李 昂 綜述 李 民 審校

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

全麻患者應用機械通氣會導致通氣相關性肺損傷，大潮氣量高氣道壓力導致肺泡過度通氣易造成氣壓傷和容積傷[1]。近年來，微創(chuàng)手術日趨成熟，其創(chuàng)傷小、恢復快、視野清晰等優(yōu)點逐漸代替一些傳統(tǒng)開放手術。但微創(chuàng)手術大多需要人為建立手術空間，對患者的呼吸功能造成干擾，對術中機械通氣形成巨大挑戰(zhàn)。因此，良好的通氣方式既要保證手術順利完成，又要有效降低術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率?，F(xiàn)代麻醉機的機械通氣方式已經有了較為精細的調節(jié)，常用的通氣方式為容量控制通氣(volume-controlled ventilation,VCV)和壓力控制通氣(pressure-controlled ventilation，PCV)。近年來，壓力控制容量保證通氣(pressure-controlled ventilation volume guaranteed，PCV-VG)，壓力調節(jié)容量控制通氣(pressure-regulated volume control，PRVC)在手術中應用也較為廣泛。本文主要對這幾種通氣方式的通氣原理以及在腔鏡手術、喉罩短小手術中的應用進行對比。

1 幾種通氣方式的原理及特點

1.1 VCV的通氣原理及特點[2]

VCV是呼吸機按照預設潮氣量來管理通氣，在吸氣時由呼吸機產生正壓，將預設容量的氣體送入肺內，氣道壓力升高。呼氣時肺內氣體依靠肺彈性回縮排出體外，氣道壓力回復至零。VCV能提供預定的潮氣量，通氣量穩(wěn)定，流速波形為方波,吸氣流速恒定。受氣道阻力及肺順應性影響小。

雖然VCV應用最為廣泛，但仍存在缺陷。當氣道阻力增大或肺順應性降低時，推高輸出壓力，氣道峰壓值變高，易產生氣壓傷。VCV對于阻力高的肺泡可能充氣不足甚至萎陷，對于阻力低的肺泡則充氣過度甚至發(fā)生高容積傷。

1.2 PCV的通氣原理及特點

PCV預設氣道壓力進行通氣。輸送氣體到肺內，氣道壓力迅速上升到預設峰壓，氣流即終止，后接一個遞減流量波形以維持氣道壓力于預設水平。PCV吸氣早期流速較高，達到預設壓力并維持在該水平，有利于不同開放壓力(不同病變、位置)的肺泡先后開放充盈，避免正常肺泡過度膨脹或病變肺泡復張不足，利于肺內氣體交換，利于限制過高的肺泡壓和預防呼吸機相關肺損傷[3]。一般認為PCV更適用于需要保護性通氣策略，限制壓力的患者以及通氣支持適應性差的患者。

潮氣量不穩(wěn)定是應用PCV最需注意的問題。潮氣量主要由氣道壓力與呼氣末正壓之差及吸氣時間決定，并受呼吸系統(tǒng)順應性和氣道阻力的影響，在氣道阻力或肺順應性改變的情況下，潮氣量即會改變[2，3]。所以需要嚴密監(jiān)測氣道壓力和呼氣潮氣量。為達到目標潮氣量，需要經常調整壓力水平。

1.3 PCV-VG的通氣原理及特點

上述2種通氣方式發(fā)展時間較長，各有優(yōu)缺點。在傳統(tǒng)容量控制通氣模式，麻醉醫(yī)師能夠自主設定恒定的 VT、RR 和 I∶E。機控呼吸時，潮氣量是固定不變的，對于有肺功能異常的患者，呼吸機可能造成嚴重的氣道高壓，對肺造成氣壓傷，從而加重肺損傷的程度和增加肺功能紊亂的發(fā)生[4]。單純的壓力控制通氣模式,麻醉醫(yī)師可以預先設定恒定的氣道壓力、RR 和I∶E ,對于肺順應性好的患者可能造成通氣過度，順應性較差的患者通氣不足,均會對機體造成一定的不良影響[5]。近年來，PCV-VG通氣方式逐漸發(fā)展，此通氣模式將PCV與VCV相結合，預先設置患者所需潮氣量，送氣時類似于PCV的通氣模式[6]，使用最低吸氣壓力，減速吸氣流量提供預設的潮氣量，通氣過程中會連續(xù)測定肺順應性和氣道阻力，自動調整送氣流速和氣道壓力水平，在肺動態(tài)順應性改變以及吸氣壓力改變的情況下，均可保證穩(wěn)定的潮氣量。既結合PCV通氣的有效性及臨床優(yōu)勢，又可彌補患者肺順應性的改變帶來的潮氣量的變化[7]。

