于君博++滕亮

摘 要：社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式對(duì)滿足社會(huì)養(yǎng)老需求、促進(jìn)社會(huì)福利體制與醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革具有積極意義。然而在這一模式下，社會(huì)資本的進(jìn)入與發(fā)展面臨投資融資難度大、政策落實(shí)難、行政審批復(fù)雜、醫(yī)護(hù)人員短缺等問(wèn)題。從Z市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)L的調(diào)研中可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的良好運(yùn)行源于其投資人在資金規(guī)模和專業(yè)背景方面的顯著優(yōu)勢(shì)以及由此爭(zhēng)取到的政策支持和市場(chǎng)信任?；谶@種成功經(jīng)驗(yàn)的局限性，可以從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式吸納社會(huì)資本所依托的壓力型體制入手，從政策“安排者—承接者—消費(fèi)者”的路徑切入，在機(jī)構(gòu)享受政策的平等性、醫(yī)護(hù)人員配置的合理性、滿足老人需求的多元性等方面進(jìn)一步提升政策實(shí)施的有效性。

關(guān)鍵詞：社會(huì)資本；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；有效性；壓力型體制

中圖分類號(hào)：C913.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1003-0751（2017）12-0071-06

在人口結(jié)構(gòu)日趨老齡化的背景下，中國(guó)政府面臨醫(yī)療支出與養(yǎng)老支出同時(shí)攀升的巨大壓力，亟待加快社會(huì)福利制度的改革和完善。特別是在有限的財(cái)政支出前提下，尋求醫(yī)療衛(wèi)生體制改革同養(yǎng)老體制改革的高效結(jié)合十分必要。為此，國(guó)務(wù)院制定的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2013〕35號(hào)）明確指出，要推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式滿足老年人多層次、多樣化的健康養(yǎng)老服務(wù)需求。然而，目前醫(yī)療、養(yǎng)老等準(zhǔn)公共產(chǎn)品的供給存在市場(chǎng)失靈和政府管制失效等問(wèn)題，靠市場(chǎng)或政府力量單槍匹馬推進(jìn)注定難以奏效。因此，中國(guó)政府十分重視從政策上支持多種形式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的探索，通過(guò)稅收、補(bǔ)貼、征地等方面的優(yōu)惠措施引導(dǎo)社會(huì)力量逐步成為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的主體。相對(duì)于上述政策預(yù)期，更引人關(guān)注的是社會(huì)資本實(shí)踐醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的效果。中央政府多次發(fā)文，地方政府也各有探索。這些探索是否出現(xiàn)了可供借鑒的成功經(jīng)驗(yàn)？鼓勵(lì)多元社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，能否實(shí)現(xiàn)滿足多層次、多樣性的老年人需求的政策初衷？總結(jié)社會(huì)資本運(yùn)營(yíng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的得失，相關(guān)政策如何才能落實(shí)、見(jiàn)效？本文基于Z市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)L（以下簡(jiǎn)稱L機(jī)構(gòu)）的調(diào)研，嘗試對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行解答，希冀對(duì)緩解老齡化壓力、建構(gòu)社會(huì)資本參與社會(huì)養(yǎng)老的有效機(jī)制做出探索。

一、文獻(xiàn)綜述

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是近幾年來(lái)養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展的新興產(chǎn)物，已有文獻(xiàn)對(duì)研究其如何吸納社會(huì)資本參與鮮有涉及，僅有一些零散的討論，具體歸納為以下三個(gè)方面。

1.社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的投資與回報(bào)

社會(huì)資本通過(guò)直接投資或間接投資的方式參與社會(huì)養(yǎng)老。無(wú)論哪種投資方式，均存在投資額度不足、養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品不足、服務(wù)質(zhì)量不足等問(wèn)題。①?gòu)某杀臼找娴慕嵌确治銎涑梢?，有以下幾個(gè)方面：第一，受長(zhǎng)期以來(lái)養(yǎng)兒防老觀念的影響，入住養(yǎng)老院的觀念尚未深入人心，社會(huì)資本在市場(chǎng)不明朗的情況下不愿擴(kuò)大投資。②第二，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的投入包括基礎(chǔ)設(shè)施的租賃與建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置等大量固定成本，社會(huì)資本面臨著資金循環(huán)周期長(zhǎng)、回籠資金慢的難題，因而處于試水狀態(tài)。③第三，融資難成為影響社會(huì)資本投資的一大阻礙。依照現(xiàn)行的政策規(guī)定，民辦非營(yíng)利性養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)房產(chǎn)不能抵押貸款、利潤(rùn)不能分紅。其雖然可以享受床位補(bǔ)貼，但相對(duì)于巨額的投入成本來(lái)說(shuō)，這種補(bǔ)貼無(wú)異于杯水車薪，一些有意進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的社會(huì)資本望而止步。④第四，民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)成本高，開(kāi)銷大。投資者前期不僅要投入巨額資金，后期也須支付運(yùn)營(yíng)所需的房租、工人工資、水電等諸多費(fèi)用⑤，甚至有時(shí)會(huì)面臨醫(yī)療糾紛所導(dǎo)致的意外賠償。

