周啟云 綜述 田 華 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191)

全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty, TKA)是骨科功能重建手術(shù)中最為成功的手術(shù)之一，目前在全世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)迅速增加趨勢(shì)[1]。然而，TKA術(shù)后大量的出血和較高的輸血率是醫(yī)生和患者面臨的棘手問(wèn)題。單側(cè)TKA的輸血率在4%～46%，雙側(cè)TKA術(shù)后輸血概率可達(dá)31%～72%，膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)幾乎都需要輸1～2 U懸浮紅細(xì)胞[2]。為減少圍手術(shù)期出血和輸血率，目前已提出多種圍手術(shù)期血液學(xué)管理方案，分別在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)階段給予相應(yīng)干預(yù)措施。術(shù)前干預(yù)措施包括應(yīng)用鐵劑、促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)；術(shù)中干預(yù)措施包括應(yīng)用氨甲環(huán)酸、纖維蛋白膠制劑/凝血酶復(fù)合物、硬膜外低壓麻醉技術(shù)、止血帶技術(shù)、腎上腺素與局麻藥局部注射、回收式自體輸血等措施；術(shù)后干預(yù)措施包括引流管管理、冰敷療法。本文從治療的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性方面出發(fā)，結(jié)合臨床治療經(jīng)驗(yàn)對(duì)上述干預(yù)措施進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)，以期給臨床醫(yī)生提供借鑒和指導(dǎo)。

1 術(shù)前干預(yù)措施

1.1 應(yīng)用鐵劑

慢性骨關(guān)節(jié)炎患者中合并貧血的比例達(dá)8%～12%，其中常見(jiàn)的貧血原因?yàn)槁允а腿辫F性貧血[3，4]。TKA患者術(shù)前血紅蛋白低于130 g/L時(shí)，圍手術(shù)期出血量及輸血率顯著增加[5]。因此，對(duì)TKA術(shù)前合并缺鐵性貧血的患者應(yīng)用鐵劑會(huì)增加體內(nèi)鐵儲(chǔ)備量，提高血紅蛋白水平[5～10]。Dragan等[6]報(bào)道對(duì)擬行TKA患者術(shù)前4周開(kāi)始口服鐵劑后血紅蛋白平均升高11～12 g/L, 而對(duì)非缺鐵性貧血患者給予同樣劑量鐵劑治療后血紅蛋白升高不明顯。Stephen等[7]對(duì)術(shù)前血紅蛋白<130 g/L的3435例關(guān)節(jié)置換術(shù)回顧性性分析顯示，術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用鐵劑和EPO后血紅蛋白平均提高15 g/L，整體輸血率從18%降至6%。目前，鐵劑治療的最佳給藥方式仍無(wú)定論，但可以肯定的是口服或靜脈應(yīng)用鐵劑都能達(dá)到臨床效果，靜脈應(yīng)用鐵劑后起效更快[8～10],但需要注意鐵劑的不良反應(yīng)和副作用?？诜o藥后可出現(xiàn)胃部不適、惡心、腹瀉等癥狀，靜脈給藥后容可導(dǎo)致頭痛?？诜蜢o脈長(zhǎng)期應(yīng)用鐵劑會(huì)增加全身感染的風(fēng)險(xiǎn)[9，10]。因此，建議對(duì)合并缺鐵性貧血的患者，從術(shù)前3～4周開(kāi)始鐵劑治療。當(dāng)游離鐵離子濃度<100 mg/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白<20%時(shí)首選鐵劑治療。單純給予鐵劑治療后血紅蛋白仍低于120 g/L時(shí)，建議后續(xù)聯(lián)合應(yīng)用EPO治療。對(duì)術(shù)前無(wú)缺鐵性貧血的患者不推薦預(yù)防性用藥。