1.4 PRVC的通氣原理及特點[8]

呼吸機在保證預設的潮氣量和分鐘通氣量的基礎上，根據(jù)微機測定的呼吸系統(tǒng)順應性，調節(jié)并控制氣道壓力，以最低氣道壓力達到最佳肺泡通氣，減少肺損傷的發(fā)生。PRVC具有壓力支持通氣的優(yōu)點，但仍然是容量控制型，能保證足夠的肺泡通氣。PRVC的主要優(yōu)點是在氣道阻力和(或)肺順應性變化的情況下維持預定的潮氣量。當氣道阻力或胸肺順應性發(fā)生改變而需要調節(jié)壓力時，潮氣量可在一定范圍內發(fā)生變化，經過幾個呼吸周期后即能達到預置的潮氣量和分鐘通氣量。

PRVC吸氣氣流呈遞減型，當氣道阻力增加時，遞減波型可使氣體層流成分增加，降低氣道壓峰值，而肺泡通氣量保持不變。PRVC可以在保證潮氣量的情況下盡可能降低吸氣峰壓，降低氣壓傷的發(fā)生率。這一特點更多地應用于具有不同氣道阻力和(或)頑固性缺氧的患者，如急性呼吸窘迫綜合征、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、哮喘狀態(tài)、異物吸入和重癥肺炎[9]、呼吸衰竭[10]。能有效糾正急性呼吸衰竭，同時保護肺組織，避免氣壓傷，在急性期COPD合并呼吸衰竭患者中療效確切[11]。如果由于肺順應性下降，潮氣量開始下降，呼吸機就會自動增加吸氣壓力以維持預定的潮氣量。

2 臨床應用

2.1 胸腔鏡手術單肺通氣中的應用對比

術后肺部并發(fā)癥在單肺通氣中較為常見，是肺部手術后死亡的主要原因。高潮氣量和高氣道壓會導致術后肺部損傷。肺保護性通氣策略是避免肺泡過度膨脹和重復的肺泡塌陷以減少肺損傷，限制吸氣壓力同時提供足夠的氧合[11]。此外，單肺通氣期間的高氣道壓力會導致血液進入非通氣肺組織，加重通氣/灌注失衡[12]。PCV、PCV-VG模式氣道壓力恒定，減速吸氣流速模式可以避免氣道峰壓過高。PCV-VG除可提供較低的吸氣壓力外，還可保證患者潮氣量穩(wěn)定。因此，單肺通氣時采用PCV或PCV-VG通氣模式有助于降低氣道壓力，減少氣壓傷等肺部損傷的發(fā)生。

Montes等[13]將41例胸腔鏡手術單肺通氣隨機分為A組(n=20)和B組(n=21)。A組6例肺葉切除術，8例肺楔形切除術，4例縱隔腫瘤切除術，2例其他肺部手術；B組4例肺葉切除術，12例肺楔形切除術，3例縱隔腫瘤切除術，2例其他肺部手術。A組患者先進行VCV，30 min后更改為PCV，B組與A組相反，先進行PCV，30 min后改為VCV。結果顯示所有患者在PCV通氣時氣道峰壓更低[(19.9±3.8)cm H2O vs.(23.1±4.3)cm H2O，P=0.003]。同樣，Zhu等[14]對64例電視胸腔鏡肺葉切除術隨機對照研究顯示，PCV組(n=32)單肺通氣15 min(T1)和1 h(T2)氣道峰壓均明顯低于VCV組(n=32)[T1 (18.7±2.1) cm H2O vs.(22.3±2.9)cm H2O，P<0.05；T2(18.7±2.6)cm H2O vs.(22.2±2.8)cm H2O，P<0.05]。2個研究在氣道平臺壓、術中及術后的氧合指數(shù)，術后并發(fā)癥2組均無統(tǒng)計學差異。

