面的問題，從事內(nèi)審組織的人員，醫(yī)院系統(tǒng)的都是由下面醫(yī)院的專職會計來承擔(dān)，一般以縣局級為單位。涉及到上述指標(biāo)的審計也涉及到對決策層的決策正確評價，要通過財務(wù)分析指標(biāo)進(jìn)行考核，來客觀反映情況。從組織原則上講，很難實施，實際操作起來更難。

（三）外部環(huán)境同樣影響和左右財務(wù)監(jiān)管和內(nèi)部審計工作，事實上地方政府機構(gòu)對內(nèi)審工作重視程度也影響著財務(wù)監(jiān)管和內(nèi)部審計工作。為什么不同地區(qū)之間內(nèi)審工作不平衡，為什么同一地區(qū)不同部門內(nèi)審工作成效不同，關(guān)鍵是領(lǐng)導(dǎo)重視程度和審計隊伍的業(yè)務(wù)水準(zhǔn)不夠。所以創(chuàng)造一個良好的審計環(huán)境十分重要。

三、對策措施

鑒于上述存在的問題，醫(yī)院改革發(fā)展的形勢迫使內(nèi)審工作必須不斷創(chuàng)新，拓寬自身的工作內(nèi)容，以盡快適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展要求。新形勢下的內(nèi)部審計應(yīng)從以下幾個方面得到加強。

（一）內(nèi)審隊伍的構(gòu)成上應(yīng)從單純的財務(wù)人員向具有綜合能力的高素質(zhì)人才拓展。隨著內(nèi)部審計由財務(wù)領(lǐng)域向經(jīng)營和管理領(lǐng)域擴(kuò)展，審計機構(gòu)在人員構(gòu)成上也應(yīng)該是多元化的，不僅要有懂得財務(wù)及審計的人才，也應(yīng)配備懂得醫(yī)院相關(guān)業(yè)務(wù)的專業(yè)人才，選擇有豐富經(jīng)驗和較高的業(yè)務(wù)水平的人員加入內(nèi)審部門，例如，可以吸收基建科室人員參與基建項目的審計，使內(nèi)審機構(gòu)在現(xiàn)代醫(yī)院制度下發(fā)揮更大的作用。

（二）內(nèi)部審計的方式應(yīng)向內(nèi)審與外審相結(jié)合的方向發(fā)展。醫(yī)院內(nèi)審工作分為兩部分，一是對財務(wù)數(shù)據(jù)真實性、合法性的審計，二是對醫(yī)院經(jīng)營管理的分析和評價。前者大多可由內(nèi)審機構(gòu)委托上級主管部門（行業(yè)審計）或委托事務(wù)所按照內(nèi)審的目的進(jìn)行，從而保證會計信息的真實、合法、完整。內(nèi)審人員由于對本醫(yī)院情況熟悉，應(yīng)將工作重點放在對醫(yī)院經(jīng)驗管理的分析和評價上，并參與和監(jiān)督審計的全過程。內(nèi)外審計有機結(jié)合，既解決內(nèi)審機構(gòu)人員任務(wù)重的矛盾，又有助于提高內(nèi)審的效率與質(zhì)量。

（三）內(nèi)審從事后審計逐步向事前審計及事中審計轉(zhuǎn)變。當(dāng)前，醫(yī)院的內(nèi)部審計大都是事后審計，主要起監(jiān)督作用。隨著醫(yī)院管理水平的提高，內(nèi)審的作用不僅限于事后監(jiān)督，更多的是事前預(yù)防與事中控制。它將對醫(yī)院進(jìn)行全過程、全方位的監(jiān)督和評價。醫(yī)院的預(yù)算、購置計劃、資金計劃、投資計劃等應(yīng)做到事前審核、事中控制。經(jīng)驗豐富的內(nèi)審人員，應(yīng)能及時地發(fā)現(xiàn)各個環(huán)節(jié)存在的問題，把醫(yī)院風(fēng)險降低到最低。

（四）加強財務(wù)監(jiān)管，確保財務(wù)管理功能的實現(xiàn)。

1.建立科學(xué)有效的財務(wù)管理體系，要實行“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的財務(wù)制度，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，由財務(wù)部門統(tǒng)一管理。分管領(lǐng)導(dǎo)要嚴(yán)格把好分管部門的財務(wù)關(guān)，對分管部門的財務(wù)經(jīng)濟(jì)活動負(fù)責(zé)。要強化內(nèi)部審查監(jiān)督，全面實施審查監(jiān)督制度，審查監(jiān)督的內(nèi)容主要是檢查和反饋。

2.形成領(lǐng)導(dǎo)重視，部門配合的財務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。醫(yī)院經(jīng)營方式、服務(wù)項目以及資金運轉(zhuǎn)的多樣性，決定了醫(yī)院財務(wù)的多樣性和復(fù)雜性。如何管好財、理好財、用好財，不僅是財務(wù)部門的事，也是全院各個部門全體員工必須共同做好的的一件事，需要各部門共同協(xié)調(diào)默契配合。一是領(lǐng)導(dǎo)要有這方面意識，支持財務(wù)管理工作。對財務(wù)制度的建立的執(zhí)行，財務(wù)計劃的制定和落實，資金的周轉(zhuǎn)和醫(yī)院重大事項的經(jīng)濟(jì)狀況要嚴(yán)格把關(guān)，并做到人人心中有數(shù)。二是對各部門要實行財務(wù)目標(biāo)責(zé)任制，也就是目標(biāo)管理和經(jīng)濟(jì)核算，核算人員由財務(wù)部門統(tǒng)一管理，在醫(yī)院內(nèi)部建立起縱向到底橫向到邊的財務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)，從而，有效地促進(jìn)財務(wù)管理工作的落實到位，防范經(jīng)營風(fēng)險。

3.采用先進(jìn)的財務(wù)管理方法。一是要分清不同類型資金運作方式，借鑒企業(yè)經(jīng)營管理模式和成本核算經(jīng)驗，確定成本核算的對象、范圍及其方法。二是要用科學(xué)的財務(wù)分析方法，對整個財務(wù)資金的運行狀況實行有效的把握和監(jiān)控，力求成本效益的最大化。三是要積極利用計算機技術(shù)進(jìn)行財務(wù)管理，提高管理效益，減輕勞動強度。