李剛

[摘要]目的 探討計劃分娩催產(chǎn)方法中應(yīng)用人工破膜聯(lián)合縮宮素靜滴催產(chǎn)的效果。方法 選取2015年6月～2017年1月我院收治的孕41周未臨產(chǎn)、宮頸Bishop評分為5～7分、胎兒估重適中頭位的孕婦200例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組各100例。對照組孕婦單獨(dú)采用縮宮素靜滴催產(chǎn)，觀察組孕婦采用人工破膜聯(lián)合催產(chǎn)素靜滴催產(chǎn)。比較兩組孕婦的2、4、12及24 h臨產(chǎn)出現(xiàn)率、引產(chǎn)失敗率、第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間、新生兒Apgar評分、新生兒感染數(shù)、及產(chǎn)后24 h出血量等。結(jié)果 觀察組孕婦2、4、12、24 h的臨產(chǎn)出現(xiàn)率分別為38%、82%、94%、97%，均高于對照組的22%、46%、67%、90%，觀察組的引產(chǎn)失敗率（3%）低于對照組（10%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組孕婦的第一產(chǎn)程時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組孕婦的第二產(chǎn)程時間、新生兒Apgar評分、新生兒感染率、產(chǎn)后24 h出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組孕婦的剖宮產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 人工破膜聯(lián)合催產(chǎn)素靜滴催產(chǎn)引產(chǎn)效果優(yōu)于單獨(dú)催產(chǎn)素靜滴催產(chǎn)，可縮短產(chǎn)程時間，提高計劃分娩成功率，同時并未增加剖宮產(chǎn)率及新生兒感染率。

[關(guān)鍵詞]人工破膜；縮宮素；綜合催產(chǎn)；計劃分娩；妊娠結(jié)局

[中圖分類號] R714.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）12（a）-0135-04

[Abstract]Objective To investigate the spawning effect of artificial rupture of membranes combined with intravenous drip of Oxytocin in the delivery and spawning methods.Methods From June 2015 to January 2017，200 pregnant women with 41-week pregnancy，non-labor，cervical Bishop score of 5-7 points，appropriate estimated fetal weight and head delivery who treated in our hospital were selected as subjects.They were randomly divided into two groups，100 cases in each group.In the control group，the pregnant women were given intravenous drip of Oxytocin for spawning alone，and the pregnant women in the observation group were given artificial rupture of membranes combined with intravenous drip of Oxytocin for spawning.The labor occurrence rate of 2，4，12 and 24 h，induced labor failure rate，first production time，second production time，neonatal Apgar score，neonatal infection number and postpartum 24 h hemorrhagic volume were compared between the two groups.Results The labor occurrence rate of 2，4，12 and 24 h of pregnant women in the observation group was 38%，82%，94%，82%，which were higher than those in the control group （22%，46%，67%，46%），and the induced labor failure rate of pregnant women in the observation group （3%） was lower than that in the control group （10%），the differences were statistically significant （P<0.05）.The first production time of the pregnant women was significantly shorter than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The second production time，neonatal Apgar score，neonatal infection number and postpartum 24 h hemorrhagic volume of the two groups were compared，and the differences were not statistically significant （P>0.05）.The cesarean section rate of pregnant women in the two groups was compared，and the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion The spawning effect of artificial rupture of membranes combined with Oxytocin is better than that of intravenous drip of Oxytocin alone，which can shorten the duration of labor，improve the success rate of planned delivery，while the rate of cesarean section and neonatal infection rate are not increased.endprint

[Key words]Artificial rupture of membranes；Oxytocin；Comprehensive spawning；Planned delivery；Pregnancy outcome

孕婦孕期病情千變?nèi)f化，待產(chǎn)過程中如出現(xiàn)妊娠合并癥或并發(fā)癥等影響母胎安全時，需權(quán)衡利弊決定分娩時間及方法，如繼續(xù)等待自然分娩多有發(fā)生胎兒窘迫、母體并發(fā)癥等，增加了陰道分娩母胎風(fēng)險及陰道分娩難度。計劃分娩的目的是提高分娩的安全性，對延期妊娠、異常妊娠進(jìn)行干預(yù)[1]，同時也可根據(jù)產(chǎn)科工作的需要，降低繼續(xù)待產(chǎn)所致母胎風(fēng)險，對提高自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)具有積極的意義[2-4]。

