劉瑩 李金秋 張凱 劉銅軍

多原發(fā)結(jié)直腸癌（multiple primary colorectal cancer，MPCRC）又稱重復(fù)性結(jié)直腸癌，是指發(fā)生于結(jié)、直腸的2個或2個以上部位的原發(fā)癌。本文對2016年9月至2017年8月間吉林大學(xué)第二醫(yī)院結(jié)直腸外科收治的4例MPCRC患者的臨床資料及手術(shù)方法進行了回顧性分析，尋找兩個部位癌灶同時或異時根治性手術(shù)時合適的方式，闡述術(shù)前術(shù)中了解左半結(jié)腸血液供應(yīng)的意義和注意事項。

一、一般資料

病例1，男，65歲，BMI 22.9 kg/m2。因“大便不成形5天，便血1天”入院，一般狀況尚可，無特殊病史。腸鏡及病理檢查結(jié)果：距肛門80 cm處發(fā)現(xiàn)一腫物，病理回報為“管狀腺瘤伴局部高級別非典型增生”；距肛門10 cm處，另一病灶為中分化腺癌。術(shù)式選擇：腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)加直腸癌根治術(shù)。術(shù)中保留了中結(jié)腸動脈左支和左結(jié)腸動脈。術(shù)后病理回報：“回盲部為管狀絨毛腺瘤，局部有癌變（中分化腺癌），周圍淋巴結(jié)（0/16）轉(zhuǎn)移，T2N0Mx；直腸為中分化腺癌，周圍淋巴結(jié)（2/14）轉(zhuǎn)移，pT4N1bMx”。

病例2，女，84歲，BMI 24.3 kg/m2。因“下腹部脹痛伴膿血便1個月”入院，一般狀況尚可，無特殊病史。腸鏡及病理檢查結(jié)果：距肛門100 cm回盲部為中重度不典型增生，部分癌變；距肛門5～15 cm處為直腸中分化腺癌。術(shù)式選擇：腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)加直腸癌根治術(shù)。術(shù)中保留中結(jié)腸動脈左支及左結(jié)腸動脈。術(shù)后病理回報：“回盲部為高分化腺癌，周圍淋巴結(jié)（0/16）轉(zhuǎn)移，pT3N0Mx；直腸為中分化腺癌，周圍淋巴結(jié)（4/12）轉(zhuǎn)移，pT3N2aMx”。

病例3，女，56歲，BMI 25.1 kg/m2。因“大便不成形1個月”入院，腸鏡及病理結(jié)果：距肛門15 cm處病變?yōu)橹蟹只侔?年前因回盲部癌行開腹下擴大右半結(jié)腸癌根治術(shù)，查閱既往手術(shù)資料，術(shù)中未保留中結(jié)腸動脈左支。術(shù)后病理回報：回盲部為中分化腺癌，周圍淋巴結(jié)（0/23）轉(zhuǎn)移，pT3N0Mx。入院后完善相關(guān)檢查，結(jié)合術(shù)中探查情況，行保留左結(jié)腸動脈的直腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理回報為中分化腺癌，周圍淋巴結(jié)（4/12）轉(zhuǎn)移，pT4bN2aMx。

病例4，男，71歲，BMI 23.8 kg/m2。因“排便次數(shù)增多1個月，加重2天”入院，糖尿病病史20年，口服藥物控制血糖良好。腸鏡及病理結(jié)果：距肛門65 cm病變?yōu)橹蟹只侔?；距肛門15 cm病變?yōu)橹蹦c中分化腺癌。術(shù)式選擇：腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)加直腸癌根治術(shù)。術(shù)中保留中結(jié)腸動脈左支及左結(jié)腸動脈。術(shù)后病理回報：直腸為中分化腺癌，周圍淋巴結(jié)（0/17）轉(zhuǎn)移，pT3N0Mx；結(jié)腸為中分化腺癌，周圍淋巴結(jié)（1/13）轉(zhuǎn)移，pT3N1aMx。

二、MPCRC診斷標準和入組病例

結(jié)合Warren和Gate［1］對重復(fù)癌的定義，本研究中入選病例的診斷標準主要有：（1）在右半結(jié)腸和直腸分別發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌灶；（2）每個腫瘤均經(jīng)組織病理學(xué)證實為惡性，除外侵犯，轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)；（3）2個癌灶的病理組織學(xué)可以不同；（4）不包括家族性息肉病和潰瘍性結(jié)腸炎惡變后發(fā)生的癌。

