吳進(jìn)享 ，李欣耘 ，楊幼新

李東垣是金元時(shí)期著名的醫(yī)家，其《脾胃論》、《內(nèi)外傷辨惑論》、《蘭室秘藏》、《東垣試效方》等著作為后世醫(yī)家留下寶貴的治療經(jīng)驗(yàn)，其提出的“脾胃內(nèi)傷，百病由生”對(duì)后世醫(yī)家有著重大影響，后世尊其為“補(bǔ)土派”。李東垣先生在《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》中提出：以升清陽(yáng)、補(bǔ)中氣、瀉陰火的治則，創(chuàng)立升陽(yáng)順氣湯。全方用藥在上3個(gè)原則基礎(chǔ)上，再根據(jù)新的病癥特點(diǎn)，從中焦論治，用藥以溫中順氣，體現(xiàn)了李東垣重視脾胃的學(xué)術(shù)思想。

1 方證解析

升陽(yáng)順氣湯由“黃芪一兩，半夏三錢，草豆蔻二錢，神曲一錢五分，升麻、柴胡、當(dāng)歸身、陳皮各一錢，炙甘草、黃柏各五分，人參三分，生姜三片”組成。該方治飲食不節(jié)，勞役所傷，腹脅滿悶，短氣。遇春則口淡無(wú)味，遇夏雖熱，猶有惡寒，饑則常如飽，不喜食冷物[1]。

“五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五臟氣”、“病在脾，愈在秋，秋不愈，甚于春，春不死，持于夏，起于長(zhǎng)夏，禁溫食飽食，濕地濡衣”[2]春日則草木生發(fā)，陽(yáng)升而日暖，人身之氣與天地四時(shí)相應(yīng)，遇春則脾陽(yáng)升發(fā)條暢，然脾虛則升清之力不及，胃虛則入口之味不藏，且脾胃之病，谷氣升浮之力不及，春生之令不行，故在春則易加重，故遇春則口淡無(wú)味。夏季則病情穩(wěn)定不變，脾陽(yáng)不升，衛(wèi)外不固，故遇夏雖熱，尤有惡寒。胃陽(yáng)不足，受納腐熟水谷之力不及，故饑則常如飽，不喜冷食物。脾胃虛弱，元?dú)獠蛔?，使得谷氣不能升浮，而“火于元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”，陰火更易乘脾胃。李東垣治療脾胃內(nèi)傷疾病重視“升陽(yáng)補(bǔ)中，兼瀉陰火”，故創(chuàng)升陽(yáng)順氣湯以治療飲食、勞役或七情內(nèi)傷所引起的短氣、腹脅滿悶、不思飲食等脾胃虛弱，中焦氣機(jī)不暢之癥。

2 方藥性味

2.1 升柴之性味 張?jiān)厥状翁岢觥帮L(fēng)藥”一詞，李東垣在他的啟發(fā)下，對(duì)“風(fēng)生升”類藥進(jìn)一步發(fā)揮，形成了完整的風(fēng)藥理論體系。其中升麻氣平，味苦甘，味薄氣厚，陽(yáng)中之陰也。柴胡氣平，味微苦，氣味俱輕，陽(yáng)也，升也[3]。柴胡既可引清氣行于陽(yáng)道，又可引胃氣上行升騰而行春令。升柴兩藥歸屬風(fēng)藥之類，共用既能生發(fā)脾胃之氣，又可升舉陽(yáng)氣、散其火郁。

2.2 黃芪、人參、炙甘草、當(dāng)歸身之性味 黃芪氣溫味甘性平，人參氣溫味甘，氣味俱輕，陽(yáng)中微陰。炙甘草氣平味甘，陽(yáng)也[3]。脾胃虛弱者，肺氣易受邪，故用黃芪益其皮毛、補(bǔ)其中氣；短氣者，以人參補(bǔ)五臟之陽(yáng)也；炙甘草補(bǔ)脾胃之元?dú)狻Ｉ?味為氣溫味薄之品，氣味上行，可助陽(yáng)氣升浮，充實(shí)腠理，使陽(yáng)氣衛(wèi)外得固，中焦不足之氣得補(bǔ)。當(dāng)歸氣溫，味辛甘而大溫，氣味俱輕，陽(yáng)也。陽(yáng)本于陰，陰本于陽(yáng)，當(dāng)歸、炙甘草、人參同用，陽(yáng)旺得以生陰血，上4味共奏補(bǔ)中益氣之功。

2.3 黃柏之性味 黃柏氣寒味苦，苦厚微辛，為陰中之陽(yáng)，降也[3]。黃柏氣寒，稟天冬寒之水氣，入足少陰腎經(jīng)，味苦無(wú)毒，得地南方之火味，入手少陰心經(jīng)。黃柏氣味俱降，可降濁氣，濁降則陰氣自順，亦可降陰中之伏火。

2.4 草豆蔻、神曲、半夏、陳皮、生姜之性味 草豆蔻氣熱味大辛，陽(yáng)也。本草亦云其主溫中，下氣，脹滿短氣。神曲氣暖味甘，入足陽(yáng)明經(jīng)。主調(diào)中下氣，開胃消宿食。半夏氣微寒味辛平，苦而辛，辛厚苦輕，陽(yáng)中陰也，能勝脾胃之寒濕，和胃氣，化寒痰，除胃寒。陳皮氣溫味微苦，辛而苦，味厚，陰也。主胸中痰濁逆氣，利水谷下氣。生姜?dú)鉁匚缎粒瑲馕毒爿p，陽(yáng)也，能行陽(yáng)而散氣，益脾胃[3]。