1.2 EPO

EPO是一種刺激晚期紅系祖細(xì)胞生成并轉(zhuǎn)化為成熟紅細(xì)胞的糖蛋白激素，該轉(zhuǎn)化過(guò)程需要1周時(shí)間。Bierbaum等[5]報(bào)道TKA術(shù)前血紅蛋白低于130 g/L術(shù)后輸血率明顯增高。因此，針對(duì)此類(lèi)存在輸血高危因素的患者建議應(yīng)用EPO以提高體內(nèi)血紅蛋白含量[10]。Bezwada等[11]對(duì)84例術(shù)前血紅蛋白水平100～130 g/L的髖、膝關(guān)節(jié)翻修患者分別在術(shù)前3、2、1周依次給予皮下注射EPO 40 000 U(600 U/kg)，3周后復(fù)查血紅蛋白含量平均提高15 g/L。應(yīng)用EPO也存在不良反應(yīng)和副作用。不良反應(yīng)包括頭痛、肌肉和關(guān)節(jié)酸痛、惡心、嘔吐、消化不良、體重減輕等。主要的副作用是長(zhǎng)期應(yīng)用EPO會(huì)增加深靜脈血栓形成及肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。慢性腎功能不全的患者應(yīng)用EPO會(huì)導(dǎo)致血壓升高[10～12]。因此，對(duì)擬行TKA的患者在門(mén)診行血常規(guī)檢查，當(dāng)血紅蛋白<130 g/L時(shí)建議至少在術(shù)前1周使用EPO。術(shù)前血紅蛋白水平>130 g/L的患者應(yīng)用EPO無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。

2 術(shù)中干預(yù)措施

2.1 誘導(dǎo)性硬膜外低壓麻醉 (hypotensive epidural anesthesia，HEA)

Sharrock等[13]在1989年首次提出在髖關(guān)節(jié)置換中采用HEA技術(shù)能有效減少術(shù)中出血量。該技術(shù)操作要點(diǎn)是在胸腰段水平對(duì)交感神經(jīng)局部阻滯，通過(guò)降低心臟輸出量而減少術(shù)中出血。術(shù)中將平均動(dòng)脈壓維持在50～55 mm Hg。Niemi等[14]對(duì)60例全髖關(guān)節(jié)置換中應(yīng)用HEA進(jìn)行前瞻性研究，每組30例，HEA組術(shù)中平均出血量明顯少于對(duì)照組[HEA組 400 ml(163～575 ml) vs.對(duì)照組 900 ml (663～1100 ml)，P<0.05]。然而，HEA最大的風(fēng)險(xiǎn)是導(dǎo)致組織低灌注，在合并心肌缺血性疾病、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、腎動(dòng)脈狹窄和周?chē)懿r(shí)需謹(jǐn)慎使用。此外，HEA導(dǎo)致的術(shù)中外周血流速度減慢被認(rèn)為會(huì)增加下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生[15]。因此，HEA作為一種能減少術(shù)中出血的技術(shù)在TKA中不作為首選。相比全髖關(guān)節(jié)置換，TKA完全可以通過(guò)應(yīng)用止血帶來(lái)有效減少術(shù)中出血。

2.2 氨甲環(huán)酸

氨甲環(huán)酸通過(guò)抑制纖溶酶原的活化而減少纖維蛋白單體溶解作用顯示止血效果。氨甲環(huán)酸在不增加深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的前提下，能有效減少TKA圍手術(shù)期出血量和輸血率[16～18]。Oremus等[19]對(duì)91例TKA進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究，氨甲環(huán)酸組42例，對(duì)照組49例，氨甲環(huán)酸組輸血率為10.02%，對(duì)照組輸血率高達(dá)75.5%(P<0.001)，氨甲環(huán)酸組術(shù)后平均失血量明顯減少[氨甲環(huán)酸組 320 ml(80～930 ml) vs.對(duì)照組 970 ml (100～2600 ml)，P<0.001]。氨甲環(huán)酸主要給藥方式有口服、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、靜脈給藥，具體給藥方式目前仍存在爭(zhēng)論。提倡靜脈給藥的學(xué)者[20]認(rèn)為靜脈注射給藥會(huì)減少手術(shù)操作時(shí)間和潛在藥物污染風(fēng)險(xiǎn)，并且能有效達(dá)到血藥濃度；提倡關(guān)節(jié)內(nèi)給藥的學(xué)者[17]認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)給藥能降低藥物不良反應(yīng)，是一種安全的給藥方式。Moskal等[21]提出靜脈聯(lián)合口服、靜脈聯(lián)合局部注射、口服聯(lián)合局部注射等聯(lián)合應(yīng)用模式，認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用比單一用藥更能降低出血量和術(shù)后輸血率。目前，常用劑量和方法有以下2種：靜脈給藥劑量為10～15 mg/kg或1 g/次。如果應(yīng)用止血帶，需在止血帶充氣前20 min給藥，重復(fù)劑量于止血帶放氣前15 min再次給藥。局部用藥方式建議1.5～3 g氨甲環(huán)酸加入100 ml生理鹽水稀釋后在止血帶放氣前5 min內(nèi)給藥?；颊哂心系K、出血性疾病、血友病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、心血管事件、肺栓塞、心肌缺血及心臟支架植入等既往史，不建議靜脈給藥[22]?？傊?，氨甲環(huán)酸目前被認(rèn)為是減少圍手術(shù)期出血的一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)、安全、有效的治療手段，建議在TKA中常規(guī)應(yīng)用。

