韓惠卿 徐陽(yáng) 付婷

快速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）是由丹麥醫(yī)生Kehlet首先提出，近年來(lái)得到了廣泛的臨床運(yùn)用［1-2］。快速康復(fù)外科強(qiáng)調(diào)手術(shù)患者的一個(gè)多學(xué)科圍手術(shù)期的整體管理理念，其方法是在圍手術(shù)期應(yīng)用一系列的已證實(shí)有效的方法緩解手術(shù)應(yīng)激，減少并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)［3-5］。快速康復(fù)路徑理念是遵循以人為本，以患者為中心的微創(chuàng)外科理念的具體體現(xiàn)，它的目標(biāo)主要靠麻醉、微創(chuàng)手術(shù)操作以及圍手術(shù)期護(hù)理3個(gè)主要環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)，現(xiàn)有研究表明，快速康復(fù)路徑理念能促進(jìn)結(jié)腸癌患者術(shù)后早期康復(fù)。本研究運(yùn)用FTS理念對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合等多學(xué)科協(xié)作護(hù)理干預(yù)，以期達(dá)到減少手術(shù)應(yīng)激、改善結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者的預(yù)后、加速患者術(shù)后康復(fù)的目的［6-8］。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2016年1月至2016 年12月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科收治入院的179 例結(jié)腸腫瘤患者，所有患者均行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后組織標(biāo)本均再經(jīng)病理切片明確診斷。根據(jù)術(shù)后護(hù)理方式分為傳統(tǒng)護(hù)理組（對(duì)照組）及快速康復(fù)路徑聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作模式護(hù)理組（觀察組）。傳統(tǒng)護(hù)理方法入組87例患者，快速康復(fù)路徑聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作模式護(hù)理組入組92例患者。兩組患者在性別，年齡，TNM分期，腫瘤部位等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

二、方法

（一）對(duì)照組

給予患者常規(guī)結(jié)腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理方法，即常規(guī)術(shù)前訪視、告知患者及家屬手術(shù)注意事項(xiàng)，術(shù)前12小時(shí)禁食水，常規(guī)術(shù)前灌腸，術(shù)中常規(guī)放置導(dǎo)尿管，術(shù)后必要時(shí)給予止痛劑等措施。

（二）觀察組

主要采用 FTS 理念下的圍手術(shù)期護(hù)理，具體內(nèi)容如下：1.術(shù)前護(hù)理：（1）術(shù)前與患者充分溝通，了解患者的心理動(dòng)態(tài)、思想顧慮和心理需求，并進(jìn)行相應(yīng)的心理應(yīng)對(duì)措施，減輕患者的術(shù)前焦慮；（2）術(shù)前禁食水和腸道準(zhǔn)備，腸道手術(shù)術(shù)前禁食水、腸道準(zhǔn)備是腸道外科的“傳統(tǒng)”，F(xiàn)TS將打破這一傳統(tǒng)，根據(jù)情況，減少腸道準(zhǔn)備用藥及服藥時(shí)間，并以電解質(zhì)液代替硫酸鎂及甘露醇導(dǎo)泄，視排泄物情況，取消清潔灌腸，適當(dāng)減少術(shù)前灌腸次數(shù)，甚至取消灌腸。并且按照FTS的原則，患者術(shù)前2小時(shí)口服葡萄糖水200 ml，如既往有高血壓、糖尿病等疾病需口服藥物，術(shù)晨正常服用。

2.術(shù)中護(hù)理：FTS組采用全身麻醉聯(lián)合連續(xù)硬脊膜外腔阻滯，對(duì)照組采用全身麻醉。確?；颊呱w征和循環(huán)容量正常的情況下，術(shù)中應(yīng)控制液體輸入量，保持患者體溫，腹腔沖洗液，靜點(diǎn)液體加溫至37攝氏度使用，嚴(yán)格消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)范，術(shù)后全麻蘇醒后，常規(guī)留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵，并且關(guān)閉腹腔，縫合皮膚，給予0.25～0.5%羅哌卡因皮下鎮(zhèn)痛［9］。

3.術(shù)后護(hù)理：（1）臥床護(hù)理：護(hù)士指導(dǎo)家屬及患者正確使用自控止痛泵，保證鎮(zhèn)痛的效果，患者以腹帶束縛，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者翻身扣背及正確咳痰方式；（2）更早期的離床活動(dòng)：臥床期間，在病床上行雙下肢氣壓治療，左右轉(zhuǎn)動(dòng)上身，及早離床活動(dòng)，循序漸進(jìn)，3～4 次/天。以自身身體能接受為標(biāo)準(zhǔn)；（3）早期恢復(fù)腸道功能：患者清醒后即可用清水漱口，術(shù)后2～3天經(jīng)醫(yī)生判斷可分次少量口服100 ml生理鹽水。腸音恢復(fù)后即可少量無(wú)渣飲食，逐漸增加，每次進(jìn)食后均要評(píng)估患者的惡心、嘔吐及腹痛腹脹情況，以患者感到舒適為宜；（4）與對(duì)照組相比，離床活動(dòng)后即拔除尿管，并常規(guī)聯(lián)合中醫(yī)科會(huì)診，足三里封閉治療，密切觀察有無(wú)自主排尿；（5）切口換藥：切口每日換藥，康復(fù)科會(huì)診，給予每日30分鐘紅光理療，心理咨詢(xún)治療；（6）引流管可及早拔除。