2.社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的政策環(huán)境

為了鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，中央和地方政府先后制定和頒布了鼓勵(lì)發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的相關(guān)法律法規(guī)。但政策原則性強(qiáng)、落實(shí)難、體系不完善、宏觀指揮不力、行政審批復(fù)雜等問(wèn)題仍未得到有效解決。⑥這可以從我國(guó)的財(cái)政與行政體制中找到原因。第一，從縱向來(lái)看，在中央財(cái)政分權(quán)的框架下，中央出臺(tái)關(guān)于促進(jìn)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的優(yōu)惠政策，是需要地方政府承擔(dān)相關(guān)財(cái)政支出的。囿于財(cái)政壓力，地方政府往往憑借其在中央優(yōu)惠政策落地過(guò)程中具有的信息優(yōu)勢(shì)，獲取大量政策落實(shí)的變通空間，從而出現(xiàn)政策走樣、失真現(xiàn)象。⑦第二，從橫向來(lái)看，制度分割、多重管理是政策落實(shí)的顯著阻礙。⑧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)受到多個(gè)部門管理：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由地方民政部門審批和管理，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要地方衛(wèi)生主管部門認(rèn)定和管理，醫(yī)保報(bào)銷由社保部門管理。⑨由于各部門分工不同、職責(zé)各異，這種多部門的管理往往導(dǎo)致利益博弈，從而形成制度“條塊化”、政策“碎片化”、管理“部門化”，阻礙醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)發(fā)展。此外，稅收優(yōu)惠政策還涉及水、電、暖氣等多個(gè)事業(yè)單位，社會(huì)資本申請(qǐng)水電費(fèi)民用價(jià)格，往往因需證明其非營(yíng)利用途而費(fèi)盡周折。

3.社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的人才需求

當(dāng)前，社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式所需的服務(wù)人才匱乏，面臨管理人員學(xué)歷低、能力差，醫(yī)生、護(hù)士作用大但數(shù)量少，護(hù)工年齡大、學(xué)歷低、男性占比低，流動(dòng)性大等諸多問(wèn)題。⑩究其原因，張曉杰認(rèn)為，一是現(xiàn)有的大專院校尚未開(kāi)設(shè)老年護(hù)理專業(yè)，與之相應(yīng)的課程和培訓(xùn)也比較缺乏；二是缺乏針對(duì)從事老年人醫(yī)療護(hù)理工作的激勵(lì)政策。B11范西瑩認(rèn)為，民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的待遇低、工作量大、工作條件差、社會(huì)地位低是護(hù)工流失嚴(yán)重的主要原因。B12黃健元進(jìn)一步指出，即使由民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供護(hù)工崗前學(xué)習(xí)和培訓(xùn)所需的全部費(fèi)用，護(hù)工在取得執(zhí)業(yè)證書(shū)后往往也會(huì)選擇工資更高的護(hù)理工作。B13

總的來(lái)看，已有文獻(xiàn)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合如何吸納社會(huì)資本給予了一定的關(guān)注，但是仍然存在一些不足：一是社會(huì)資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系建設(shè)的專項(xiàng)研究鮮見(jiàn)。中央政府和地方政府都出臺(tái)了促進(jìn)社會(huì)資本通過(guò)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式進(jìn)入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的政策文件，但已有研究對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合關(guān)注多，對(duì)評(píng)價(jià)政策效果、探索社會(huì)資本進(jìn)入的路徑關(guān)注不足；而這些缺失的研究恰恰是決策者特別需要的。二是對(duì)社會(huì)資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的分析主要是描述性的宏觀論述，缺乏實(shí)地調(diào)研的資料和相關(guān)數(shù)據(jù)。三是在研究視角上，大都集中在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主體自身的發(fā)展現(xiàn)狀、問(wèn)題和對(duì)策方面，缺少?gòu)恼?、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、老人家庭等角度對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這一政策實(shí)施效果的全方位評(píng)價(jià)，在分析框架上也缺乏明確的理論依據(jù)。針對(duì)這些不足，本文的研究設(shè)計(jì)首先基于政策文本分析和學(xué)術(shù)文獻(xiàn)綜述，厘清社會(huì)資本、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念，整理社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的操作細(xì)節(jié)以及其在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中已經(jīng)遭遇的難題與挑戰(zhàn)，為后續(xù)實(shí)地調(diào)研的問(wèn)題設(shè)計(jì)提供框架。隨后，選取L機(jī)構(gòu)作為典型個(gè)案進(jìn)行深入研究，通過(guò)對(duì)相關(guān)責(zé)任人的深度訪談獲取第一手資料。最后，通過(guò)對(duì)深度訪談資料的分析，進(jìn)一步回應(yīng)實(shí)務(wù)界和學(xué)術(shù)界對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合如何吸納社會(huì)資本問(wèn)題的關(guān)切。endprint

