李藝彬，陳文強，吳昭克，朱 勇，徐新強，林建生

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院，福建 泉州362000)

膝關(guān)節(jié)半月板損傷是臨床上常見的一種損傷，好發(fā)于青年體育運動愛好者。目前膝關(guān)節(jié)鏡下處理半月板損傷的手術(shù)技術(shù)已基本成熟，然而相較于膝關(guān)節(jié)半月板損傷的切除成形術(shù)，半月板損傷縫合術(shù)后的康復(fù)時間較長且容易出現(xiàn)疼痛及功能障礙。筆者采用中藥熏洗結(jié)合快速康復(fù)訓(xùn)練的方法治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共納入78例膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者，均為2014年4月至2017年4月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院接受關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷縫合術(shù)治療的患者。其中男43例，女35例；年齡20～48歲，中位數(shù)32歲；均為單膝發(fā)病，左側(cè)37例，右側(cè)41例；內(nèi)側(cè)半月板縫合22例，外側(cè)半月板縫合52例，內(nèi)外側(cè)均縫合4例；急性病程(病程≤3周)57例，慢性病程(病程＞3周)21例。

1.2 診斷標準 參考國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]。①診斷標準：有外傷史；傷后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，有彈響和交鎖現(xiàn)象；膝內(nèi)外側(cè)間隙壓痛；慢性期股四頭肌萎縮，以股四頭肌內(nèi)側(cè)尤為明顯；麥氏征及膝關(guān)節(jié)研磨試驗陽性。②氣滯血瘀證，辨證要點：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，動則痛甚，舌黯紅，脈弦或細澀。

1.3 納入標準 符合診斷標準及證候標準；關(guān)節(jié)鏡下行半月板縫合術(shù)治療；單膝發(fā)?。?0≤年齡＜50歲；患者知情同意。

1.4 排除標準 有皮膚病或中藥類藥物過敏史者；合并有膝關(guān)節(jié)其他損傷或疾病者；切口愈合不良或感染者。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 麻醉后，患者取仰臥位，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾。關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)各組織及間室，明確半月板損傷情況，根據(jù)損傷類型行半月板縫合術(shù)(只縫合紅白區(qū)及紅區(qū)撕裂)。前角及體部撕裂采用Outside-In縫合法，后角撕裂采用美國施樂輝公司Fastfix半月板縫合器縫合，縫合針數(shù)根據(jù)撕裂范圍確定。如縱裂合并水平撕裂或瓣狀撕裂或橫裂等，可先予成形后再縫合。確認半月板縫合穩(wěn)定后沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合切口并包扎。2.2 術(shù)后基本處理 術(shù)后常規(guī)麻醉后護理，觀察患者生命體征及患肢情況?；枷バg(shù)后2周內(nèi)冰敷，每日4～5次，每次20 min，以減輕腫脹及炎性反應(yīng)。切口術(shù)后隔日即換藥，術(shù)后2周拆線。如患膝腫脹嚴重，可行關(guān)節(jié)腔穿刺抽出積液并加壓包扎。所有患者術(shù)后持續(xù)佩戴可調(diào)式護膝支具外固定保護6周，屈膝鍛煉時解下，6周內(nèi)扶拐助行。

2.3 快速康復(fù)訓(xùn)練

(1)術(shù)后早期(0～2周) 此期不負重，主要行踝泵練習(xí)及股四頭肌靜力收縮訓(xùn)練，每日各3～5組，每組5～10 min。腫痛減輕后股四頭肌靜力收縮訓(xùn)練改為直腿抬高訓(xùn)練。同時進行髕骨各方向推移訓(xùn)練及小于90度的無痛非負重屈膝練習(xí)，每日各3組，每組5個動作。

(2)術(shù)后中期(2～6周) 維持股四頭肌力量訓(xùn)練、踝泵練習(xí)及髕骨推移訓(xùn)練。中藥熏洗后，早晚各行1組非負重屈膝功能鍛煉，無限制最大角度，以無痛為度，每組5個動作。術(shù)后4周部分負重，術(shù)后6周去除支具，完全負重。

(3)術(shù)后后期(6周～3個月) 此期正常行走，加強下肢肌力訓(xùn)練及本體感覺訓(xùn)練，全范圍活動關(guān)節(jié)，避免深蹲、扭轉(zhuǎn)運動，避免再損傷半月板。

(4)中藥熏洗方法 術(shù)后2～6周時加用中藥熏洗治療。熏洗方為本院經(jīng)驗方，藥物組成如下：紅花15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，芒硝30 g，澤蘭10 g，薏苡仁15 g，伸筋草15 g，透骨草15 g，海桐皮15 g，當歸尾10 g，山楂10 g，桂枝10 g。浸泡后加水2 L，煮開20 min，先熏后洗，溫度以患者能耐受為度。每日早晚各熏洗1次，每次30 min。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 分別于中藥熏洗治療前后(即術(shù)后2周、術(shù)后6周時)記錄患膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動度(ROM)及視覺疼痛模擬評分(VAS)。

