隋天姿 李竹英 指導(dǎo) 劉建秋

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

過敏性鼻炎－哮喘綜合征（CARAS）是一個新定義的疾病，它是2004年由世界變態(tài)反應(yīng)組織（WAO）提出的新病名，研究表明，過敏性鼻炎和支氣管哮喘在病因、病理學(xué)和發(fā)病機制等方面非常相似，二者的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢［1］，已有流行病學(xué)研究表明，過敏性鼻炎患者中有（20%~80%）合并哮喘，明顯高于普通人群（2%~5%）；而哮喘患者中有（60%~78%）伴有過敏性鼻炎，遠高于普通人群（5%~20%）［2］。 支氣管哮喘和過敏性鼻炎是密切相關(guān)的，目前對于上述兩種疾病之間的關(guān)系已取得共識，即所謂“一個氣道，一種疾病”［3］。CARAS的病情發(fā)展可分為 3個階段［4］：1）過敏性鼻炎不伴咳喘，即單純過敏性鼻炎階段；2）過敏性鼻炎伴有氣道高反應(yīng)，有刺激性咳嗽但沒有發(fā)展為哮喘，稱為過敏性鼻-支氣管炎；3）過敏性鼻炎伴有哮喘階段。近年來中醫(yī)藥對CARAS研究的相關(guān)文獻逐年增多，其診治方法多為辨證治療，對其分期治療尚不明確。劉建秋教授從事內(nèi)科診療工作四十余年，對中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病有較豐富的經(jīng)驗，劉師提出對CARAS的診治應(yīng)在辨病分期的基礎(chǔ)上結(jié)合辨證分型共同論治，筆者有幸?guī)煆膭煂W(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將其治療本病的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

中醫(yī)目前沒有與CARAS對應(yīng)的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分別診斷為“鼻鼽”與“哮證”。二者在病位上屬同一臟腑絡(luò)屬關(guān)系，病因、病機具有相似性，病性上二者均存在肺、脾、腎臟功能失調(diào)，均易出現(xiàn)痰飲之證，均以風(fēng)邪侵襲為主要外因，可見二者間密切相關(guān)［5-6］。劉師認為本病多因稟賦素虛［7］，復(fù)感風(fēng)邪，肺氣虛弱，病情反復(fù)發(fā)作，遷延日久，肺病涉脾及腎，或本就脾氣虧虛，亦或腎氣不足。脾虛失運，水濕內(nèi)生，凝聚生痰，腎陽氣不足，蒸化失司，水濕泛濫，痰飲內(nèi)生，伏藏于肺，成為本病的夙根，故認為肺脾腎虛為本，痰飲為標，風(fēng)邪侵襲往往是誘發(fā)因素。

2 診療特點

劉師根據(jù)CARAS的病因病機及病情發(fā)展的特點，提出對本病的診治應(yīng)在辨病分期的基礎(chǔ)上結(jié)合辨證分型共同論治，內(nèi)治法以疏風(fēng)散邪、“肺鼻同治”理論貫穿始終，臨癥以散寒通竅、宣肺止咳、化痰平喘、益氣固表、升陽益腎為法；外治法以穴位貼敷為主。劉師長期致力于本病的研究，遣方用藥頗具特色。

2.1 疏風(fēng)散邪、“肺鼻同治”理論貫穿始終 1）哮病和鼻鼽在病因上外因多與“風(fēng)邪”相關(guān)。“風(fēng)為百病之長”，外風(fēng)從表自上而入，鼻竅首當(dāng)其沖，外風(fēng)引動伏痰，風(fēng)勝痰阻，壅塞氣道，肺失宣降，氣道攣急狹窄，通暢不利，而致哮鳴如吼，咳痰喘促。過敏性鼻炎合并哮喘的患者起病多迅速，時發(fā)時止，反復(fù)發(fā)作，這與“風(fēng)邪善行而數(shù)變”的特征相吻合，故本病在治療中疏風(fēng)散邪應(yīng)貫穿始終。劉師用藥多選蟬蛻、麻黃、桂枝、荊芥、牛蒡子、紫蘇葉等。2）肺主鼻，鼻為肺之竅，肺氣上輸氣道直通于鼻，構(gòu)成肺系，肺氣充沛，肺系功能正常，肺鼻協(xié)調(diào)，共同完成肺氣的宣降功能，使鼻竅得精氣、衛(wèi)氣之濡養(yǎng)，護衛(wèi)而通利，嗅覺敏銳。故《靈樞·脈度篇》所謂“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣”。然肺氣虛弱，衛(wèi)外不固，易遭外邪乘襲，導(dǎo)致肺氣失宣，發(fā)為鼻塞、鼻涕、噴嚏，咽癢、咳嗽等癥。故《諸病源候論》所謂“肺氣通于里，其藏有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津液不能自收”。臨證觀察在本病治療的始終予以“肺鼻同治”理論，可改善臨床癥狀、控制復(fù)發(fā)，對改善患者生活質(zhì)量發(fā)揮著重要作用［8］。

