高宏平 姬甜麗 史建中

隨著肛腸外科手術(shù)的進展，肛腸術(shù)后便秘逐漸成為困擾患者的一大病癥。便秘是肛腸病術(shù)后常見的病癥，臨床多表現(xiàn)為術(shù)后大便量少、次數(shù)減少，排便困難或伴長時間用力甚或弩掙排便以及排便不盡感等癥狀［1］。這一病癥嚴重困擾著患者，不僅導(dǎo)致其心情煩躁不安，還可能導(dǎo)致切口裂開、出血、水腫甚至愈合延期等不良后果。本次研究選取江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院肛腸科2014年10月至2016年07月收治的62例肛腸病術(shù)后功能性便秘患者，分別運用中藥敷貼結(jié)合按摩療法以及漢森四磨湯進行治療，其中中藥敷貼結(jié)合按摩療法治療肛腸病術(shù)后功能性便秘療效明顯，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

納入研究的62例病例均來源于江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院肛腸科肛腸病手術(shù)后住院的患者。按照Doll′s臨床病例隨機表法，將62例患者按隨機分配原則分為中藥敷貼結(jié)合按摩療法組（治療組）與漢森四磨湯組（對照組）。治療組共31例，男17例，女14例，年齡18～82歲，平均年齡42.8±19.1歲；混合痔16例，肛瘺7例，肛裂5 例，肛周膿腫 3例，住院10～16 d，平均13.7±1.7 d。

對照組共31例，男16例，女15例，年齡19～81歲，平均年齡40.9±17.1歲；混合痔14例，肛瘺6例；肛裂6例，肛周膿腫5例，住院9～16 d，平均14.2±1.8 d。兩組患者性別、年齡、疾病分類、住院周期等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組具有可比性。

二、診斷及納入標準

患者年齡在18～82歲之間。根據(jù)功能性便秘羅馬III診斷標準［2］：（1）癥狀不得少于以下2項：①至少25%的排便感到費力；②至少25%的排便為干球狀或硬便；③至少25%的排便有不盡感；④至少25%的排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感；⑤至少25%的排便需要手法幫助；⑥每周排便次數(shù)小于3次。（2）在不使用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便。（3）沒有足夠的證據(jù)診斷腸易激綜合征?；颊吆炇鹬橥鈺?/p>

三、排除標準

（1）不符合診斷、不符合納入標準及未遵醫(yī)囑按規(guī)定用藥者；（2）有消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變、嚴重器質(zhì)性病變及代謝疾病者；（3）合并心血管、泌尿、造血等疾病或有嚴重心、肝、腎疾病者；（4）合并特定疾病不可停止服用抗膽堿藥及解痙藥者；（5）服刺激性瀉劑（大黃、蕃瀉葉等）達6個月以上者；（6）處于妊娠期或哺乳期的女性患者；（7）患精神疾病不能配合的患者。

四、方法

（一）治療組

1.中藥敷貼藥物組成：大黃、枳實、厚樸、火麻仁、肉蓯蓉、黃芪、冰片，上述藥物研碎后加甘油，制作成1.5 cm×1.5 cm×0.2 cm大小的膏劑。皮膚消毒之后，將制好的膏劑分別敷于關(guān)元、氣海、天樞（雙側(cè)）、大腸俞（雙側(cè)）及中脘等穴位，用醫(yī)用膠布固定。每日1次，每次8～10 h。

2.按摩療法：患者仰臥，全身放松，雙腿自然屈曲或伸直，雙手重疊放在臍部，掌根不離開皮膚，帶動大小魚際肌，從右向左順時針按摩下腹部，用力均勻，配合腹式呼吸（按壓呼氣，放松吸氣）。按摩每次以5 min為宜，每分鐘30～50次，早晚各一次。注意事項：按摩前排空小便，不宜過饑過飽，按摩后半小時內(nèi)不得進食。治療組患者采取以上兩種方法同期聯(lián)合治療。