胡序凱等[15]將30例胸腔鏡下肺葉切除術隨機分為VCV組(n=15)和PCV-VG組(n=15)，PCV-VG組在單肺通氣15、60 min后氣道峰壓均低于VCV組(P<0.01)，肺順應性優(yōu)于VCV (P<0.01)。另外，該研究顯示PCV-VG組炎癥反應好于VCV：單肺通氣后1 h和術后1 h PCV-VG組IL-6分別為(52.32±3.59)、(63.57±4.98)ng/L，顯著低于VCV組(62.65±4.17)、(82.38±4.10)ng/L；PCV-VG組TNG-α分別為(3.23±0.27)、(4.01±0.28)ng/L，明顯低于VCV組(4.19±0.38)、(5.49±0.31)ng/L (均P<0.01)。

孫強等[16]將90例胸腔鏡下肺癌根治術或食管癌根治術分為A組VCV(n=30)、B組VCV+PEEP(5 cm H2O)(n=30)、C組PCV(n=30)，比較3組患者在單肺通氣前(T0)、單肺通氣后30min(T1)、單肺通氣60min(T2)以及單肺通氣90 min(T3)的血氣分析指標及呼吸參數(shù)。結果顯示，PCV、PCV-VG組在T1、T2、T3時間點動脈氧分壓(PaO2)、肺內分流率(Qs/Qt)均優(yōu)于VCV組(P<0.05),T1、T2時點動脈-呼氣末二氧化碳分壓差均優(yōu)于VCV組(P<0.05)。牛志強等[17]對80例胸腔鏡手術進行2種不同的通氣方式，觀察VCV(n=40)與PCV(n=40)對胸腔鏡手術麻醉時氧合和吸氣峰壓的影響，單肺通氣PCV組吸氣峰壓明顯低于VCV組[(18.7±3.0)cm H2O vs.(22.5±3.3)cm H2O，P<0.05]，2組患者氧分壓、二氧化碳分壓、肺泡動脈血氧分壓差、氣道壓及平臺壓等比較差異均不顯著(P>0.05)。

綜上，隨著胸腔鏡手術應用日益廣泛，不僅肺楔形切除術、肺大泡切除術這類簡單手術可以在胸腔鏡下完成，一些較復雜手術，如肺葉切除術、肺癌根治術、食管癌根治術均可在電視胸腔鏡下完成。對于胸腔鏡手術單肺通氣的患者，VCV、PCV、PCV-VG均可提供滿意的通氣效果，但絕大多數(shù)研究顯示，PCV、PCV-VG通氣模式可以提供較低的氣道峰壓，并且圍術期炎癥反應的程度低于VCV，更有利于單肺通氣期間肺保護以及低氣道壓的管理，圍術期炎癥反應發(fā)生程度更輕微。

2.2 腹腔鏡手術中應用對比

腹腔鏡手術時氣腹增加腹內壓，膈肌上抬導致胸內壓升高，肺擴張受限，肺順應性下降，氣道壓增高，生理性死腔增加，通氣灌注V/Q比例失調。對于需要頭低位的患者這些改變更加明顯。頭低位及氣腹造成腹腔內容物及膈肌向頭部運動，肺順應性降低。頭低位降低20%的肺順應性，而頭低氣腹會使肺順應性降低30%[18]。已有的研究[19，20]表明，與VCV組相比，PCV可以降低頭低位氣腹后的氣道峰壓，增加動態(tài)肺順應性。