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合吸納社會(huì)資本的個(gè)案分析

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試圖用市場(chǎng)化和社會(huì)化的資源配置方式代替中國(guó)傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式。但正如前文所述，出于多種原因，當(dāng)前在江蘇、河南、內(nèi)蒙古、上海、南寧等地興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的社會(huì)資本普遍陷于虧損運(yùn)營(yíng)的境地。B14相比之下，極少數(shù)良性運(yùn)轉(zhuǎn)的典型則表現(xiàn)出顯著的共性特征。我們調(diào)研的L機(jī)構(gòu)便是社會(huì)資本同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式相得益彰的代表。L機(jī)構(gòu)的投資者畢業(yè)于香港某知名大學(xué)社會(huì)學(xué)系，積累了香港地區(qū)發(fā)達(dá)的社工服務(wù)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，并在國(guó)內(nèi)多年從事殘疾人康復(fù)事業(yè)。在國(guó)家和地方政府紛紛出臺(tái)鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的優(yōu)惠政策之后，該投資人決心進(jìn)入養(yǎng)老行業(yè)這一潛在的巨大市場(chǎng)。L機(jī)構(gòu)建立于2009年，占地60畝，擁有床位1000張，現(xiàn)入住率達(dá)90%以上；內(nèi)設(shè)護(hù)工職業(yè)技術(shù)培訓(xùn)學(xué)校，醫(yī)療康復(fù)研發(fā)中心等。該機(jī)構(gòu)還獲批了“全國(guó)愛(ài)心護(hù)理工程”示范基地，榮獲“推動(dòng)中國(guó)老齡事業(yè)健康發(fā)展先進(jìn)單位”等諸多榮譽(yù)稱號(hào)。L機(jī)構(gòu)獲得成功，與資金來(lái)源、政策落實(shí)和行政審批、社會(huì)聲望等因素密不可分。

1.資金來(lái)源

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)前期投入的巨額成本是每一位進(jìn)入養(yǎng)老市場(chǎng)的投資者所面臨的巨大障礙。為了應(yīng)對(duì)前期投入的巨額成本，L機(jī)構(gòu)的投資人將其多年經(jīng)營(yíng)房產(chǎn)和酒店餐飲行業(yè)的資本積累作為開(kāi)辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的啟動(dòng)資金。越過(guò)啟動(dòng)資金這道門檻后，L機(jī)構(gòu)通過(guò)多方爭(zhēng)取政府的各項(xiàng)補(bǔ)貼來(lái)降低運(yùn)營(yíng)成本。Z市出臺(tái)的《Z市關(guān)于資助社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》規(guī)定，在通過(guò)民政部門審批的前提下，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以享受一次性建設(shè)補(bǔ)貼、運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼、培訓(xùn)補(bǔ)貼和用工補(bǔ)貼。此外，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還可以享受申請(qǐng)小額貸款與按揭貸款貼息的政策待遇。這些優(yōu)惠政策被L機(jī)構(gòu)最大限度地加以利用。L機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)（投資人）說(shuō)：“我們很感謝政府的政策扶持，這為我們的后期經(jīng)營(yíng)減輕了不少負(fù)擔(dān)。現(xiàn)在我們的產(chǎn)業(yè)鏈條更加完善了，不僅有醫(yī)院和養(yǎng)老院，還有護(hù)工培訓(xùn)學(xué)校和醫(yī)療康復(fù)研究中心，我們的配套設(shè)置能夠與政府的政策相銜接，同時(shí)也擴(kuò)大了機(jī)構(gòu)的規(guī)模和影響力。”

可見(jiàn)，L機(jī)構(gòu)在前期建設(shè)與運(yùn)營(yíng)所需的資金，主要依靠投資人在其他產(chǎn)業(yè)運(yùn)營(yíng)的收入予以支撐。而這種支撐的力度越大，越有利于L機(jī)構(gòu)建立完整的養(yǎng)老行業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈條，進(jìn)而全面落實(shí)、享受散布于各鏈條上的政府優(yōu)惠政策。而這種基于資金規(guī)模優(yōu)勢(shì)的“更多床位，更多功能，更多補(bǔ)貼”的良性循環(huán)一旦啟動(dòng)，社會(huì)資本同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的聯(lián)袂便具有了其市場(chǎng)功能以外的政治與社會(huì)價(jià)值，這不僅降低了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)同政府打交道的成本，還通過(guò)社會(huì)曝光率的提升，增強(qiáng)了消費(fèi)者對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的信任。