2.3 止血帶技術(shù)

止血帶能清晰暴露手術(shù)視野，減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生習(xí)慣應(yīng)用的止血技術(shù)。然而，對(duì)TKA術(shù)中是否需要放置止血帶存在爭(zhēng)論。反對(duì)使用止血帶的學(xué)者[23]認(rèn)為松止血帶后關(guān)節(jié)腔內(nèi)反射性充血會(huì)增加術(shù)后出血量，止血帶只是把術(shù)中的出血推后到術(shù)后出血上，對(duì)減少總失血量及輸血率無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。Harsten等[24]將64例分為止血帶組和不用止血帶組，每組32例，止血帶從皮膚切開(kāi)前到關(guān)閉切口全程應(yīng)用，結(jié)果顯示止血帶組術(shù)中平均出血量更少[止血帶組 56 ml(25～118 ml) vs.對(duì)照組182 ml(89～243 ml),P<0.01],2組術(shù)后平均引流量無(wú)明顯差異[止血帶組280 ml(180～380 ml) vs. 對(duì)照組308 ml(200～400 ml),P>0.05]。值得注意的是，TKA術(shù)中應(yīng)用止血帶會(huì)導(dǎo)致附加損傷，如肌肉缺血-再灌注損傷、股四頭肌無(wú)力、術(shù)后疼痛加重、關(guān)節(jié)周?chē)[脹加劇等問(wèn)題。臨床醫(yī)生開(kāi)始探討膝關(guān)節(jié)術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)用止血帶以減少止血帶附加損傷[25]。Tarwala等[26]將79例TKA分為2組，一組(38例)從切皮至假體骨水泥凝固使用止血帶，另一組(41例)只在安裝假體并骨水泥凝固時(shí)使用止血帶，2組術(shù)后總失血量無(wú)明顯差異[(481±174)ml vs.(574±158 )ml，P=0.12]，術(shù)后引流量也無(wú)明顯差異[(340±165)ml vs.(331±132)ml，P=0.77]。因此，止血帶的作用是提供一個(gè)相對(duì)清晰的手術(shù)視野，對(duì)總體出血量和術(shù)后引流量的減少無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。使用止血帶時(shí)需要充分考慮其安全性和有效性，根據(jù)醫(yī)生自身手術(shù)水平和患者全身狀況決定是否應(yīng)用止血帶。

2.4 醫(yī)用纖維蛋白膠/凝血酶復(fù)合物

醫(yī)用纖維蛋白膠/凝血酶復(fù)合物是由人血中提取的纖維蛋白原和凝血酶濃縮物混合制成。通過(guò)凝血酶對(duì)纖維蛋白原的激活作用，使纖維蛋白原逐漸聚合，最終形成纖維蛋白固化物，起到局部止血和組織粘合作用。Sabatini等[27]對(duì)70例TKA進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，按是否使用醫(yī)用膠分為2組，每組35例，醫(yī)用膠組術(shù)后引流量顯著低于對(duì)照組[醫(yī)用膠組(910±292)ml vs.對(duì)照組(1546±250)ml，P<0.001]。Randelli等[28]將62例TKA分為2組，每組31例，術(shù)后出血量醫(yī)用蛋白膠組(601±250) ml，與對(duì)照組(549±269)ml比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.4)。在我國(guó)TKA領(lǐng)域，部分醫(yī)生已經(jīng)在使用醫(yī)用生物膠制劑。但需要提醒的是，該藥進(jìn)入血管后容易導(dǎo)致局部血栓形成，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用時(shí)應(yīng)該避免采用注射方式給藥，尤其是后關(guān)節(jié)囊處[29]。纖維蛋白復(fù)合物為蛋白制劑，部分患者可能出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致過(guò)敏性休克[30]。該制劑與重金屬接觸時(shí)會(huì)出現(xiàn)變性，對(duì)膝關(guān)節(jié)假體有無(wú)腐蝕及加速磨損問(wèn)題仍不明確[31]。因此，醫(yī)用纖維蛋白膠在減少TKA術(shù)后出血的有效性和安全性有待進(jìn)一步研究，建議慎用。