Liao等[19]對52例婦科腹腔鏡頭低位手術進行研究，分為2組：PCV組(n=25)和VCV組(n=27)。PCV組13例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，12例腹腔鏡卵巢囊腫切除術；VCV組15例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，12例腹腔鏡卵巢囊腫切除術。PCV組在氣腹后1 h氣道峰壓明顯低于VCV組 [(22.0±3.4)cm H2O vs.(26.6±4.1)cm H2O,P<0.0001]；順應性優(yōu)于VCV組[(28.4±3.7) ml/cm H2O vs. (24.1±3.3)ml/cm H2O,P<0.0001]。Lian等[20]將26例腹腔鏡子宮切除術聯(lián)合盆腔淋巴結清掃術隨機分為PCV組(n=13)和VCV組(n=13)，氣腹后1、2 h氣道峰壓值PCV組明顯低于VCV組[(18.67±1.27)cm H2O vs.(23.6±3.6)cm H2O；(19.0±1.2)cm H2O vs.(25.7±4.2)cm H2O,P<0.05 ]，其他呼吸參數(shù)及血氣分析數(shù)值2組間差異無統(tǒng)計學意義。Assad等[21]對40例頭低位腹腔鏡手術的通氣方式進行研究，隨機分為VCV組(n=20)和PCV-VG組(n=20)，測量誘導后5 min(T1)、氣腹后5 min(T2)、頭低后15 min(T3)、頭低后60 min(T4)4個時間點氣道峰壓及肺動態(tài)順應性數(shù)值。結果顯示在T2、T3、T4 3個時間點，PCV-VG組較VCV組均有較低的吸氣峰壓[T2:(24.1±4.7)cm H2O vs.(33.05±3.9)cm H2O,P<0.001；T3:(25.25±3.9)cm H2O vs.(34.40±3.56)cm H2O,P<0.001；T4:(25.8±3.8)cm H2O vs.(35.65±2.66)cm H2O，P<0.001]，較高的肺動態(tài)順應性[T2:(23.8±1.7)ml/cm H2O vs.(26.9±1.5)ml/cm H2O，P<0.001；T3：(21.25±1.9)ml/cm H2O vs.(13.35±1.7)ml/cm H2O，P<0.001；T4：(20.3±1.59)ml/cm H2O vs.(12.3±1.8)ml/cm H2O，P<0.001]。PCV-VG組吸氣峰壓在T4較T1增加48%，VCV組增加62%(P<0.001)，PCV-VG組肺動態(tài)順應性在T4較T1降低47%，VCV組降低68%(P<0.001)。

對于腹腔鏡頭高位的患者，PCV同樣具有優(yōu)勢。Tyagi等[22]比較42例非肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術，頭高15°～20°，PCV組(n=21)氣道峰壓值在氣腹后10 min[(20.4±2.7)cm H2O vs.(24.0±4.7)cm H2O,P=0.004]和30 min[(20.7±3.0) cm H2O vs.(23.9±4.9)cm H2O，P=0.015]均顯著低于VCV組(n=21)，他們將PCV低氣道峰壓原因歸結為減速吸氣流量。