2.政策落實(shí)與行政審批

L機(jī)構(gòu)的資金起點(diǎn)高，醫(yī)療設(shè)備和建設(shè)規(guī)格符合國(guó)家衛(wèi)生部門的標(biāo)準(zhǔn)B15，加之前期從事殘疾人康復(fù)事業(yè)所獲取的資質(zhì)，申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)比較順暢。政府看到了該機(jī)構(gòu)所具備的優(yōu)勢(shì)，希望將其培養(yǎng)成全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的“標(biāo)兵”。因此，相關(guān)部門多次到L機(jī)構(gòu)調(diào)研，在政策落實(shí)和行政審批方面給以支持。訪談中，Z市人大內(nèi)務(wù)司負(fù)責(zé)人指出：“L醫(yī)養(yǎng)院是我市乃至全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的佼佼者，為落實(shí)我國(guó)《老年人權(quán)益保障法》做了艱辛的探索和實(shí)踐。非常感謝諸位給我們的誠(chéng)懇建議，我們會(huì)盡快整理文件，如實(shí)上報(bào)《Z市實(shí)施〈老年人權(quán)益保障法〉辦法》貫徹實(shí)施情況，盡快組織落實(shí)和解決實(shí)際問(wèn)題和困難?！?/p>

從上可知，L機(jī)構(gòu)的資金基礎(chǔ)和行業(yè)經(jīng)驗(yàn)等“特殊”資質(zhì)恰好與政策要求緊密銜接，從而被急于樹(shù)立行業(yè)典型的地方政府所看好，重點(diǎn)培育和“關(guān)照”L機(jī)構(gòu)便成為相關(guān)部門創(chuàng)造政績(jī)的理性選擇。為此，相關(guān)部門前來(lái)調(diào)研，為機(jī)構(gòu)提供了信息溝通的平臺(tái)，加快行政審批程序，提高政策落實(shí)的效率。這些都降低了L機(jī)構(gòu)和政府打交道的“交易成本”，有利于其解決醫(yī)保審批和補(bǔ)貼落實(shí)問(wèn)題。而對(duì)于其他醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，這都是其普遍感到頭痛的問(wèn)題。

3.社會(huì)聲望

從市場(chǎng)角度看，L機(jī)構(gòu)在行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)中占據(jù)了有利地位。而地方政府從自身政績(jī)需求出發(fā)，積極幫助它樹(shù)立良好的社會(huì)形象。國(guó)家老齡辦的相關(guān)負(fù)責(zé)同志和市、區(qū)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、人大代表、政協(xié)委員多次前來(lái)參觀指導(dǎo)，并給予了諸多好評(píng)。中國(guó)老齡科研中心領(lǐng)導(dǎo)指出：“醫(yī)養(yǎng)院孝道養(yǎng)老理念在全國(guó)屈指可數(shù)，而中國(guó)養(yǎng)老理念的靈魂在孝道上。機(jī)構(gòu)要打造中國(guó)養(yǎng)老的‘旗艦店，創(chuàng)建中國(guó)最好的養(yǎng)老模式?！盳市政協(xié)負(fù)責(zé)同志說(shuō)：“我一直都在關(guān)注中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，走過(guò)國(guó)內(nèi)外一些城市，也了解過(guò)很多有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的知識(shí)，但是今天我親眼看到了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老理念的具體情況，讓我感到非常震驚，你們做得真的很不錯(cuò)。”

可見(jiàn)，從中央到地方的政府官員都對(duì)L機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)情況給予了充分肯定，而這些活動(dòng)多次被Z市媒體關(guān)注，更是被《夕陽(yáng)紅》《經(jīng)濟(jì)半小時(shí)》等央視媒體典型報(bào)道。政府與媒體的有益宣傳為L(zhǎng)機(jī)構(gòu)創(chuàng)造了良好的社會(huì)聲譽(yù)，而社會(huì)的良好口碑一旦形成，就會(huì)提升公眾和消費(fèi)者的信任程度，不僅有需求的老人紛至沓來(lái)，很多外地省市的領(lǐng)導(dǎo)也前往學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。這就使L機(jī)構(gòu)在同其他醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)中獲得更高的市場(chǎng)占有率，進(jìn)入一種“高投入、高回報(bào)”的良性循環(huán)。

