嚴(yán)亮亮+陳銀海+陳良萬

【摘要】 目的：評估三分支支架血管重建主動脈弓的中遠(yuǎn)期效果。方法：回顧性分析2008年

6月-2010年6月78例接受三分支支架血管重建主動脈弓手術(shù)治療的急性A型主動脈夾層患者的病歷資料，術(shù)前均經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層攝影血管造影（CTA）檢查確診為急性A型主動脈夾層。結(jié)果：手術(shù)死亡

3例（3.8%），治愈出院75例（96.2%）。術(shù)后嚴(yán)格隨訪，隨訪期間死亡3例（術(shù)后1～2年），其中1例猝死，1例心衰，1例死因不明。隨訪病例CTA檢查結(jié)果示三分支支架血管均通暢，術(shù)后3個月、1年、2年、5年，胸主動脈夾層愈合率分別達(dá)80.0%、82.7%、86.1%、85.3%，生活質(zhì)量良好。結(jié)論：三分支支架血管的應(yīng)用可簡化主動脈弓修復(fù)手術(shù)，降低死亡率，中遠(yuǎn)期療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 主動脈夾層； 三分支支架血管； 中遠(yuǎn)期效果

【Abstract】 Objective：To evaluate the mid and long-term effect of triple-branched stent graft on aortic arch reconstruction.Method：Retrospective analysis of 78 patients with acute type A aortic dissection from June 2008 to June 2010 was performed on the treatment of aortic arch surgery with the reconstruction of the blood vessel with a branch of triple-branched stent graft，preoperative computed tomography angiography（CTA） examination confirmed the diagnosis of acute type A aortic dissection.Result：3 cases（3.8%）died of operation， cured and discharged in 75 cases（96.2%）.The patients were followed up strictly，and 3 patients died during the follow-up period （1-2 years after operation）.Among them，there were sudden death in 1 case，heart failure in 1 case，and 1 case of unknown cause of death.Follow up CTA examination showed that the triple-branched stent graft of the stent were unobstructed，and after 3 months，1 year，2 years and 5 years，the healing rate of thoracic aortic dissection was up to 80.0%，82.7%，86.1% and 85.3%，respectively.Conclusion：The application of the triple-branched stent graft can simplify the repair of aortic arch， reduce the mortality rate， and the mid and long-term effect is satisfactory.

【Key words】 Aortic dissection； Triple-branched stent graft； Mid and long-term effect

First-authors address：Fujian Medical University Union Hospital，F(xiàn)uzhou 350001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.33.009

急性A型主動脈夾層是心血管外科中一種病情兇險(xiǎn)、致死率極高的危重疾病[1]，存活過急性期的患者不足25%[2]。外科手術(shù)是目前最有效的治療方法[3]，其目的是去除原發(fā)破口并避免嚴(yán)重并發(fā)癥，以保障患者生命安全作為第一目標(biāo)[4-5]。大部分A型主動脈夾層患者的原發(fā)破口位于升主動脈，因此升主動脈人造血管置換被認(rèn)為是治療A型主動脈夾層的經(jīng)典手術(shù)方式[6-7]。但是20%～25%的A型主動脈夾層破口處于主動脈弓或遠(yuǎn)端主動脈弓，單純升主動脈置換無法滿足去除破口的需求[8]。并且單純升主動脈人造血管置換術(shù)后主動脈弓及其遠(yuǎn)端主動脈仍存有假腔，研究表明這些殘存假腔的擴(kuò)張及破裂與術(shù)后遠(yuǎn)期療效密切相關(guān)[9]，其存在會嚴(yán)重影響預(yù)后，對患者造成巨大的威脅。因此，目前眾多學(xué)者皆主張升主動脈替換與主動脈弓重建雙管齊下，聯(lián)合治療。在我國，主動脈夾層檢出率逐年上升，發(fā)病年齡日趨年輕化[10]，且多合并弓部病變，為達(dá)到良好的手術(shù)效果，提高假腔閉合率，多需對弓部進(jìn)行處理。傳統(tǒng)的全弓置換手術(shù)方式技術(shù)難度大、手術(shù)時間長，出血量及術(shù)后并發(fā)癥多，手術(shù)死亡率高。國際多中心登記注冊研究顯示，涉及主動脈弓部手術(shù)的死亡比例高達(dá)12%[11]。雖然目前主動脈弓人工血管置換加支架象鼻技術(shù)已被廣泛應(yīng)用，但該方法存在諸多弊端，因此，尋找一種簡單、安全的主動脈弓重建方法至關(guān)重要。近年來本文通信作者設(shè)計(jì)并應(yīng)用三分支支架血管進(jìn)行全主動脈弓重建獲得良好的效果[12-14]?，F(xiàn)探討應(yīng)用三分支支架血管治療急性A型主動脈夾層的手術(shù)策略，進(jìn)行全弓修復(fù)的適應(yīng)證和禁忌證，以及中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年6月-2010年6月急診手術(shù)治療78例急性A型主動脈夾層患者的病歷資料，其中男57例，女21例，年齡26～55歲，平均（47.50±9.22）歲；發(fā)病到手術(shù)的時間1～11 d，平均（4.17±2.48）d；術(shù)前均行CTA檢查以明確診斷，其中原發(fā)破口位置位于升主動脈40例，位于主動脈弓7例，位于降主動脈31例；12例合并馬凡綜合征，66例患者合并高血壓（未經(jīng)有效控制24例），21例患者合并主動脈瓣返流，3例患者合并一過性的腦缺血，2例患者合并急性腎功不全。所有患者均采用升主動脈替換+開放式三分支支架血管植入術(shù)。

