張慶彤 國(guó)星奇

單孔腹腔鏡手術(shù)主要是在病人的臍部選取手術(shù)切口，通過(guò)多通道套管置入腹腔鏡手術(shù)器械，具有隱蔽、美容、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)［1］。

對(duì)于經(jīng)臍單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)而言，仍存在諸多問(wèn)題。首先，手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于多孔腹腔鏡手術(shù)，病人的麻醉時(shí)間長(zhǎng)可能會(huì)引起術(shù)后循環(huán)、呼吸系統(tǒng)及肝腎功能障礙，增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率［2］。其次，經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)存在腫瘤根治不徹底的問(wèn)題。由于，視野與血管根部不能形成夾角，腸系膜下動(dòng)靜脈根部淋巴結(jié)不易清掃完全［3］。第三，經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)不能形成良好的組織張力，解剖層次不清，容易造成神經(jīng)、血管、系膜的損傷。因此，經(jīng)臍單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的發(fā)展受到了很大的限制［4］。我們應(yīng)用經(jīng)右下腹單孔腹腔鏡技術(shù)對(duì)乙狀結(jié)腸癌病人進(jìn)行手術(shù)治療，在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)操作難度、手術(shù)質(zhì)量都得到一定程度的提高。

一、病例資料

吳某，女性，50歲，以“便血3個(gè)月”為主訴入院。輔助檢查：腸鏡：入肛15 cm見(jiàn)潰瘍型腫瘤，占腸周3/4，鏡可通過(guò)，余結(jié)腸未見(jiàn)異常。肺CT：未見(jiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。肝臟MR：未見(jiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。盆腔MR：乙狀結(jié)腸占位，與右側(cè)附件關(guān)系密切。行經(jīng)腹直肌單孔腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)并右附件切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間70 min。術(shù)后48 h排氣，術(shù)后8日順利出院。術(shù)后病理：乙狀結(jié)腸中分化腺癌，侵及右側(cè)卵巢。淋巴結(jié)見(jiàn)轉(zhuǎn)移，1/12（＋）。術(shù)后診斷：乙狀結(jié)腸癌，T4bN1aM0，ⅢC期。

二、手術(shù)過(guò)程（手術(shù)過(guò)程見(jiàn)光盤(pán)）

第一步：調(diào)體位，置PORT。病人取人字位，頭低腳高傾斜20°，右傾10°。術(shù)者與扶鏡手均站在病人右側(cè)。右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)縱行切口，切開(kāi)腹壁全層至腹膜，長(zhǎng)2.5 cm，置入多通道PORT，建立氣腹。（圖1）腹腔鏡經(jīng)10 mm通道進(jìn)入，術(shù)者超聲刀經(jīng)10 mm通道進(jìn)入，術(shù)者左手操作鉗經(jīng)5 mm通道進(jìn)入。手術(shù)操作器械為普通腹腔鏡操作器械。（圖2）。

第二步：尋層面，找間隙。術(shù)者左手常鉗提拉乙狀結(jié)腸系膜，右手超聲刀于骶骨胛前方切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜，進(jìn)入左側(cè)Toldt′s間隙，暴露并保護(hù)左側(cè)輸尿管及生殖血管。

第三步：掃淋巴，斷血管。于距腸系膜下動(dòng)脈跟部1.0 cm處離斷腸系膜下動(dòng)脈，繼續(xù)向左上方分離，于距Triez韌帶1.0 cm處離斷腸系膜下靜脈，剪裁乙狀結(jié)腸系膜至乙狀結(jié)腸動(dòng)脈第一支。

第四步：裸系膜，閉腸管。術(shù)者左手腸鉗牽拉乙狀系膜及腸管，右手超聲刀沿直腸固有筋膜向下分離直腸后間隙及兩側(cè)方間隙，于距腫瘤下極5 cm處裸化乙狀結(jié)腸系膜一周。經(jīng)肛門(mén)碘伏液（濃度30%）1 000 ml進(jìn)行沖洗，經(jīng)10 mm通道置入直線(xiàn)切割閉合器，將腸管夾閉、離斷。

第五步：取標(biāo)本，行吻合。將多孔PORT取出，切口延長(zhǎng)4～5 cm，將標(biāo)本取出，近端離斷腸管10 cm，放置釘帽，回納腹腔。重新建立氣腹，行端端吻合，放置引流管。術(shù)后標(biāo)本及切口情況，（圖 3～4）。

圖1 1A：常規(guī)經(jīng)臍的手術(shù)入路，設(shè)計(jì)為經(jīng)右下腹直肌進(jìn)入腹腔；1B：經(jīng)右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)縱行切口2.5 cm，置入多通道PORT 圖2 2A：術(shù)者與扶鏡手均站在病人右側(cè)。右手持超聲刀，左手持腸鉗進(jìn)行操作，助手持鏡；2B：應(yīng)用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械

圖3 術(shù)后標(biāo)本照片。3A：標(biāo)本正面系膜光滑完整；3B：標(biāo)本背面系膜光滑完整；3C：腫瘤完整，遠(yuǎn)、近切緣足夠圖4 術(shù)后腹壁切口。4A：術(shù)后切口；4B：術(shù)后第8日切口；4C：術(shù)后1月切口

三、討論

目前，經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)已用于更加復(fù)雜的結(jié)直腸外科手術(shù)［5］。經(jīng)臍單孔腹腔鏡與多孔手術(shù)相比，在住院時(shí)間、并發(fā)癥、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切緣陽(yáng)性率、總病死率方面差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后第1、2日疼痛評(píng)分、總切口長(zhǎng)度方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)是此類(lèi)手術(shù)不能常規(guī)開(kāi)展的瓶頸［6］。

經(jīng)右下腹單孔腹腔鏡手術(shù)可以保持良好的組織張力［7］。具有以下優(yōu)勢(shì)。（1）體位采取頭低20°，右傾20°體位，可最大限度將小腸移于右上腹；（2）術(shù)者左手腸鉗，可以完全抓住血管蒂，這樣可以制造更大張力；（3）右手操作位置和方向與多孔腹腔鏡手術(shù)一致，從而改變了經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)，術(shù)者右手在臍部操作，不能與腸系膜下動(dòng)脈形成夾角的問(wèn)題。

腫瘤的根治性問(wèn)題是手術(shù)方式選擇的前提［8］。經(jīng)右下腹單孔腹腔鏡手術(shù)可以保證手術(shù)質(zhì)量。在清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)及系膜完整切除方面均具有優(yōu)勢(shì)。

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