MPCRC包括同時性多原發(fā)結(jié)直腸癌（synchronous colorectal cancer，SCRC）及異時性多原發(fā)結(jié)直腸癌（metachronous colorectal cancer，MCRC），其中SCRC指同時或在6個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)的2個及以上的原發(fā)癌灶；MCRC指在6個月以上發(fā)現(xiàn)的2個及以上的原發(fā)癌灶。上述4例病患者均符合MPCRC診斷標準，其中病例3為MCRC。

三、診治經(jīng)過及術(shù)后隨訪

4例患者均通過手術(shù)治療，其中病例1、病例2及病例4為SCRC，同期行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)加直腸癌根治術(shù)。平均手術(shù)時間186.25±19.74分鐘、平均術(shù)中出血量147.5±27.54毫升、平均住院日20±4.97天。病例1術(shù)后輔助切口處感染，經(jīng)換藥痊愈，術(shù)后18天出院；病例2及病例4恢復(fù)良好，術(shù)后12天出院；病例3為MCRC，本次行保留左結(jié)腸動脈的直腸癌根治術(shù)，術(shù)后14天出院。4例患者術(shù)后均未發(fā)生吻合口漏和腹腔感染，1例出現(xiàn)輔助切口感染，經(jīng)局部換藥愈合；4例患者隨訪至2017年12月，平均隨訪時間8.75±4.57個月；目前無死亡病例，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，詳細情況見表1。

四、討論

自1880年Czerny報道首例多原發(fā)癌以來，病例報道及相關(guān)研究逐漸增多。目前的研究發(fā)現(xiàn)，世界范圍內(nèi)SCRC的發(fā)生率為1.1～8.1%，MCRC發(fā)生率為2.1～15.8%［2］。何建軍等［3］通過對國內(nèi)63篇相關(guān)文獻2 025例的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，我國MPCRC發(fā)病為2.9%。右半結(jié)腸占30.0%，直腸或乙狀結(jié)腸占50.7%。外科手術(shù)是MPCRC的重要治療方法，對于右半結(jié)腸合并直腸重復(fù)癌，多以分段根治性切除術(shù)為主。按腫瘤根治性要求，需要對發(fā)生腫瘤的腸段、系膜和相應(yīng)供應(yīng)血管予以根部離斷，因此術(shù)中切除的范圍及血管結(jié)扎水平很大程度上影響了術(shù)后吻合口的血液供應(yīng)，嚴重血液供應(yīng)障礙者可出現(xiàn)吻合口漏或因缺血而導(dǎo)致吻合口狹窄等術(shù)后并發(fā)癥。在掌握MPCRC治療原則的同時，必須熟悉結(jié)腸的血液供應(yīng)解剖，選擇最佳的手術(shù)方式是預(yù)防MPCRC術(shù)后發(fā)生吻合口漏或狹窄等并發(fā)癥的主要措施和手段。

（一）結(jié)腸的血液供應(yīng)解剖和變異

結(jié)直腸的主要供血血管包括腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA） 及 腸 系 膜 下 動 脈（inferior mesenteric artery，IMA）。其中SMA主要供應(yīng)盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸右1/2或2/3腸管；IMA主要供應(yīng)橫結(jié)腸的左1/2或1/3腸管、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸。SMA在胰腺勾突下方自腹主動脈發(fā)出，向右前方進入橫結(jié)腸系膜內(nèi)，隨后分左右兩支。右支與右結(jié)腸動脈升支匯合形成側(cè)支循環(huán)共同供應(yīng)結(jié)腸的肝曲及右半橫結(jié)腸；左支與左結(jié)腸動脈升支形成邊緣動脈弓，供應(yīng)部分橫結(jié)腸和降結(jié)腸。對于右半結(jié)腸合并直腸重復(fù)癌，本研究組由于選擇了分段進行根治手術(shù)，因此結(jié)腸脾曲（左半）血供血管的保留成為了手術(shù)術(shù)式選擇的關(guān)鍵。結(jié)腸脾曲的血供多數(shù)來自于腸系膜下動脈發(fā)出的左結(jié)腸動脈（89%），少量來自于中結(jié)腸動脈的左支（11%）。在極少的解剖變異情況下，中結(jié)腸動脈缺如時，結(jié)腸脾曲血液供應(yīng)主要來源于左結(jié)腸動脈。左結(jié)腸動脈于距IMA起始部2～3 cm處發(fā)出，橫行至降結(jié)腸處分為升、降兩支，分別于中結(jié)腸動脈左支及乙狀結(jié)腸動脈的分支吻合。綜上，在行分段根治性手術(shù)時，應(yīng)盡可能保留結(jié)腸中動脈左支和左結(jié)腸動脈，以保證剩余結(jié)腸脾曲的血供，避免術(shù)后缺血發(fā)生吻合口漏和狹窄等并發(fā)癥。