2.5 關(guān)節(jié)內(nèi)局部注射腎上腺素、局麻藥物混合劑

TKA術(shù)中在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射含有利多卡因、普魯卡因和腎上腺素的混合液，俗稱(chēng)“雞尾酒式鎮(zhèn)痛復(fù)合液”。腎上腺素通過(guò)收縮血管作用可以減少術(shù)后出血。Cushner等[32]采用隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)236例TKA進(jìn)行腎上腺素關(guān)節(jié)內(nèi)局部注射，每組118例，應(yīng)用腎上腺素術(shù)后血紅蛋白平均下降值更小[試驗(yàn)組 2.05 g/dl vs. 對(duì)照組 3.37 g/dl,P<0.001]。時(shí)利軍等[33]在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸的基礎(chǔ)上將113例隨機(jī)分為雞尾酒組(57例)和氨甲環(huán)酸組(56例)，雞尾酒組采用雞尾酒陣痛模式聯(lián)合氨甲環(huán)酸應(yīng)用。雞尾酒組術(shù)后3 d血紅蛋白下降值更小[(14.4±8.5)g/L vs. (19.7±7.8)g/L,P=0.003]，術(shù)后隱性失血量更少[(548.7±213.9)ml vs.(761.8±276.4)ml,P=0.000]。因此，局麻藥物聯(lián)合腎上腺素局部注射在減輕術(shù)后疼痛的同時(shí)可以減少術(shù)后失血量，是一種安全、廉價(jià)的治療方法。

2.6 自體血回輸

TKA領(lǐng)域自體血回輸主要包括術(shù)中回收式自體輸血和引流血液自體回輸技術(shù)。術(shù)中自體血回收是將患者術(shù)中出血或體腔積血經(jīng)回收、過(guò)濾、洗滌處理后再回輸給患者本人的一項(xiàng)技術(shù)[34]。術(shù)中自體血回收的應(yīng)用不僅節(jié)約異體血源，而且能防止血源性疾病傳播。但考慮到該技術(shù)的費(fèi)用和血液回吸收量要求的問(wèn)題，2015 年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)輸血指南[35]建議在預(yù)計(jì)術(shù)中失血量達(dá)到循環(huán)血量的20%或以上才推薦使用。因此，在常規(guī)TKA領(lǐng)域應(yīng)用受到限制。引流液自體回輸是減少術(shù)后異體輸血率的有效方法，該技術(shù)是在手術(shù)縫合前用生理鹽引流水沖洗切口內(nèi)積血和雜質(zhì)，安裝引流裝置，縫合切口后進(jìn)行引流液回收。根據(jù)儀器回輸量設(shè)置參數(shù)不同，在引流量達(dá)150～600 ml或術(shù)后6 h回輸，6 h后回輸器作為負(fù)壓引流使用。TKA使用該技術(shù)能顯著減少術(shù)后血紅蛋白下降和異體輸血率[36]。然而，術(shù)后引流液回輸系統(tǒng)費(fèi)用高于普通引流。此外，該技術(shù)最大的問(wèn)題是引流血液被細(xì)菌污染的風(fēng)險(xiǎn)[37，38]。目前，TKA綜合血液管理措施下出血量較前明顯減少，因此，從引流液回輸系統(tǒng)的安全性和經(jīng)濟(jì)性角度出發(fā)，術(shù)后引流液回輸及時(shí)的臨床使用價(jià)值大打折扣。

3 術(shù)后止血措施

3.1 引流管管理：是否放置引流

Waugh等[39]1961年首先提出在骨科手術(shù)中應(yīng)常規(guī)放置引流。TKA術(shù)后放置引流主要是排空關(guān)節(jié)腔內(nèi)積聚的血液，防止血腫形成，認(rèn)為大的血腫會(huì)增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)張力，導(dǎo)致周?chē)M織缺血而影響切口愈合，加劇局部疼痛及阻礙關(guān)節(jié)活動(dòng)。然而，TKA術(shù)后引流也有令人擔(dān)憂的一面：引流減少關(guān)節(jié)腔的血液填塞作用導(dǎo)致術(shù)后失血量增加[40]，術(shù)后輸血率及感染風(fēng)險(xiǎn)增加[41，42]，引流管導(dǎo)致細(xì)菌定植[43]，增加護(hù)理任務(wù)及住院費(fèi)用[44]，同時(shí)也會(huì)因引流管放置阻礙進(jìn)行術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練。黃志峰等[45]對(duì)155例TKA分為引流組(106例)和非引流組(49例)進(jìn)行回顧性研究，2組術(shù)后總失血量無(wú)明顯差異[引流組(610.6±117.0) ml,非引流組(552.4±113.5)ml，P>0.05)，術(shù)后輸血率也無(wú)差異[引流組20.8%(17/106),非引流組21.4%(9/49)，P>0.05]。《美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南》[46]和新版《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》[47]均不推薦在TKA中常規(guī)放置引流管，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后放置引流在減少早期并發(fā)癥及臨床效果方面存在優(yōu)勢(shì)。因此，在術(shù)中做好仔細(xì)止血、聯(lián)合采用其他止血措施的基礎(chǔ)上不建議常規(guī)放置引流。