從L機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)情況來(lái)看，其發(fā)展勢(shì)頭良好，創(chuàng)辦者的投資實(shí)現(xiàn)了盈利。但是，這種成功經(jīng)驗(yàn)是否能夠推廣、復(fù)制且為旨在滿足不同層次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求的民辦機(jī)構(gòu)所借鑒呢？基于已有分析不難發(fā)現(xiàn)，L機(jī)構(gòu)之所以能夠克服文獻(xiàn)中提及的資金、政策和人才方面的難題，源于L機(jī)構(gòu)投資人在資金規(guī)模和行業(yè)經(jīng)驗(yàn)方面的顯著優(yōu)勢(shì)以及由此爭(zhēng)取到的政策支持和市場(chǎng)信任。與此同時(shí)，這也不可避免地限定了其經(jīng)營(yíng)模式，導(dǎo)致其成本居高不下，可接受的消費(fèi)群體規(guī)模和層次有限。相較而言，中低端民辦機(jī)構(gòu)財(cái)力緊張，獲取優(yōu)惠政策難度大，醫(yī)護(hù)人才更加匱乏，這些都難以與L機(jī)構(gòu)同日而語(yǔ)。因而該機(jī)構(gòu)成功經(jīng)驗(yàn)的可復(fù)制性和推廣性具有局限。L機(jī)構(gòu)成功經(jīng)驗(yàn)的局限性進(jìn)一步說(shuō)明，在我國(guó)政府壓力型體制下，盡管中央政府出臺(tái)鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療、養(yǎng)老等社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域的政策初衷是借助多元的市場(chǎng)與社會(huì)參與來(lái)彌補(bǔ)政府在提供相應(yīng)公共服務(wù)時(shí)資金與信息上的不足，但由于下級(jí)政府面臨對(duì)政策執(zhí)行績(jī)效的層層問(wèn)責(zé)，往往傾向于選擇資本雄厚、既易于識(shí)別又便于監(jiān)管的社會(huì)資本來(lái)予以扶持。這反過(guò)來(lái)設(shè)定了社會(huì)資本進(jìn)入的門檻，限制了能夠享受政府優(yōu)惠政策的社會(huì)資本的形式和規(guī)模。同樣，企業(yè)的運(yùn)營(yíng)模式和規(guī)模決定了它能夠提供何種產(chǎn)品，大眾化的、中低檔的消費(fèi)群體囿于經(jīng)濟(jì)能力無(wú)法承擔(dān)大型機(jī)構(gòu)提供的高水平服務(wù)。因此，政府鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入，實(shí)際上是鼓勵(lì)了高水平、標(biāo)準(zhǔn)化養(yǎng)老服務(wù)的供給，難以推動(dòng)多元醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的創(chuàng)新和發(fā)展。endprint

三、壓力型體制下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合吸納社會(huì)資本的困境

基于上述L機(jī)構(gòu)成功因素的可推廣性分析，可以看到，盡管L機(jī)構(gòu)自身取得了較好的發(fā)展，但這一成功經(jīng)驗(yàn)卻在推動(dòng)多層次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的創(chuàng)新和發(fā)展上存在局限。要想理解這一政策在實(shí)際操作過(guò)程中失靈的成因，可以從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式吸納社會(huì)資本所依托的壓力型體制入手，結(jié)合對(duì)L機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、老人家庭與政府等相關(guān)人員的訪談，沿著政策“安排者—承接者—消費(fèi)者”的路徑展開(kāi)分析。

1.機(jī)構(gòu)享受政策的平等性

政府通過(guò)一系列優(yōu)惠措施來(lái)引導(dǎo)社會(huì)資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合建設(shè)，其實(shí)質(zhì)是政府動(dòng)用公共資源吸引社會(huì)資本為老年國(guó)民提供基本的養(yǎng)老服務(wù)。B16眾所周知，“需要”“平等”這樣的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)在公共資源的配置中先于“效率”而被決策者考慮。而到了執(zhí)行政策的地方政府層面，向參差不齊的社會(huì)資本發(fā)放公共資源，地方政府考慮更多的則是現(xiàn)實(shí)的因素。Z市政府工作人員指出：“社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域，投入很大，對(duì)幫助政府解決社會(huì)養(yǎng)老問(wèn)題起到了十分重要的作用，我們必須從政策上大力支持，而且必須通過(guò)優(yōu)惠政策來(lái)吸引和引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入這個(gè)領(lǐng)域。但是，我們對(duì)社會(huì)資本的扶持是有選擇的，我們要對(duì)他們的資金實(shí)力、產(chǎn)業(yè)規(guī)模等硬件條件以及經(jīng)營(yíng)理念、運(yùn)營(yíng)模式等情況進(jìn)行考察。扶持誰(shuí)，當(dāng)然會(huì)有所側(cè)重和權(quán)衡，就如同我伸出手掌一樣，五個(gè)手指不會(huì)一樣長(zhǎng)；又如同樓房競(jìng)標(biāo)一樣，我們是優(yōu)中選優(yōu)。這也就意味著不是每個(gè)民間投資人都能獲得政策扶持?！?/p>