肥胖患者行腹腔鏡手術保持氧分壓穩(wěn)定是一個需要關注的問題。對于非肥胖患者來說，全麻會降低20%的功能殘氣量，肥胖患者則增加到50%。對于肥胖仰臥位患者，氣腹降低30%肺靜態(tài)順應性，增加68%吸氣阻力[23]。傳統(tǒng)VCV模式使用大潮氣量增加吸氣峰壓和平臺壓，但是氧合卻沒有明顯提升，PCV限制吸氣壓力，降低氣壓傷發(fā)生風險。Movassagi[24]對70例BMI 30～40肥胖患者行腹腔鏡膽囊切除手術時不同通氣方式進行研究，分為VCV組(n=35)和PCV組(n=35)。在氣腹后35 min和55 min, PCV組氣道峰壓均明顯低于VCV組[氣腹后35 min:(20.22±4.32)cm H2O vs.(25.05±4.79)cm H2O，P=0.000；氣腹后55 min：(19.74±4.50)cm H2O vs.(24.57±4.97)cm H2O，P=0.000]。氣腹后35 min和55 min動脈血氧分壓PCV組也明顯高于VCV組[氣腹后35 min (206.20±9.95)mm Hg vs.(197.67±9.71) mm Hg，P=0.001；氣腹后55 min (207.26±9.97) mm Hg vs.(194.67±9.42) mm Hg，P=0.000]。然而，Movassagi認為雖然肥胖患者腹腔鏡膽囊手術中PCV在氧合及氣道壓力方面較VCV有一定優(yōu)勢，但PCV和VCV組無明顯臨床差異，并且他認為使用“雙模式”(PCV、VCV混合模式)即PCV-VG模式是減少并發(fā)癥的理想方法。Dion等[7]對20例BMI≥40青少年患者行腹腔鏡減肥手術，均進行VCV、PCV、PCV-VG通氣各20 min，吸氣峰壓分別為(36.5±5.0)、(31.6±5.5)、(30.6±3.4)cm H2O(PCV-VG與VCV比較，P<0.001，PCV與VCV比較，P<0.01，PCV與PCV-VG比較,P>0.05)。所有患者在3種通氣模式中PaO2、PaCO2、血流動力學差異均無統(tǒng)計學意義。他們認為在青少年肥胖患者行腹腔鏡減肥手術中，PCV和PCV-VG通氣模式可以提供更低的吸氣峰壓。因為PCV需要關注吸氣峰壓來保證潮氣量，所以在氣腹腹內壓增高、呼吸系統(tǒng)順應性及阻力改變的情況下，PCV-VG可根據(jù)順應性和阻力的變化自動產生一個恒定的潮氣量，更適用于臨床。

綜上，在腹腔鏡手術中，與VCV相比，PCV和PC-VG通氣方式普遍擁有更低的氣道峰壓值，更高的肺動態(tài)順應性。PCV-VG與PCV相比，兩者在氣道峰壓、潮氣量等方面的研究參數(shù)均無統(tǒng)計學意義。但PCV-VG的通氣機制可保證潮氣量充足及穩(wěn)定，無須時刻關注因氣道阻力增高或順應性降低等帶來的低通氣，尤其適用于病態(tài)肥胖患者腹腔鏡檢查中高腹內壓力的情況。因此，PCV-VG可作為腹腔鏡手術中更優(yōu)先的選擇。對于PCV是否可提高肥胖患者腹腔鏡手術氧合，各研究者的結論不統(tǒng)一。

2.3 喉罩患者的應用對比

喉罩作為短小手術氣管插管的替代物，因對交感神經刺激小，不進入氣道，喉痙攣、聲音嘶啞、咽痛、咳嗽等發(fā)生率均低于氣管插管，需要的麻醉深度比氣管插管淺而應用廣泛[25]。應用喉罩可能會出現(xiàn)對位不良或氣道壓力過高導致口腔漏氣和胃內進氣、返流和肺通氣功能障礙。Devitt等[26]的研究顯示，當氣道壓力從15 cm H2O上升到20 cm H2O時，胃內進氣的發(fā)生率從2%上升到8%，當氣道壓上升到30 cm H2O時，進氣率上升到35%。

對于置入喉罩的患者來說，PCV可以提供更低的氣道峰壓。Park等[27]對34例6～84個月齡患兒行喉罩通氣，同時通過實時超聲觀察胃竇區(qū)域，因較高的氣道壓力會導致喉罩通氣的患者消化道進氣，因此，可以通過胃竇超聲氣體影像來判斷胃內進氣，以此來評估通氣方式和氣道壓力的關系。將患者分為PCV組(n=17)和VCV組(n=17)，PCV組吸氣峰壓在置入喉罩后 [10(9，12) cm H2O vs.12(11，15) cm H2O,P=0.021]和手術結束后[10(10，12)cm H2O vs.13(11，14)cm H2O,P=0.002]均低于VCV組[以上數(shù)據(jù)用M(Q1，Q3)表示]，2組患兒胃竇超聲進氣率卻大致相同(P>0.999)。Keida等[28]對32例(4.5±4)歲患兒行喉罩全麻手術，氣道峰壓PCV組(n=16)明顯低于VCV組(n=16)[(14.1±1.6)cm H2O vs.(16.7±2.3)cm H2O,P<0.001]，同時氣道平臺壓力PCV組也具有統(tǒng)計學優(yōu)勢。VCV組6例出現(xiàn)氣道峰壓超過20 cm H2O，PCV組未出現(xiàn)(P=0.015)。