三、效果評(píng)價(jià)

具體評(píng)價(jià)指標(biāo)包括患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，住院時(shí)間和離床時(shí)間，并發(fā)癥包括術(shù)后發(fā)熱、尿路感染和傷口感染等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比描述，組間比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

根據(jù)術(shù)后護(hù)理方式分為傳統(tǒng)護(hù)理組（對(duì)照組）及快速康復(fù)路徑聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作模式護(hù)理組（觀察組），相比對(duì)照組，觀察組患者術(shù)后離床時(shí)間，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均縮短（P均＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

二、兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)熱患者為9例，觀察組發(fā)熱患者為2例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3，觀察組可減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

討 論

快速康復(fù)外科（FTS）護(hù)理措施可有效控制圍手術(shù)期的各種應(yīng)激反應(yīng)。其核心理念是通過(guò)各學(xué)科等組成一個(gè)綜合康復(fù)單元，共同協(xié)作，使患者平穩(wěn)渡過(guò)圍手術(shù)期，減輕患者心理負(fù)擔(dān)及機(jī)體痛苦，降低手術(shù)及麻醉對(duì)患者內(nèi)環(huán)境的破壞，促進(jìn)患者的術(shù)后早期康復(fù)［10-11］。但由于FTS在圍手術(shù)期處理上的模式與傳統(tǒng)模式有很大區(qū)別，導(dǎo)致 FTS模式在應(yīng)用中存在爭(zhēng)議，本研究中，采用FTS基本原則，結(jié)合目前的醫(yī)療環(huán)境及相關(guān)微創(chuàng)醫(yī)學(xué)人文理念，我們命名為快速康復(fù)路徑聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作模式，研究其對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用。

術(shù)前禁食水時(shí)間縮短，且在術(shù)前2 h少量飲水平均200 mL，起到保護(hù)腸黏膜屏障功能，穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境的作用，本研究觀察組術(shù)后并無(wú)1例出現(xiàn)麻醉誤吸，沒(méi)有增加誤吸及術(shù)后墜積性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)；硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉減少了全身麻醉藥的用量，復(fù)合麻醉也沒(méi)有增加麻醉并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并且縮短了全麻蘇醒時(shí)間，進(jìn)而降低了麻醉藥物對(duì)機(jī)體的損傷，尤其對(duì)老年患者麻醉藥物耐受力差意義更加重大［12］。并且，F(xiàn)TS 組在手術(shù)中心率、血壓、中心靜脈壓較對(duì)照組平穩(wěn)且變化幅度小，生命體征平穩(wěn)；術(shù)畢指標(biāo)中，F(xiàn)TS 組較對(duì)照組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間縮短，拔管時(shí)間提前；術(shù)后通過(guò)硬膜外導(dǎo)管留置止痛泵，更有效控制術(shù)后鎮(zhèn)痛，有效促進(jìn)了患者早日離床活動(dòng)，減少了墜積性肺炎的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后早期胃腸道和膀胱功能恢復(fù)，及早排氣恢復(fù)自主排尿。

低體溫可影響患者凝血功能，減少機(jī)體的代謝及麻醉藥物的排泄，延長(zhǎng)了麻醉藥物的作用時(shí)間。輸注預(yù)先加熱至37 ℃的液體、腹腔沖洗液加熱均可改善麻醉手術(shù)引起的低溫，有助于維持患者的體溫。本研究發(fā)現(xiàn) FTS 組采用了多項(xiàng)保溫措施后，患者術(shù)中生命體征較對(duì)照組平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒較對(duì)照組快。

在本研究中，考慮到現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境，我們?cè)谂c患者積極溝通基礎(chǔ)上，經(jīng)主治醫(yī)生及相關(guān)學(xué)科會(huì)診，遵醫(yī)囑，及早撤除胃管，導(dǎo)尿管，及腹腔引流管，并給予傳統(tǒng)中醫(yī)足三里封閉治療加快胃腸道及膀胱平滑肌恢復(fù)，促進(jìn)胃腸功能及早恢復(fù)及自主排尿，康復(fù)科給予切口每日紅光理療照射，積極糾正糖尿病，高血壓等心腦血管疾病，心理科醫(yī)生每日會(huì)診與患者溝通降低術(shù)后緊張焦慮反應(yīng)。對(duì)照結(jié)果顯示患者采用快速康復(fù)路徑聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行圍手術(shù)期處理，能加速患者術(shù)后康復(fù)，并沒(méi)有增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，而且有效的降低了發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，在腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者圍手術(shù)期中應(yīng)用快速康復(fù)路徑聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作治療護(hù)理方式，患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)、術(shù)后恢復(fù)快，降低術(shù)后并發(fā)癥，并且安全可行。

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