可見(jiàn)，地方政府在政策執(zhí)行過(guò)程中對(duì)社會(huì)資本進(jìn)行篩選，結(jié)果是把其眼中資質(zhì)差、能力弱的中低端民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)排除在外。這一現(xiàn)象是地方政府在壓力型體制下運(yùn)作的理性選擇。壓力型體制下，地方政府為了落實(shí)上級(jí)政策，完成考核并獲得績(jī)效激勵(lì)，往往采取標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)手段在一些領(lǐng)域進(jìn)行功能整合。為此，Z市政府通過(guò)制定詳細(xì)的、可量化的指標(biāo)，嚴(yán)苛地篩選出資質(zhì)好、能力強(qiáng)、最容易產(chǎn)生效益的社會(huì)資本給予政策落實(shí)與扶植培育。其代價(jià)是削弱了Z市政府解決實(shí)際問(wèn)題的能力，阻礙了Z市不同層次的社會(huì)資本充分利用政府公共資源來(lái)創(chuàng)新發(fā)展多元的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。

2.醫(yī)護(hù)人員配置的合理性

盡管具有資本雄厚、行業(yè)經(jīng)驗(yàn)豐富以及當(dāng)?shù)卣块T大力扶持的種種優(yōu)勢(shì)，L機(jī)構(gòu)卻始終無(wú)法解決民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員不足的難題。L機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)指出：“我們不能給醫(yī)護(hù)人員編制，他們不能評(píng)職稱。現(xiàn)在年輕的護(hù)士也不愿意伺候老人，她們覺(jué)得沒(méi)面子，更喜歡去公立醫(yī)院。雖然我們一直在努力加強(qiáng)護(hù)工培訓(xùn)，但是他們文化程度低、年齡偏大，接受起來(lái)也困難。再一個(gè)就是那些外地戶籍的養(yǎng)護(hù)人員，由于沒(méi)有本地戶口、醫(yī)保社保、子女入學(xué)等配套政策保護(hù)，他們經(jīng)常因?yàn)榧依镉惺戮娃o職了?！?/p>

顯然，受訪者的這段表述反映了由于戶籍、醫(yī)保社保、職級(jí)評(píng)定等方面的制度束縛造成醫(yī)護(hù)人員流動(dòng)性大的問(wèn)題。對(duì)照壓力型體制理論可知，這是因?yàn)榈胤秸谥贫ㄕ邥r(shí)往往選擇那些容易掌握、易于兌現(xiàn)、實(shí)施起來(lái)比較方便的配套政策，在指標(biāo)機(jī)制的設(shè)計(jì)上不涉及多部門的利益交叉，否則需要協(xié)商和利益博弈，會(huì)導(dǎo)致行政體制成本急劇上升。B17而戶籍制度、醫(yī)保社保體制、職級(jí)評(píng)定制度的配套政策恰恰需要諸多利益部門的通力合作。由此，地方政府明知問(wèn)題的癥結(jié)所在，但在執(zhí)行過(guò)程中往往會(huì)選擇規(guī)避策略。B18這也暴露出頑疾難以通過(guò)壓力型體制得以解決的弊病。

3.滿足老人需求的多元性

老人是民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象，他們從顧客角度來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是最有發(fā)言權(quán)的。根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，入住老人及其子女最為關(guān)心的是L機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。L機(jī)構(gòu)的一位入住老人家人說(shuō)：“生活設(shè)施和伙食什么的老爺子還是比較滿意的，我爸住的是雙人間，一個(gè)月的入住費(fèi)用是3000元，他的退休金不到1000塊錢，我們還需要交2000多。這錢主要包括護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、床位費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)，有的藥這塊兒還沒(méi)有，不能走醫(yī)保，我還得從三甲醫(yī)院給他買過(guò)來(lái)。我希望收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)再低一些，能夠?qū)⒗先巳胱?、護(hù)理等費(fèi)用納入醫(yī)保?！?/p>

對(duì)上文反映出的養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)高端化問(wèn)題，我們可以從壓力型體制的邏輯中尋求答案。壓力型體制導(dǎo)致地方政府對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在享受政策平等性方面予以差別對(duì)待，當(dāng)政府設(shè)置“高門檻”、對(duì)“特定”社會(huì)資本進(jìn)行扶持時(shí)，機(jī)構(gòu)為了達(dá)到政府的“高指標(biāo)”必須在運(yùn)行規(guī)模方面進(jìn)行“高投入”，同時(shí)為了負(fù)擔(dān)起機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的“高成本”又必然會(huì)選擇高端的客戶獲取“高回報(bào)”。這就是許多老人難以承擔(dān)入住L機(jī)構(gòu)所需全部費(fèi)用的原因。而能夠滿足他們需求的中低端機(jī)構(gòu)因難以達(dá)到地方政府的標(biāo)準(zhǔn)而得不到相應(yīng)的政策支持，其存在的資金短缺、醫(yī)護(hù)人員不足等問(wèn)題反過(guò)來(lái)更制約了其生存與發(fā)展，最終導(dǎo)致整個(gè)市場(chǎng)無(wú)法滿足多層次養(yǎng)老的社會(huì)需求。