表1 4例患者一般情況及術(shù)中和術(shù)后資料

（二）右半結(jié)腸癌和直腸癌根治術(shù)要求

右半結(jié)腸癌根治可選擇的手術(shù)方式包括標準的右半結(jié)腸根治性切除術(shù)和擴大的右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)。標準的右半結(jié)腸癌根治術(shù)切除的范圍包括回腸末段10～15 cm，盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸右半部分和部分大網(wǎng)膜及胃網(wǎng)膜血管，以及回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管和中結(jié)腸血管及其伴隨淋巴結(jié)；擴大右半結(jié)腸癌根治術(shù)切除范圍較標準右半結(jié)腸癌根治術(shù)還包括中結(jié)腸動靜脈根部離斷，胃網(wǎng)膜右動靜脈根部離斷及周圍淋巴結(jié)的清掃，以及胃血管弓內(nèi)切除大網(wǎng)膜。

直腸癌根治性切除可選擇的術(shù)式包括傳統(tǒng)的IMA高位結(jié)扎的直腸癌根治術(shù)和近年來提出的保留左結(jié)腸動脈的直腸癌根治術(shù)。傳統(tǒng)的直腸癌根治術(shù)需要從IMA根部離斷，徹底清除系膜根部的淋巴結(jié)，以達到D3切除，同時游離結(jié)腸脾曲能夠有效減少吻合口張力。近年來多個研究表明保留左結(jié)腸動脈的直腸癌根治術(shù)聯(lián)合IMA根部第三站淋巴結(jié)清掃不僅同樣能達到D3切除，同時保留左結(jié)腸動脈能顯著提高術(shù)后吻合口的血液供應(yīng)［4］，降低了術(shù)后吻合口漏等風(fēng)險［5］。此外，盡管有研究表明［6］不進行第三站淋巴結(jié)清掃不會對患者預(yù)后造成影響，但清掃第三站淋巴結(jié)更符合根治性切除的原則，并且能夠保證術(shù)后準確的病理分期。對于位于腹膜反折以下的腫瘤，保留左結(jié)腸動脈的直腸癌根治術(shù)可能將為更多的外科醫(yī)生接受。

（三）MPCRC的術(shù)式選擇

多年來，MPCRC的術(shù)式選擇一直沒有達成共識，根據(jù)癌灶的位置、分布、大小、侵犯程度，以及術(shù)前檢查的充分與否，均會影響外科醫(yī)生的決策。部分研究者［7］認為重復(fù)癌的患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，為避免二次手術(shù)而主張行結(jié)腸全切或次全切除術(shù)。然而，近年多項的研究［8-9］發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸多節(jié)段切除對術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率沒有影響，復(fù)發(fā)率與行結(jié)腸次全切除術(shù)的患者相比也沒有明顯差異。另外，保留正常的結(jié)腸腸段，能顯著減少患者術(shù)后的排便次數(shù)，大大提高患者的生活質(zhì)量。作者對此持相同觀點，因此在腫瘤根治的前提下，本研究組對入選的3例SCRC患者均以分段根治性切除術(shù)為主，盡量保留正常的結(jié)腸腸段。此外，有研究表明［10］：對于重復(fù)癌的手術(shù)，腹腔鏡輔助的同步腸吻合相對于全開放性手術(shù)具有手術(shù)時間相對較長，但有經(jīng)驗的術(shù)者所需時間明顯縮短，甚至可超過開放性手術(shù)；術(shù)中出血較開放性手術(shù)也顯著減少；另外，由于腹腔鏡輔助手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)也明顯快于開放性手術(shù)。對于本研究中3例患者，術(shù)前評估均無明顯禁忌，均施以腹腔鏡下手術(shù)。