（二）對照組

漢森四磨湯口服液（10 ml×10支/盒，湖南漢森制藥有限公司，國藥準字：Z20025044），每日3次，每次2支，餐前口服。以上兩組治療均以一周為一個療程。治療持續(xù)2個療程。

兩組患者入組前停用與治療便秘有關(guān)的藥物，要求保持合理的飲食習慣，飲食結(jié)構(gòu)多元化，多進食粗纖維食物，膳食纖維每日以25～35 g為宜［3］。增加飲水量，每日攝入1.5～2.0 L為宜［4］。多食蔬菜水果，但應(yīng)叮囑患者少食烏梅、石榴等收澀性水果，忌食辛辣刺激食物及酗酒。保持心態(tài)良好。形成良好排便習慣，一般宜晨起大便為宜，排便時當集中精力［5］，切勿刻意經(jīng)常性地控制排便。適當增加活動量。

五、觀察指標

（1）排便時間：記錄患者術(shù)后2周內(nèi)每次排便時間；（2）排便次數(shù)：記錄患者2周內(nèi)的排便次數(shù)；（3）排便困難程度［6］：0分：排出無困難；1分：排便費力，需用力才能排出；2分：糞便呈團塊或硬結(jié)，排便需非常用力；3分：排便不盡感、排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻；4分：排便需用手法協(xié)助（按摩肛周、用手摳）或灌腸協(xié)助；（4）疼痛：采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）法，觀察患者術(shù)后首次排便及1周后排便時疼痛程度，記錄止痛藥的使用次數(shù)。VAS法：0分為無痛，10分為最痛。0～2分：“優(yōu)”，3～5分：“良”，6～8分：“可”，＞8分：“差”；（5）出血：采用癥狀計分法觀察記錄出血情況，0分：無出血或僅便紙染血，小于1 ml；1分：便后滴血或排出淤血，小于10 ml；2分：出血量大于10 ml；以上指標結(jié)合醫(yī)生觀察及患者自行記錄而獲得。

電氣自動控制系統(tǒng)的應(yīng)用領(lǐng)域越來越廣泛，應(yīng)用程度越來越深入，這與其所具備的強大功能是分不開的。具體而言，電氣自動控制系統(tǒng)主要具有以下幾個方面的功能：

六、療效標準

（1）治愈：排便規(guī)律，1日一行，排便輕松，便條干濕適中，其他伴隨癥狀消失；（2）顯效：排便規(guī)律，2～3日一行，排便輕松，便條基本正常，其他伴隨癥狀明顯緩解；（3）好轉(zhuǎn)：排便間隔時間縮短，排便困難不明顯，便條稍干硬，其他伴隨癥狀緩解；（4）無效：與治療前相比，排便沒有任何好轉(zhuǎn)。

七、統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比（%）表示，用χ2檢驗和t檢驗進行統(tǒng)計分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)后觀察指標

參照以上療效標準，觀察患者各項指標，兩組患者較治療前均有明顯改善，然而兩組之間仍有差別。

從治療組與對照組患者術(shù)后觀察指標看，兩組患者治療后，治療組患者較對照組患者排便時間短，排便次數(shù)多，排便困難程度較輕，排便時疼痛程度較低，出血較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，具體數(shù)據(jù)詳見表1。

二、治療組與對照組患者術(shù)后療效對比

治療組與對照組患者術(shù)后療效對比，二者之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，具體數(shù)據(jù)詳見表2。

三、不良反應(yīng)

治療過程中，對照組有2例出現(xiàn)惡心嘔吐等不適，有1例出現(xiàn)腹瀉；治療組未見消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，也沒發(fā)生明顯瘙癢、紅斑紅疹、水皰等皮膚過敏反應(yīng)。