四、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合吸納社會(huì)資本的對(duì)策

壓力型體制下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合吸納社會(huì)資本的管理體制有利于激發(fā)各級(jí)政府積極推動(dòng)中央政府的決策意圖，但也易于違背多元社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的政策初衷，致使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的制度創(chuàng)新難以實(shí)現(xiàn)。為此，我們提出以下建議。

1.推動(dòng)社會(huì)資本多元發(fā)展，加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合創(chuàng)新機(jī)制

第一，政府相關(guān)部門應(yīng)該減輕權(quán)威體制的運(yùn)行負(fù)荷。通過(guò)明確分工，加強(qiáng)合作，完善并且評(píng)估好、落實(shí)好、監(jiān)管好中低端民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)在市場(chǎng)準(zhǔn)入、資金支持、土地供應(yīng)、政府補(bǔ)貼方面的相關(guān)制度政策。第二，應(yīng)該充分發(fā)揮社會(huì)公益組織和行業(yè)協(xié)會(huì)的作用，搭建高端和中低端機(jī)構(gòu)的溝通平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)資源共享，形成安全的雙向暢通機(jī)制。第三，中低端機(jī)構(gòu)要?jiǎng)?chuàng)新服務(wù)方式和服務(wù)路徑，采用信息化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，通過(guò)完善日間照料服務(wù)、醫(yī)療流動(dòng)服務(wù)車、簽約家庭醫(yī)生等方式為大部分的居家老人提供上門服務(wù)，滿足老人多層次、多樣化的養(yǎng)老需求。

2.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人才隊(duì)伍建設(shè)，健全醫(yī)護(hù)人員激勵(lì)機(jī)制

第一，應(yīng)該著力完善人才評(píng)價(jià)與考核體系，在提高社會(huì)地位、合理設(shè)置薪酬、規(guī)范職稱評(píng)定、暢通晉升空間等方面出臺(tái)政策。第二，加快推進(jìn)養(yǎng)老職業(yè)院校的發(fā)展，鼓勵(lì)高校設(shè)置養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)課程，在招生、收費(fèi)、就業(yè)方面給以政策傾斜。第三，嘗試將醫(yī)護(hù)從業(yè)者的待遇與人才政策聯(lián)動(dòng)，使其在戶籍、購(gòu)房、子女教育、社會(huì)榮譽(yù)等方面享有優(yōu)惠政策，以穩(wěn)定養(yǎng)老醫(yī)護(hù)人才隊(duì)伍。endprint

3.密切關(guān)注老人需求，解決老人后顧之憂

第一，注重尊親敬老的家風(fēng)建設(shè)，使家庭責(zé)任與孝道文化重新回歸養(yǎng)老本位。第二，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度。具體而言，一是將符合條件的民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范疇，擴(kuò)大老人常用藥品進(jìn)入醫(yī)保名錄的數(shù)目。二是要建立獨(dú)立運(yùn)行于醫(yī)保制度的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，為個(gè)體生命編織好最后一道安全網(wǎng)。值得注意的是，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)應(yīng)被看作是社會(huì)服務(wù)，因?yàn)槿舨慌c醫(yī)療服務(wù)劃清界限，其成本就會(huì)居高不下。B19

五、結(jié)語(yǔ)

本文從政策“安排者—承接者—消費(fèi)者”的路徑切入，應(yīng)用壓力型體制理論，對(duì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的政策實(shí)施效果進(jìn)行了評(píng)析。在自上而下的行政體制的激勵(lì)下，政府為了應(yīng)對(duì)考核并獲取財(cái)政資助，通過(guò)明確的、可量化的技術(shù)手段對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的具體優(yōu)惠政策進(jìn)行了主動(dòng)篩選。即使不針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策本身進(jìn)行篩選，如果沒(méi)有配套的醫(yī)生流動(dòng)和評(píng)價(jià)體制改革、戶籍制度改革、醫(yī)保審核制度改革，在上述政策執(zhí)行時(shí)，政府也會(huì)從其他角度篩選“特定”的社會(huì)資本。其結(jié)果就是產(chǎn)品過(guò)于高端，難以覆蓋中低端更廣大的需求群體，從而與多元社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的政策初衷和本質(zhì)相違背，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的制度創(chuàng)新也將難以實(shí)現(xiàn)。