對于右半結(jié)腸合并直腸重復(fù)癌的分段根治術(shù)，需要保留結(jié)腸脾曲及降結(jié)腸在內(nèi)的左半結(jié)腸。如何保留該段結(jié)腸的血液供應(yīng)是術(shù)式選擇的關(guān)鍵，通常情況下，由于左半結(jié)腸的血供主要來自中結(jié)腸動脈和左結(jié)腸動脈，其中橫結(jié)腸左半部主要由中結(jié)腸動脈左支供應(yīng)，脾曲及降結(jié)腸主要由左結(jié)腸動脈升支供應(yīng)。因此，在行右半結(jié)腸癌根治術(shù)時，盡可能保留左結(jié)腸動脈，不要盲目做擴大右半結(jié)腸根治術(shù)；在行直腸癌根治術(shù)時，盡量在IMA發(fā)出左結(jié)腸動脈后，結(jié)扎乙狀結(jié)腸動脈和直腸上動脈，并清掃第三站淋巴結(jié)，以此保證吻合口及保留腸段的血液供應(yīng)，避免術(shù)后血運障礙的相關(guān)并發(fā)癥。對于MCRC的患者，盡可能保留上述血管，可以在第二次手術(shù)時避免被迫行全結(jié)腸切除術(shù)，因此而造成患者術(shù)后生活質(zhì)量的下降。本研究中3例SCRC在行右半結(jié)腸切除術(shù)時均保留了結(jié)腸中動脈左支，同時保留了左結(jié)腸動脈的結(jié)、直腸癌根治術(shù)。平均手術(shù)時間186.25±19.74分鐘、平均術(shù)中出血量147.5±27.54毫升、平均首次進食時間為術(shù)后第4.5±0.58天、平均住院日為20±4.97天。

（四）術(shù)前和術(shù)中了解結(jié)、直腸血液供應(yīng)的重要性

完善術(shù)前的檢查，明確腫瘤的位置、浸潤深度、病理類型，是保證腫瘤根治性切除的必要條件，同時也能影響外科醫(yī)生對于手術(shù)切除范圍的預(yù)判。因此術(shù)前詳盡的病史資料采集、查體和檢查都是必要的，由于中結(jié)腸動脈和左結(jié)腸動脈存在一定的解剖變異，術(shù)前行血管造影，有助于充分了解各段結(jié)腸的血液供應(yīng)和血管變異的情況，以避免因解剖變異引起的誤判和損傷。術(shù)前沒有進行血管造影的患者，術(shù)中應(yīng)探查保留腸段的血供情況，以避免術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。此外，對于MCRC，還應(yīng)該查閱原手術(shù)資料，結(jié)合術(shù)前及術(shù)中的探查，明確剩余腸段的血液供應(yīng)，以保證手術(shù)的安全。本研究中包括1例MCRC，第一次手術(shù)行擴大右半切除術(shù)，未保留中結(jié)腸動脈的分支，第二次手術(shù)前，查閱上一次手術(shù)資料，行腹部增強CT，明確左半結(jié)腸的血供和左結(jié)腸動脈的走形，結(jié)合術(shù)中探查結(jié)果，行保留左結(jié)腸動脈的直腸癌根治術(shù)，若盲目高位結(jié)扎IMA，不保留左結(jié)腸動脈，勢必術(shù)后出現(xiàn)吻合口缺血性狹窄，嚴重者可出現(xiàn)吻合口漏等并發(fā)癥。

總之，在右半結(jié)腸合并直腸重復(fù)癌時的術(shù)式選擇中，要以腫瘤根治性手術(shù)為前提，盡可能在術(shù)前通過血管造影了解結(jié)腸的正常血管解剖和變異或術(shù)中保留中結(jié)腸動脈左支及左結(jié)腸動脈，以便充分保證結(jié)腸脾曲及降結(jié)腸（左半結(jié)腸）的血供，避免因盲目的血管結(jié)扎離斷而導(dǎo)致的術(shù)中剩余結(jié)腸缺血而被迫行全結(jié)腸和次全結(jié)腸切除術(shù)或術(shù)后吻合口發(fā)生缺血性狹窄和漏。

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