2.2 辨病分期為基，結(jié)合辨證分型共同論治 1）單純過敏性鼻炎階段主要癥狀為鼻中作癢、噴嚏頻頻、清涕如水、鼻塞、眼癢，這些癥狀往往在早晨加劇，可突然發(fā)作，也可自行緩解或經(jīng)治療后較快消失，其伴隨癥狀可有畏寒肢冷、腰膝酸軟、倦怠乏力、食少納呆等。其病機為肺氣虛寒，衛(wèi)表不固，風(fēng)寒乘機而入，邪正相爭，爭而不勝，則鼻癢噴嚏頻頻，脾氣虛弱，清陽不升，水濕停聚鼻竅故鼻塞，腎陽虛弱，氣化失司，寒水上泛鼻竅故清涕如水，長流不止。劉師在治療本病此階段時以溫肺止流丹加減奏益氣疏風(fēng)、散寒通竅、補肺益腎之功。太子參、甘草、訶子、五味子益氣健脾，斂肺滋腎；荊芥、炙麻黃、桔梗、蟬蛻疏風(fēng)宣肺，辛夷、細辛散寒通竅。畏寒肢冷，腰膝酸軟者加干姜、桂枝、淫羊藿；氣短懶言、脾虛納差者加黃芪、炒白術(shù)、山藥；汗出如注者加浮小麥、煅牡蠣、玉屏風(fēng)散；鼻塞不通者加白芷、薄荷、蒼耳子；頭痛者加蔓荊子、川芎；目癢者加菊花、密蒙花；咽癢不適，有異物感者加石菖蒲、紫蘇葉、厚樸、法半夏；有腺樣體肥大癥狀［9］、打鼾張口呼吸者加郁金、茯苓、佩蘭。2）過敏性鼻-支氣管炎階段主要癥狀為反復(fù)發(fā)作的劇烈咳嗽，也可伴有白色泡沫樣痰，一般超過2個月，接觸變應(yīng)原后加重，夜間、清晨或運動后加重，無感染征象，伴有過敏性鼻炎癥狀或有過敏性鼻炎病史。其病機為外邪侵襲，從口鼻而入，侵襲肺系，肺失宣降，氣機上逆，引起咳嗽，或因肺脾腎虧虛，正氣虛弱，不得固護，復(fù)感外邪，而致咳嗽。臨證觀察本病在此階段時多以外邪侵襲為主，本虛次之，故治療此階段時以祛邪為主，補虛為輔。劉師在治療本病此階段時以蘇黃止咳湯加減奏宣肺止咳、化痰平喘、疏風(fēng)解痙之功。炙麻黃、紫菀、紫蘇葉宣肺止咳；枇杷葉、杏仁、白前降氣化痰平喘；荊芥、牛蒡子、地龍、蟬蛻疏風(fēng)解痙；五味子斂肺滋腎?？却跽呒永浰跉ぁ俨?、白果；痰盛者加清半夏、瓜蔞、浙貝母；風(fēng)熱明顯者加金銀花、黃芩；肺脾氣虛者加黃芪、太子參、炒白術(shù)；腎氣虛者加補骨脂、淫羊藿、肉桂；伴有鼻炎癥狀者加白芷、辛夷、薄荷、細辛。3）過敏性鼻炎伴有哮喘階段主要癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。干咳或咯大量白色泡沫痰，癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，應(yīng)用平喘藥物治療后緩解或自行緩解，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，發(fā)作前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢，噴嚏，鼻塞，流涕，或有過敏性鼻炎病史。此階段為本病發(fā)展的最后一個階段，其病機系病程日久，精氣虧乏而致肺腎攝納失常，脾虛健運無權(quán)，又因痰濁伏肺，風(fēng)邪引觸，而致哮鳴如吼，咯痰喘促。劉師在治療本病此階段時以自擬升陽益腎湯奏溫陽益氣、疏風(fēng)通竅、止咳平喘之功。淫羊藿、補骨脂補腎溫陽壯命門之火；太子參、黃芪、炒白術(shù)、五味子補肺氣益脾氣斂腎氣；白果、麻黃、紫菀、罌粟殼止咳化痰平喘；蟬蛻、地龍、荊芥疏風(fēng)解痙；白芷辛、溫，歸肺、胃經(jīng)，有疏風(fēng)，通竅，止痛之功，為治鼻炎之要藥。劉師認為其辛溫升散之性不但可疏散陽明經(jīng)之風(fēng)邪，與補益脾胃之藥合用亦可助升脾胃之清陽。本方為治療本病的最后一個階段，其立方宗旨著重強調(diào)升陽益腎扶正固本的思想［10］，即升脾之清陽，以奏培土生金，升清降濁之功；補腎之元陽以壯先天之本，溫化伏痰之效。