討 論

便秘病因多種多樣，大腸傳導(dǎo)失常，大便秘結(jié)不通，從而導(dǎo)致一系列癥狀。肛腸病術(shù)后便秘常見，發(fā)病率高達52%。肛腸手術(shù)后便秘主要原因歸結(jié)如下［11］：（1）局部解剖原因：肛管齒線以下為脊神經(jīng)支配，痛覺十分敏銳；（2）藥物使用：麻醉劑、止痛藥的使用使腸蠕動減緩而導(dǎo)致便秘；（3）患者主觀控制飲食：部分患者認為肛腸術(shù)后進食會增加排便，故刻意減少進食量，導(dǎo)致胃腸蠕動減弱；（4）患者主觀控制排便：多數(shù)患者懼怕術(shù)后排便引起切口疼痛，故主觀控制排便，延長下次排便時間，這使大便在腸內(nèi)滯留時間過長而致水分吸收過度，便質(zhì)變干，排出困難，疼痛感加劇，患者懼怕排便，形成惡性循環(huán)；（5）運動量不足：患者術(shù)后長期臥床，不能或不愿下床活動，腸道蠕動減弱，大便滯留，不能正常排出；（6）排便習慣改變：患者術(shù)后排便習慣被動改變，或大手術(shù)患者不習慣臥床解便，控制排便，便意減弱或消失，排便減少；（7）術(shù)后進食結(jié)構(gòu)變化：患者術(shù)后主要進食高蛋白食物，如雞、魚、蛋類，粗纖維含量相對減少，腸道蠕動因此減弱，從而形成便秘。

以上原因均可導(dǎo)致或加重便秘的發(fā)生，出現(xiàn)腹脹腹痛、食欲減弱、大便難解等癥狀。肛腸病術(shù)后切口疼痛多發(fā)生于術(shù)后兩周內(nèi)，尤以第一周為甚。多數(shù)患者懼怕術(shù)后排便引起的切口疼痛，故采取減少飲食、主觀延遲排便等方式來減少排便。這種情況反而加重便秘，使患者更加痛苦?；颊吲疟沐髵暌滓鹎锌诒懒?、出血、水腫，創(chuàng)面愈合延遲，大大降低了手術(shù)效果，甚至會誘發(fā)心腦血管意外而危及生命。因此，術(shù)后有效的預(yù)防與治療便秘是十分重要的。

表1 兩組患者術(shù)后觀察指標對比（x±s）

表2 兩組患者療效比較（例，%）

對于肛腸疾病術(shù)后便秘，臨床治療舉措頗多，然而療效各有利弊［12］。瀉劑僅能暫時改善癥狀，停藥后病情易反復(fù)，也可能并發(fā)腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)，長期使用易產(chǎn)生依賴性；開塞露也是術(shù)后便秘常用的藥物，局部刺激作用有時效果欠佳，如操作不當也容易造成肛門直腸黏膜出血損傷。

中醫(yī)藥治療肛腸病術(shù)后便秘方法較多［13］，如內(nèi)服中藥湯劑、丸劑，外用塞肛、灌腸，還有針灸等特殊治療，各類療法各具優(yōu)勢，也存在不足之處。中藥敷貼結(jié)合按摩治療肛腸病術(shù)后便秘與上述療法比較，沒有口服中藥的不良口感導(dǎo)致依從性差，也沒有肛門塞肛、灌腸、針灸對切口及身體局部帶來的痛苦；此療法尚未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，同時也避免了西藥常見的毒副作用，如依賴性、成癮性、胃腸反應(yīng)及肝腎損害等。該療法取得了良好的依從性，確切的療效，且無痛無創(chuàng)，簡便易行，因此臨床適用十分廣泛。