1.2 方法 （1）三分支支架血管由自我膨脹的鎳太記憶合金支架外覆聚乙烯纖維血管材料形成，由通信作者、北京裕恒佳科技有限公司李潮和河南省胸科醫(yī)院王平凡共同設(shè)計(jì)，北京裕恒佳科技有限公司生產(chǎn)。三分支支架血管包含1根長度為130～140 mm、直徑為26～38 mm的主支架血管和3根長度為20～30 mm、直徑依次分別為16-14-14 mm和14-12-12 mm的分支支架血管，分別用綁線收縮在4根輸送桿。（2）手術(shù)在全麻和中低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，胸部正中切口，右股動脈和右腋動脈置入動脈灌注管，上下腔插管建立體外循環(huán)，鼻咽溫降至32 ℃時，阻斷升主動脈，切開升主動脈，真腔內(nèi)經(jīng)冠狀動脈開口灌注冷含血心肌停搏液進(jìn)行心肌保護(hù)，先進(jìn)行根部及升主動脈的重建，當(dāng)肛溫降至23 ℃時，停止股動脈灌注，保留右腋動脈灌注，流量1 L/min，阻斷無名動脈和左頸總動脈，切開主動脈弓，用探子依次測量主動脈及其分支直徑，而后選用相應(yīng)大小的三分支支架血管置入主動脈弓及降主動脈真腔內(nèi)，再將分支支架血管依次置入左鎖骨下動脈、左頸總動脈和無名動脈。擴(kuò)張支架血管，并查看主干支架血管和三根分支支架血管有無彎曲和打折。將主干支架血管近端與無名動脈近端的升主動脈切口重建后與替換近端升主動脈的人造血管端端吻合，吻合后恢復(fù)股動脈灌注，充分排氣后，解除左鎖骨下動脈和無名動脈阻斷，恢復(fù)股動脈和右腋動脈灌注，并開始復(fù)溫，心臟復(fù)蘇，逐步停止體外循環(huán)，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 通過電話和門診對所有患者進(jìn)行嚴(yán)格隨訪，分別于術(shù)后3個月、1年、2年、5年定期行CTA復(fù)查，觀察腹主動脈及假腔直徑的變化。

2 結(jié)果

2.1 患者的平均體外循環(huán)時間、阻斷時間、低流量灌注時間 患者的平均體外循環(huán)時間為

（186.50±38.23）min、阻斷時間（78.28±21.06）min、低流量灌注時間為（31.97±10.08）min。

2.2 隨訪情況 手術(shù)死亡3例，占3.8%，術(shù)后肺部并發(fā)癥3例，占3.8%，腦部并發(fā)癥2例，占2.6%，腎功能不全3例，占3.8%，治愈出院75例，隨訪期間死亡3例（術(shù)后1～2年），其中1例猝死，1例心衰，1例死因不明。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有主動脈瓣關(guān)閉不全（2例）、主動脈右房瘺（1例）。隨訪期間再次手術(shù)的有主動脈右房瘺1例，左鎖骨下動脈分支脫出1例，內(nèi)漏糾治2例（1例外科手術(shù)，1例介入治療）。2年后有4例失訪。

2.3 CTA檢查情況 結(jié)果顯示置入患者體內(nèi)的三分支支架血管通暢，主干支架血管和三根分支支架血管均無扭曲和彎折，吻合口周圍無滲漏，主動脈弓及分支動脈內(nèi)支架舒展良好，貼壁滿意。術(shù)后3個月、1年、2年、5年，胸主動脈夾層愈合率分別達(dá)80.0%、82.7%、86.1%、85.3%，生活質(zhì)量良好，見表1。其中內(nèi)漏、馬凡氏患者的腹主動脈假腔直徑無明顯擴(kuò)大，見表2、3。