3.2 引流管理：引流持續(xù)時(shí)間

TKA術(shù)后引流持續(xù)時(shí)間24～72 h[48～50]，Watanabe等[48]認(rèn)為T(mén)KA術(shù)后17 h內(nèi)拔除引流較為合適，超過(guò)17 h后失血量增加1.38倍。Takada等[49]在TKA術(shù)后不同時(shí)間對(duì)引流管進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后24 h內(nèi)引流管內(nèi)未培養(yǎng)出細(xì)菌，48 h后引流管內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌定植。因此，建議在TKA中引流持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24 h內(nèi)，以減少出血和潛在感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 引流管理：引流管夾閉時(shí)間

Senthil等[51]報(bào)道TKA術(shù)后血液丟失主要發(fā)生在術(shù)后早期，37%在術(shù)后2 h，55%在術(shù)后4 h。術(shù)后早期夾閉引流管后臨時(shí)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成局部積血填塞作用，后期解除夾閉以減少血腫形成[52，53]。 因此，TKA術(shù)后暫時(shí)夾閉引流也是減少術(shù)后失血的一項(xiàng)措施，夾閉時(shí)間為1～24 h[54～57]。Zan等[58]認(rèn)為引流管夾閉至少4 h以上時(shí)才有止血效果。權(quán)衡TKA術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部血液填塞效應(yīng)和血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)，建議術(shù)后持續(xù)夾閉引流管4～6 h為宜，夾閉12 h以上與不放引流無(wú)明顯區(qū)別。

3.4 冷敷療法

冷敷療法可以治療骨骼肌肉疼痛及減少創(chuàng)傷后腫脹，早在17世紀(jì)就應(yīng)用于臨床[59]。在關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域該技術(shù)主要包括術(shù)中低溫生理鹽水沖洗及術(shù)后切口周?chē)植勘骩60]。冷敷療法能誘導(dǎo)局部血管收縮，減少局部血流，減慢抗凝血酶活性，甚至可以減弱局部疼痛刺激信號(hào)的產(chǎn)生，是減少TKA術(shù)后出血的一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)有效的方法[61，62]。術(shù)后冷敷方法包括局部循環(huán)冷敷裝置和普通冰袋冷敷。針對(duì)上述2種方法，Thienpont等[63]將316例TKA隨機(jī)分為循環(huán)冷敷裝置組(158例)和普通冰袋冷敷組(158例)進(jìn)行對(duì)照研究,2組術(shù)后早期疼痛平均VAS評(píng)分(4 分 vs.3.5 分)、平均關(guān)節(jié)活動(dòng)度 (114° vs. 120°)、術(shù)后48 h血紅蛋白平均下降值(12 g/L vs. 12 g/L)及平均住院時(shí)間(4.8 d vs.4.8 d)均無(wú)明顯差異(P>0.05)。因此，為減少TKA術(shù)后出血、腫脹、疼痛，冷敷是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)有效的方法，常規(guī)冰袋冷敷就可達(dá)到目的。

4 小結(jié)

綜上所述，做好TKA圍手術(shù)期血液管理的前提是對(duì)存在術(shù)后出血、輸血高危因素的患者給予早期干預(yù)。術(shù)中仔細(xì)解剖和止血是減少出血的基礎(chǔ)要求。使用新技術(shù)、新藥物時(shí)需要考慮到對(duì)膝關(guān)節(jié)假體使用壽命的影響。在臨床實(shí)踐中，需要根據(jù)患者自身情況選擇單用或聯(lián)合應(yīng)用止血措施，以達(dá)到個(gè)性化治療和精準(zhǔn)治療。

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