對于頭低位行腹腔鏡的患者，PCV可以限制通氣壓力，減少肺氣壓傷發(fā)生幾率。Jarahzadeh等[29]將60例頭低位腹腔鏡婦科手術需要置入喉罩通氣的患者隨機分為PCV和VCV 2組，置入喉罩后5 min(T1)、10 min(T2)和15 min(T3)測量呼吸參數(shù)及血氣分析。結果顯示PCV組T1、T2氣道峰壓及平臺壓力均明顯低于VCV組[氣道峰壓T1:(14.6±4.0)cm H2O vs.(22.2±27.3)cm H2O，P<0.001，T2:(20.0±3.0)cm H2O vs.(23.4±3.0)cm H2O，P<0.001；平臺壓T1：(14.0±4.0)cm H2O vs.(16.0±3.9)cm H2O，P<0.001，T2：(19.0±3.0)cm H2O vs.(22.2±3.0)cm H2O，P<0.001]，氧分壓、二氧化碳分壓無統(tǒng)計學意義。他們認為PCV低吸氣流量的通氣模式可降低吸氣峰壓，降低肺損傷的發(fā)生。

在全麻喉罩纖維支氣管鏡檢查中，手術和麻醉共用一個氣道，纖維支氣管鏡的插入人為造成氣道阻塞，導致氣道壓增高，且進行灌洗、吸引等操作時造成肺順應性及氣流改變。一項小兒患者行喉罩全麻纖維氣管鏡的研究[30]顯示，VCV組40%的患者吸氣峰壓>25 cm H2O，多于PCV組20%(P<0.05)，PCV組吸氣峰壓和平臺壓均明顯低于VCV組(P<0.05)，漏氣率明顯低于VCV組[(26.4±7.3)%vs.(33.2±8.5)%,P<0.05]，術后胃脹氣(2% vs.8%)及惡心(1% vs.5%)發(fā)生率明顯低于VCV組(P<0.05)。Ghabach等[25]對30例擇期手術置入喉罩后不同通氣方式的呼吸參數(shù)進行研究，所有患者均行VCV、PCV和PC-VG通氣模式各10 min，3種通氣模式均可提供滿意的通氣，呼氣潮氣量、氧分壓、呼氣末二氧化碳水平均在正常范圍內且無統(tǒng)計學意義，但VCV組氣道峰壓明顯高于PCV、PC-VG組，3組分別為(14.70 ±2.83)、(12.53 ±2.16)、(12.60 ±2.13)cm H2O(P=0.0004)，肺動態(tài)順應性明顯低于其他2組[(40.74±12.47)ml/cm H2O vs.(47.18 ±12.54)ml/cm H2O vs.(47.11±12.23)ml/cm H2O，P=0.026]，PCV組和PC-VG組比較均無統(tǒng)計學差異。因有較高的動態(tài)肺順應性及較低的氣道峰壓，PCV和PCV-VG 2種通氣方式被認為是更有效模式。

綜上，對于應用喉罩的患者，需要避免氣道壓力過高而導致的口周漏氣。腹腔鏡手術置入喉罩的患者因氣腹及體位改變造成的氣道壓力升高，調整呼吸機模式及參數(shù)，保證較低的氣道壓力及充足的潮氣量尤為關鍵。PCV、PCV-VG 2種通氣模式可以對氣道壓力進行人為調控，避免過高的氣道壓力造成的肺損傷及喉罩漏氣，同時，PCV-VG還可對潮氣量進行補充和保障。因此，PCV和PCV-VG通氣模式可作為應用喉罩時較為優(yōu)先選擇的通氣模式。