3 討論

目前，應(yīng)用傳統(tǒng)的四分支人造血管及支架象鼻技術(shù)仍是國內(nèi)治療弓部有累及的急性A型主動脈夾層的常規(guī)術(shù)式，此術(shù)式可極大縮短臟器的停循環(huán)時間，避免術(shù)后殘留弓部再次擴(kuò)張，顯著降低A型主動脈夾層患者病死率及并發(fā)癥發(fā)生率[15]，但該術(shù)式具有以下缺點(diǎn)：（1）需進(jìn)行主動脈弓三個分支血管及遠(yuǎn)端主動脈吻合，吻合口多，且遠(yuǎn)端主動脈吻合口位于左鎖骨下動脈開口下方，由于暴露困難，吻合難度較大；（2）術(shù)中術(shù)后出血多，一旦吻合口出血，不易止血；（3）手術(shù)時間較長，增加了體外循環(huán)的相關(guān)并發(fā)癥；（4）游離左鎖骨下動脈，可能損傷左側(cè)喉返神經(jīng)，（5）術(shù)后恢復(fù)慢[16]。

與常規(guī)術(shù)式相比，近年來國內(nèi)出現(xiàn)的應(yīng)用三分支支架血管進(jìn)行主動脈弓腔內(nèi)支架重建的新型術(shù)式，獲得了較好的臨床療效[17]。該術(shù)式不需要游離主動脈弓和弓上分支血管，也不需要斷離分支血管，明顯簡化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時間、心肌阻斷時間和停循環(huán)時間。同時降低了手術(shù)難度及術(shù)中術(shù)后的出血風(fēng)險(xiǎn)，減少了并發(fā)癥以及神經(jīng)系統(tǒng)的損害，該術(shù)式操作相對簡單，有效減輕了醫(yī)生的勞動強(qiáng)度。本研究結(jié)果表明，用三分支支架血管置入法對A型主動脈夾層患者進(jìn)行全主動脈弓的重建手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，并發(fā)癥發(fā)生率較低，治愈出院率極高。術(shù)后隨訪的CT檢查示：置入患者體內(nèi)的三分支支架血管通暢，主干支架血管和三根分支支架血管均無扭曲和彎折。術(shù)后胸主動脈夾層愈合率高，患者生活質(zhì)量良好。內(nèi)漏患者的腹主動脈假腔直徑無明顯擴(kuò)大。初步的臨床結(jié)果表明，應(yīng)用三分支支架血管重建主動脈弓的效果滿意，與文獻(xiàn)[18-20]研究結(jié)果一致。但是，該術(shù)式有一定的限制，對于全弓修復(fù)的指征，結(jié)合筆者歷年來的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)為：（1）原發(fā)破口在主動脈弓橫部或降主動脈起始處，半弓替換手術(shù)無法切除者；（2）主動脈弓血管病變嚴(yán)重；（3）年輕患者（<55歲）；（4）馬凡綜合征；（5）病變血管主動脈弓的直徑和相鄰的分支血管間的距離要與可用的三分支支架血管相匹配。主要禁忌：（1）尺寸不匹配；（2）頭臂干血管變異；（3）椎動脈直接起源于根部；（4）術(shù)中無法分清頭臂干血管開口。

這種全主動脈弓重建方法主要并發(fā)癥及防治包括（1）技術(shù)失?。褐Ъ苊摮觯鞯夺t(yī)師應(yīng)嫻熟掌握手術(shù)的各個步驟；（2）內(nèi)漏：見于主干遠(yuǎn)端、分支遠(yuǎn)端、近端吻合口，因主動脈弓三分支血管個體差異較大，部分患者三分支支架無法完全匹配，本研究存在一定的內(nèi)漏率，期待進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)步驟，同時改進(jìn)三分支支架，提高匹配度，以減少內(nèi)漏率。endprint

同時本研究中三分支支架血管在馬凡綜合征患者中的應(yīng)用也取得滿意的臨床療效，中遠(yuǎn)期隨訪腹主動脈假腔直徑均無明顯擴(kuò)大。這說明，三分支支架血管對于馬凡綜合征患者也適用。

總之，三分支支架血管的應(yīng)用可簡化主動脈弓修復(fù)手術(shù)，降低手術(shù)難度及出血風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，死亡率低，并發(fā)癥少，中遠(yuǎn)期療效滿意。

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（收稿日期：2017-11-02） （本文編輯：張爽）endprint