3.2 療效評定標準 末次隨訪時根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]中半月板損傷療效評價標準進行評價。治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹消失，無關(guān)節(jié)彈響及交鎖，膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)擠壓及研磨試驗陰性，膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹減輕，關(guān)節(jié)活動時或有彈響和交鎖，膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)擠壓和研磨試驗弱陽性；未愈：膝關(guān)節(jié)疼痛無改善，有彈響及交鎖，關(guān)節(jié)功能障礙。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示；治療前后比較采用配對t檢驗，檢驗水平α＝0.01。P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果 78例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～16個月，中位數(shù)12個月。所有手術(shù)者切口均甲級愈合，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，無復(fù)發(fā)撕裂病例。所有外用中藥熏洗者，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。患膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動度(ROM)術(shù)后6周為(130.32±5.94)度，較術(shù)后2周的(51.22±18.56)度有所提高，前后比較有統(tǒng)計學(xué)意義(t＝47.962，P＜0.01)。VAS評分術(shù)后6周為(0.35±0.55)分，較術(shù)后2周的(2.01±0.86)分有所下降，前后比較有統(tǒng)計學(xué)意義(t＝19.621，P＜0.01)。末次隨訪時，治愈62例，好轉(zhuǎn)16例，未愈0例。

4 討論

中醫(yī)認為，關(guān)節(jié)軟骨盤隸屬于“筋”，故膝關(guān)節(jié)半月板損傷屬中醫(yī)“筋傷”范疇。中醫(yī)經(jīng)典古籍《靈樞》云“諸筋者，皆屬于節(jié)”“所以屈伸行動，皆筋為之”。筋傷后將影響肢體關(guān)節(jié)的正?；顒樱始皶r正確的診治尤為重要。中醫(yī)藥療法在非手術(shù)治療方面具有獨特的優(yōu)勢，包括按摩、中藥內(nèi)服、中藥外敷等[2-3]，臨床報道均具有一定的療效。在手術(shù)治療方面，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)則是目前治療膝半月板損傷的金標準。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，半月板具有傳導(dǎo)載荷、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、協(xié)助潤滑關(guān)節(jié)的作用[4]，其損傷后的手術(shù)治療，應(yīng)以盡量保留有功能的半月板為原則，防止切除過多導(dǎo)致關(guān)節(jié)過早退變[5]。近十幾年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)水平的提高及器械的研發(fā)，對半月板損傷的手術(shù)處理不再局限于以往的單純切除，關(guān)節(jié)鏡下縫合甚至移植重建術(shù)早已得到廣泛的開展[6-7]，即使在中1/3紅白區(qū)部位，半月板縫合后仍有較高的臨床愈合率[8]。因而，越來越多的患者接受了關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)治療。然而，與半月板切除成形所不同的是，半月板縫合術(shù)后需要一定的制動及保護，以防止縫合后的半月板再撕裂，故其康復(fù)過程相對較慢。隨著快速康復(fù)理念的普及，許多學(xué)者已經(jīng)開始關(guān)注半月板損傷術(shù)后的康復(fù)問題[9-10]。

臨床報道單純半月板損傷縫合術(shù)后的康復(fù)方案差異較大，目前關(guān)于最佳的承重量、運動范圍或患者在康復(fù)階段進展的速度，尚未達成共識[11]。傳統(tǒng)觀點認為術(shù)后應(yīng)嚴格制動4～6周，并避免負重，此方法容易導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等，造成膝關(guān)節(jié)功能障礙。而有研究指出早期接觸性負重及小于90°的關(guān)節(jié)活動，并沒有明顯地對半月板修復(fù)后的愈合造成不利影響[12]。據(jù)此筆者提出了快速康復(fù)介入，分期訓(xùn)練的做法。術(shù)后早期進行小幅度關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練及髕骨推移訓(xùn)練，既能防止關(guān)節(jié)粘連，又不會影響半月板愈合。術(shù)后中期加用中藥熏洗介入訓(xùn)練過程，以縮短康復(fù)時間，促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。從目前本院臨床隨訪結(jié)果看，快速康復(fù)訓(xùn)練的方法相對安全有效，78例患者中無發(fā)生半月板再撕裂者。

中醫(yī)認為，筋傷屬損傷范疇，辨證應(yīng)以氣血為主。膝半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后脈絡(luò)損傷，血溢脈外，關(guān)節(jié)腫痛，證候應(yīng)屬氣滯血瘀，以血瘀為重。治療應(yīng)以活血化瘀、消腫止痛為主。中藥熏洗方為本院自制經(jīng)驗方，方中加入紅花活血散瘀止痛，三棱、莪術(shù)破血行氣止痛，配伍芒硝軟堅散結(jié)消腫，澤蘭活血祛瘀消腫，薏苡仁利濕消腫，伸筋草、透骨草、海桐皮舒筋通絡(luò)，佐以當歸尾活血通絡(luò)，山楂活血化瘀，桂枝溫經(jīng)通絡(luò)。全方共奏活血化瘀、消腫止痛、舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)之效。用于半月板損傷術(shù)后，可減輕瘀腫疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。其作用機制可能在于先通過熱效應(yīng)使皮膚毛孔擴大，血管擴張，減輕膝周肌肉痙攣，并在此基礎(chǔ)上，吸收中藥的有效成分，改善局部血液循環(huán)，促進局部代謝產(chǎn)物排出，從而起到緩解疼痛及減少粘連，改善關(guān)節(jié)功能的作用[13]。

從初步臨床觀察結(jié)果來看，中藥熏洗結(jié)合快速康復(fù)訓(xùn)練的方法在青年膝關(guān)節(jié)半月板損傷縫合術(shù)后的康復(fù)中具有積極的作用，能緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，讓患者能盡快重返正常生活，可作為臨床應(yīng)用參考。