2.3 穴位貼敷 經(jīng)現(xiàn)代實驗研究證實，穴位貼敷通過刺激穴位以及藥物的吸收、代謝，對肺部的有關(guān)物理、化學(xué)感受器產(chǎn)生影響，直接和間接地調(diào)整大腦皮層和植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能，改善機體的反應(yīng)性，增強抗病能力，穴位貼敷用于治療哮喘與過敏性鼻炎等呼吸系統(tǒng)疾病尤為有效［11-13］。劉師根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)，在“天人相應(yīng)”“治未病”“冬病夏治”的理論指導(dǎo)下［14］，自制穴位貼敷膏，組方：甘遂、白芥子、附子、細辛、麻黃、半夏、樟腦、冰片等，用姜汁調(diào)成泥狀，在6、7、8月行穴位貼敷治療。對于支氣管哮喘患者選用天突、中府、定喘、肺俞［15］；對于過敏性鼻炎患者選取膻中、肺俞、大椎、腎俞。隔日貼1次，每年貼5次，連續(xù)貼3年為1療程，以燥濕化痰、溫肺化飲、通竅止痛、豁痰利氣。

3 病案舉例

患某，女性，26歲。2016年10月29日初診。患者平素易感冒，3月前因入住初裝修房屋后出現(xiàn)打噴嚏、咽癢、干咳癥狀，夜間尤甚，每遇冷空氣、油煙刺激性氣味而加重，1月前因接觸香煙而出現(xiàn)干咳伴呼吸困難，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查肺功示支氣管舒張試驗陽性，血細胞分析示嗜酸性粒細胞計數(shù)增高，予順爾寧1片，每日1次口服，舒利迭每日2次吸入，自行停藥后仍咳嗽頻繁、鼻癢、頭痛，劇烈活動后氣短憋悶，伴畏寒肢冷、腰膝酸軟，舌淡、苔薄白，脈沉細，患者欲求中醫(yī)治療遂來本院就診。處方：淫羊藿、太子參、黃芪、白前各20 g，五味子、牛蒡子、荊芥、枇杷葉、白芷各15 g，炙麻黃、地龍、蟬蛻、炙甘草各10 g，罌粟殼2 g。14劑，水煎服。二診患者咳嗽、氣短、憋悶癥狀明顯緩解，上方去地龍、罌粟殼，加炒白術(shù)15 g、紫河車3 g（研末沖服），繼進14劑上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，原方增減服至40余劑，諸癥基本消失，予百令膠囊口服3個月補肺、健脾、益腎以善其后，囑患者于2017年6、7、8月份行穴位貼敷治療防止其復(fù)發(fā)。

按：本病患者因接觸刺激性氣味而發(fā)病，病因可責(zé)之“風(fēng)邪侵襲”，初期以過敏性鼻-支氣管炎表現(xiàn)為主，后發(fā)展為過敏性鼻炎伴有哮喘階段，該患者素有肺腎虧虛，又因“風(fēng)邪侵襲”而致發(fā)病，治療應(yīng)溫陽益氣、疏風(fēng)通竅、止咳平喘。淫羊藿、黃芪、炙麻黃溫陽益氣，止咳平喘為君，太子參、五味子補肺脾之氣又可斂肺滋腎為臣，白前、枇杷葉、地龍降氣止咳，解痙平喘為臣，與炙麻黃相伍，既增君藥平喘之功，又復(fù)肺氣宣降之權(quán)，使邪氣去而肺氣和，佐以荊芥、蟬蛻、牛蒡子疏散風(fēng)邪，白芷、罌粟殼宣通鼻竅，斂肺止咳，炙甘草為佐使，既可益氣和中，又能調(diào)和藥性，二診加炒白術(shù)增強補益脾氣以奏培土生金之功，加紫河車補益肺腎，納氣平喘，現(xiàn)代藥理研究紫河車具有調(diào)節(jié)免疫作用，能增強機體抵抗力，并有抗過敏作用［16］。全方散中有收，宣中有降，標本兼顧，肺鼻同治，故能獲效。

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