2.4 其他

對于其他微創(chuàng)手術，PCV同樣具有優(yōu)勢。Oznur等[31]研究表明PCV除降低氣道峰壓外還可降低圍術期應激反應，他們將54例俯臥位經皮腎鏡取石術隨機分為PCV組(n=27)和VCV組(n=27)，測量不同時間段血漿皮質醇及葡萄糖水平。2組血漿皮質醇水平均有升高，但PCV組在術后早期即恢復到基線水平，VCV組在術后一段時間仍呈現(xiàn)升高狀態(tài)[(12.54±6.45)mg/dl vs. (22.92±8.72) mg/dl，P<0.001]，VCV組術后血漿葡萄糖水平明顯高于PCV組[(102.6±19.2)mg/dl vs. (113.8±16.0)mg/dl，P=0.028]，認為PCV組低皮質醇水平可能與PCV低流量模式、低氣道峰壓、高氧合和高順應性有關，可以降低肺不張的發(fā)生。

Choi等[32]將18例機器人食管癌根治術隨機分為PCV組(n=9)和VCV組(n=9)，術中俯臥位行單肺通氣，2組在氣道壓力、氧合、肺順應性方面結果相似，VCV組肺內分流明顯好于PCV組(P=0.044)。他們將結果相似的原因歸結為平均氣道壓力相似以及未使用呼氣末正壓，因為增加平均氣道壓力可以使萎陷肺泡擴張，血流重新分布，增加氧合，2組平均氣道壓力無統(tǒng)計學差異。另外，PCV有利于不穩(wěn)定肺泡的復張，PEEP可以促進肺泡保持復張狀態(tài)，有助于保持壓力平衡，但該研究未應用PEEP，所以2組在通氣和血氣分析方面無統(tǒng)計學差異。

PRVC通氣模式因較低的氣道峰壓，恒定的潮氣量被應用于伴隨呼吸系統(tǒng)疾病、慢性阻塞性肺病、哮喘、呼吸衰竭等治療中[33,34]。PRVC通氣模式使病人接受最理想的潮氣量通氣，快速改善動脈血氧分壓，同時保持較低的吸氣壓力，降低機械通氣過程中氣壓傷及氣胸的風險，并發(fā)癥少，是一種安全有效的保護性通風方式。此外，也有開胸手術中應用PRVC降低吸氣峰壓，提高氧合指數(shù)、氧分壓，降低炎癥反應因子水平的報道[35],以及在顱腦外傷手術中降低顱內壓波動的報道[36]。然而，對于微創(chuàng)手術中應用PRVC通氣模式的報道較少。

3 總結

幾種通氣方式比較的研究大多得出相似的結論，即與VCV相比，PCV、PCV-VG有較低的氣道峰壓。PCV-VG可根據(jù)順應性和阻力的變化自動產生一個恒定的潮氣量，保證潮氣量的充足及穩(wěn)定，更適用于需要限制氣道壓力水平同時保證潮氣量穩(wěn)定的腔鏡手術及置入喉罩的患者。但對于肺順應性、平臺壓力等其他通氣參數(shù)以及氧分壓、二氧化碳分壓等血氣分析指標，各種文章的說法不統(tǒng)一。此外，與VCV相比，術中應用PCV-VG通氣模式的患者在圍術期有較低的炎癥因子水平。VCV作為應用最廣泛的通氣模式，仍然具有臨床應用價值，不能被忽略。PRVC通氣模式可根據(jù)患者的肺部情況自動調節(jié)吸氣壓力并保證潮氣量穩(wěn)定，以最低氣道壓力達到最佳肺泡通氣，更多應用于具有不同氣道阻力，存在慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者，在微創(chuàng)手術中的應用有待更多研究。

在術中平穩(wěn)的情況下，選擇PCV、PCV-VG還是VCV對于患者來說差異不大，可以根據(jù)臨床醫(yī)生的個人經驗，但對于可能會影響呼吸功能的腔鏡手術、需要限制氣道壓力手術以及需要保護性通氣策略的患者來說，PCV或PCV-VG通氣模式可作為更優(yōu)先的選擇。

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