需要指出的是，本文的發(fā)現(xiàn)是以分析Z市個(gè)案為基礎(chǔ)的，尚無(wú)法驗(yàn)證其他省市民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的情況，在普適性方面存在一定的局限。但是，這種單案例分析的研究方法，功能重在基于典型性和代表性來(lái)深入進(jìn)行因果機(jī)制的探索與理論建構(gòu)。因此，本文作為探索性研究，以L機(jī)構(gòu)作為案例進(jìn)行探討，旨在剖析其運(yùn)行良好的關(guān)鍵因素，并且對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合吸引社會(huì)資本進(jìn)入與發(fā)展的有效性給予客觀評(píng)價(jià)。在我們的討論中不難發(fā)現(xiàn)，

L機(jī)構(gòu)之所以能夠克服文獻(xiàn)中所提及的相關(guān)問(wèn)題，原因在于其投資人在資金規(guī)模和行業(yè)經(jīng)驗(yàn)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，由此爭(zhēng)取到了政策的支持和市場(chǎng)的信任。對(duì)這些要素的剖析，將會(huì)對(duì)今后打算進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的民間資本具有啟發(fā)意義。

當(dāng)然，我們的發(fā)現(xiàn)不能反映社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的全貌，但本文應(yīng)用壓力型體制理論對(duì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)的個(gè)案剖析，可以為有關(guān)吸引社會(huì)資本進(jìn)入公共服務(wù)領(lǐng)域的政策失靈的討論提供新的視角。這也是本文的價(jià)值所在。

注釋

①景瑞凱：《民間資本參與社會(huì)養(yǎng)老的機(jī)制研究》，上海交通大學(xué)碩士論文，2009年，第34—35頁(yè)。

②張玲宇：《民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)研究》，東北師范大學(xué)碩士論文，2015年，第26頁(yè)；顧松：《以民間資本推動(dòng)南寧市養(yǎng)老服務(wù)業(yè)大發(fā)展》，《經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展》2015年第4期。

③王歡：《城市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展研究》，華中農(nóng)業(yè)大學(xué)碩士論文，2013年，第37頁(yè)；沈婉婉、鮑勇：《上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”優(yōu)化模式及對(duì)策研究》，《中華全科醫(yī)學(xué)》2015年第6期。

④安俊美：《民間資本參與社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)提供的制度政策分析》，《財(cái)經(jīng)理論研究》2014年第1期；沈婉婉、鮑勇：《上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”優(yōu)化模式及對(duì)策研究》，《中華全科醫(yī)學(xué)》2015年第6期。

⑤⑨程亮：《醫(yī)養(yǎng)融合：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展新路徑探究》，《中州學(xué)刊》2015年第4期。

⑥顧松：《以社會(huì)資本推動(dòng)南寧市養(yǎng)老服務(wù)業(yè)大發(fā)展》，《經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展》2015年第4期；沈婉婉、鮑勇：《上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”優(yōu)化模式及對(duì)策研究》，《中華全科醫(yī)學(xué)》2015年第6期。

⑦B17周雪光：《權(quán)威體制與有效治理：當(dāng)代中國(guó)國(guó)家治理的制度邏輯》，《開(kāi)放時(shí)代》2011年第10期。

⑧黃佳豪、孟昉：《“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的必要性、困境與對(duì)策》，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》2014年第6期。

⑩B12范西瑩：《社會(huì)資本進(jìn)入我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的結(jié)構(gòu)性差異分析——以民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為例》，《西安財(cái)經(jīng)學(xué)院學(xué)報(bào)》2013年第6期。

B11張曉杰：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老創(chuàng)新的邏輯、瓶頸與政策選擇》，《西北人口》2016年第1期。

B13B14黃健元、譚珊珊：《江蘇省民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀、困境及出路》，《西北人口》2011年第6期；沈婉婉、鮑勇：《上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”優(yōu)化模式及對(duì)策研究》，《中華全科醫(yī)學(xué)》2015年第6期。

B15參見(jiàn)《診所基本標(biāo)準(zhǔn)》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕75號(hào)）。

B16郭林：《民營(yíng)資本參與養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的研究現(xiàn)狀與思考》，《華中師范大學(xué)學(xué)報(bào)》（人文社會(huì)科學(xué)版）2014年第2期。

B18歐陽(yáng)靜：《壓力型體制與鄉(xiāng)鎮(zhèn)的策略主義邏輯》，《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2011年第3期。

B19唐鈞：《關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的系統(tǒng)思考》，《黨政研究》2016年第3期。

責(zé)任編輯：海 玉endprint