中藥穴位敷貼療法是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一種外治法，其以中醫(yī)整體觀念為指導(dǎo)，將藥物制成膏劑貼敷于人體特定穴位，使藥物經(jīng)皮吸收，刺激穴位經(jīng)絡(luò)，鼓動全身經(jīng)氣。穴位敷貼疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑，從而達到防治疾病的目的［14］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，中藥可以被皮膚良好地吸收［15］。穴位貼敷療法對人體機能產(chǎn)生雙向調(diào)節(jié)作用［16］，使人體達到陰陽平衡、氣血充足的狀態(tài)。穴位貼敷對臟腑功能及機體起到整體調(diào)節(jié)作用，治療便秘療效肯定，是常見的治療功能性便秘的中醫(yī)外治法之一。且此法方便迅速，經(jīng)穴位直接吸收，避免了首過效應(yīng)，提高藥物生物利用度，亦可使腸胃免受刺激，肝臟負擔減輕［17］。

黃芪歸脾肺經(jīng)，為補氣要藥，大補脾肺之氣，為虛性便秘方中主藥，火麻仁潤腸通便，肉蓯蓉溫補腎陽，亦潤腸通便。大黃瀉熱通便，滌蕩留飲宿食，調(diào)中化食。現(xiàn)代研究表明［17］，大黃中的有效成分結(jié)合性大黃酸類物質(zhì)，可使腸壁血管收縮，促進分泌，使糟粕易于排出。厚樸行氣散滿，枳實破氣消痞，冰片促進透皮吸收。以上藥物配伍，共奏潤腸通便，理氣消痞之功。另有文獻報道［18］，中藥穴位貼敷治療可以改變胃腸調(diào)節(jié)肽水平，MTL（胃動素）、SP（P物質(zhì)）升高，NO（一氧化氮）水平降低，表明中藥穴位貼敷療法可以通過調(diào)節(jié)胃腸調(diào)節(jié)肽增加胃腸動力，從而改善便秘一系列癥狀。

關(guān)元穴為任脈經(jīng)穴，小腸募穴，足三陰經(jīng)與小腸經(jīng)交匯于此，可調(diào)理腸腑，統(tǒng)治足三陰、小腸及任脈各經(jīng)疾病。氣海，生氣之海，為膏之原穴，可調(diào)暢氣機［19］。天樞穴是足陽明胃經(jīng)穴，大腸募穴，是治療便秘的重要穴位。有研究表明，用深刺天樞穴的方法治療便秘，有效率100%，近期治愈率57.7%，且無副作用，安全性高［20］。大腸腧，大腸之背俞穴，是足太陽膀胱經(jīng)穴位，可理氣降逆，調(diào)和腸胃。中脘穴為胃之募穴，又為腑會，可治一切腑病，日本學(xué)者澤田健和代田文志曾研究認為：“中脘穴聯(lián)系背俞穴，能影響上、中、下三焦全部功能”［21］。

中醫(yī)認為，腑以通為用，《素問靈蘭秘典論》：“大腸者傳導(dǎo)之官，變化出焉”。腹部按摩的作用：總體來講，輕柔緩和地按摩腹部、臍部，可培元固本、溫運氣血、激發(fā)腑氣、促進腸蠕動。順腸道方向按摩腹部，促進腸道蠕動，增加其推進型節(jié)律收縮，減少水分重吸收，大便軟化得以排出；通過腹部按摩，刺激排便反射，改變腹壓，增強直腸復(fù)合運動，肛門括約肌反射性松弛，緩解排便費力現(xiàn)象，使大便及時排空，防止便秘［22-23］。另外按摩腹部可促進腸道血液循環(huán)，營養(yǎng)腸黏膜神經(jīng)，增強神經(jīng)末梢敏感性，改善腸蠕動功能［24］。

中藥穴位貼敷通過將藥物敷于皮膚，達腠理，透皮膚，經(jīng)經(jīng)脈，攝體內(nèi)，融津液，合二為一，具內(nèi)外一貫之妙［25］。循消化道的所行，予物理按摩，按摩所產(chǎn)溫熱，滲透刺激并溫煦肌肉、臟器，健脾理氣，增加胃腸蠕動，機體恢復(fù)自身規(guī)律。中藥敷貼結(jié)合按摩治療肛腸病術(shù)后功能性便秘療效確切，經(jīng)濟實用，無毒副作用，且易操作，值得進一步研究推廣。

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