3 方中治法

3.1 生發(fā)脾胃之氣 升麻、柴胡兩藥同用，味輕性升，共奏升舉清陽(yáng)之功。李東垣認(rèn)為脾胃內(nèi)傷疾病，因陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)，春夏之令不行，而五臟之氣不生，善用升麻、柴胡味薄之品生發(fā)脾胃之氣，引脾胃之清氣上行至諸經(jīng)，以滋春生之氣。脾胃清氣在下，內(nèi)傷胃氣為曲，升發(fā)胃氣為直，故飲食內(nèi)傷之脾胃病，用升發(fā)之藥升麻、柴胡，令脾胃之清氣上升，因曲而為直。

3.2 升陽(yáng)以發(fā)火郁 李東垣強(qiáng)調(diào)“脾胃內(nèi)傷，百病由生”，而臟腑虛弱之處，正是容邪之所。東垣用藥指出“春宜吐，象萬(wàn)物之發(fā)生……使陽(yáng)氣之郁者易達(dá)也。”“升麻引胃氣上騰而復(fù)其本位，柴胡引清氣行少陽(yáng)之氣上升”，故脾胃內(nèi)傷之病，李東垣善用升麻、柴胡等風(fēng)藥以生發(fā)肝膽之氣，進(jìn)而升舉清陽(yáng)，截火郁之源。

3.3 瀉陰中之伏火 脾胃居于中焦，是氣機(jī)升降之樞紐，脾胃虛弱，失于健運(yùn)，則水谷不能化為精微，脾氣不能上行散精于肺，反下流成為濕濁，脾胃內(nèi)傷，氣機(jī)不利，復(fù)有濕邪下流至腎間，阻滯下焦肝腎之氣機(jī)，使下焦肝腎之火不得流通，轉(zhuǎn)變?yōu)椴±淼南嗷稹⑸鈧幍膲鸦餥4]。李東垣提出“陰火”，并未明確陰火屬何臟腑，筆者認(rèn)為東垣對(duì)陰火的提出目的在于明確出現(xiàn)此類病癥應(yīng)以“瀉陰火”為主要治療法則。故升陽(yáng)順氣湯方中加少量黃柏一則以清陰血中所受火邪，二則瀉陰中上乘陽(yáng)分之伏火。內(nèi)經(jīng)有云“陽(yáng)本根于陰”，用味薄之升麻、柴胡升發(fā)，以展陽(yáng)氣，散其火郁，則陰氣不病，陽(yáng)氣自升，脾胃調(diào)和，又佐以黃柏瀉陰中之伏火。

3.4 補(bǔ)中益氣 方中重用“黃芪一兩”，大補(bǔ)中氣，黃芪氣溫味甘，溫之以氣，補(bǔ)形之不足，補(bǔ)之以味，益精之不足，味甘者，稟地之土味，入足太陰脾經(jīng)。當(dāng)歸身養(yǎng)血而中守，與炙甘草、人參同用共奏補(bǔ)中之功。佐以“人參三分，炙甘草五分”，調(diào)中焦斡旋之機(jī)，使脾陽(yáng)得升，中陽(yáng)得運(yùn)。凡脾胃內(nèi)傷，李東垣好用上4味以補(bǔ)中益氣，溫補(bǔ)脾胃，體現(xiàn)其“人以胃土為本”的學(xué)術(shù)思想。

3.5 溫中和胃順氣 升陽(yáng)順氣湯中原文提及“猶有惡寒，饑則常如飽，不喜食冷物”，由于脾胃內(nèi)傷，榮氣下流，心肺無(wú)所稟受，上焦的皮膚腠理無(wú)陽(yáng)，衛(wèi)外失固，故惡寒；脾胃失于溫養(yǎng)，納運(yùn)失和，故不喜冷物，亦無(wú)饑餓感。方中用草豆蔻，一則用其溫中之功，二則取其氣味芳香，故能宣通氣滯。草豆蔻、神曲、生姜能溫中消食，食消則谷氣順，半夏、陳皮利膈和胃化痰，膈利則痰氣順，故此方名為順氣也。

4 小結(jié)

升陽(yáng)順氣湯在治療脾胃內(nèi)傷用升麻、柴胡以生發(fā)脾胃中陽(yáng)之氣，風(fēng)藥以散火郁。因其病癥本源乃脾胃內(nèi)傷，故用甘溫之品補(bǔ)益中氣。脾胃之氣不得上升而反下流，日久則生陰分之伏火，故少量佐以苦寒之黃柏以瀉陰火。草豆蔻、神曲能溫中行氣消食，使谷氣得順，陳皮、半夏和胃化痰，使痰氣得順，故中焦之氣得順，脾胃氣機(jī)得以調(diào)轉(zhuǎn)。臨床上根據(jù)此方，在遵其總治則下，因病癥的特點(diǎn)而酌情加減藥物，以常達(dá)變，更加靈活地運(yùn)用李東垣治療脾胃內(nèi)傷疾病“升清陽(yáng)、補(bǔ)中氣、瀉陰火”三大治則。

[1] 金·李東垣.內(nèi)外傷辨惑論[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007.

[2] 宋·林憶校正.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1956.

[3] 元·王好古著.湯液本草[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2008.

[4]高青,王華男,吳亞鵬,等.“陰火論”芻議[J].國(guó)醫(yī)論壇,2017,32(3):62-63.