研究發(fā)現(xiàn)，約有20%孕婦孕41周前未自然臨產(chǎn)，延期妊娠對母胎有巨大影響，例如：易致胎盤功能減退、羊水減少、巨大兒、胎兒過熟綜合征、試產(chǎn)過程中易致產(chǎn)程延長、難產(chǎn)率增高，胎兒窘迫、胎糞吸入綜合征、新生兒窒息等圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率增加，故現(xiàn)計劃分娩中孕41周未臨產(chǎn)者建議催產(chǎn)[5]。妊娠晚期在自然臨產(chǎn)前通過藥物或器械、操作等手段誘發(fā)宮縮催產(chǎn)可提高陰道分娩成功率。本研究選取我院收治的孕41周未臨產(chǎn)、宮頸Bishop評分為5～7分、胎兒估重適中頭位的孕婦200例作為研究對象，探討計劃分娩催產(chǎn)方法中應(yīng)用人工破膜聯(lián)合縮宮素靜滴催產(chǎn)的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月～2017年1月我院收治的孕41周未臨產(chǎn)、宮頸Bishop評分為5～7分、胎兒估重適中頭位的孕婦200例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為初產(chǎn)婦，單胎妊娠，孕齡41～42周，胎兒估重約3000～3500 g；②無胎兒窘迫，無明顯頭盆不稱；③宮頸Bishop評分5～7分；④身體狀況良好，能耐受陰道分娩疼痛；無妊娠期合并癥及并發(fā)癥；⑤胎頭已銜接，排除胎頭高浮、巨大兒、胎位不正等；⑥所有孕婦入選前均做常規(guī)產(chǎn)前檢查，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并于人工破膜操作前簽署知情同意書。兩組孕婦均無妊娠合并癥及并發(fā)癥。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組各100例。對照組孕婦年齡21～35歲，平均（25.5±7.5）歲；孕齡41～42周；宮頸Bishop評分5～7分、胎兒估重3000～3500 g。觀察組孕婦年齡21～34歲，平均（26.5±8.5）歲；孕齡41～42周；宮頸Bishop評分為5～7分，胎兒估重3000～3500 g。兩組的年齡、孕齡、宮頸Bishop評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2催產(chǎn)方法

對照組孕婦單獨(dú)應(yīng)用催產(chǎn)素靜滴催產(chǎn)。催產(chǎn)過程中，專人觀察，頻繁胎心監(jiān)測，采用輸液泵給予2.5 U縮宮素聯(lián)合500 ml乳酸鈉林格注射液充分混勻后靜脈滴注，滴注速度8滴/min，根據(jù)宮縮、胎心調(diào)整可滴速，一般每20 min調(diào)整1次，直至有效宮縮出現(xiàn)，最高不超過40滴/min。如滴速達(dá)40滴/min仍未誘發(fā)規(guī)律宮縮，可增加縮宮素濃度，最高為5 U縮宮素聯(lián)合500 ml乳酸鈉林格注射液充分混勻后，起始滴速減半，最高至40滴/min。如12 h后未誘發(fā)規(guī)律宮縮臨產(chǎn)今日停用，產(chǎn)婦夜間充分休息，必要時鎮(zhèn)靜劑協(xié)調(diào)宮縮。次日根據(jù)孕婦情況，再次催產(chǎn)素應(yīng)用，必要時直接增加濃度，最高為1%，直至臨產(chǎn)，進(jìn)入產(chǎn)程判定為成功，如催產(chǎn)素持續(xù)靜滴24 h后仍未誘發(fā)有效宮縮判定為引產(chǎn)失敗。

觀察組人工破膜聯(lián)合催產(chǎn)素靜滴催產(chǎn)。人工破膜術(shù)前行白帶常規(guī)排除陰道炎癥，胎心監(jiān)測反應(yīng)型。排空膀胱，取膀胱截石位，嚴(yán)格消毒外陰，頻繁胎心監(jiān)護(hù)，置白色產(chǎn)墊于臀下便于對羊水性狀進(jìn)行觀察。操作者陰道檢查宮頸Bishop評分。用右手中指和示指探入宮頸內(nèi)，左手持艾力斯鉗，于宮縮間歇夾破羊膜囊，使羊水緩慢流出以免臍帶脫垂及胎盤早剝，同時對羊水性狀及胎心進(jìn)行觀察，直到無明顯羊水流出、胎頭與宮頸相貼合取出右手手指。如2 h宮縮強(qiáng)度弱，宮縮不規(guī)則即給予縮宮素加強(qiáng)宮縮催產(chǎn)，縮宮素使用方法同對照組。孕婦破膜后要確保臥床防止臍帶脫垂，待胎頭完全入盆、胎頭與宮頸緊貼后可自由活動。如12 h未能臨產(chǎn)者應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。如人工破膜操作時間及催產(chǎn)素靜滴時間24 h（催產(chǎn)素靜滴時間處理同單獨(dú)催產(chǎn)素催產(chǎn)）未出現(xiàn)有效宮縮判定為引產(chǎn)失敗。兩組患者臨產(chǎn)后處置相同，宮口開2 cm均行鎮(zhèn)痛分娩減少患者痛苦。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組孕婦的2、4、12、24 h臨產(chǎn)出現(xiàn)率、引產(chǎn)失敗率、第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間、新生兒Apgar評分、新生兒感染數(shù)、及產(chǎn)后24 h出血量等。臨產(chǎn)是指規(guī)律宮縮伴宮頸進(jìn)行性縮短、宮口進(jìn)行性擴(kuò)大。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組孕婦臨產(chǎn)出現(xiàn)率及引產(chǎn)失敗率的比較

觀察組孕婦2、4、12、24 h的臨產(chǎn)出現(xiàn)率均高于對照組，引產(chǎn)失敗率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組孕婦產(chǎn)程時間、新生兒Apgar評分、新生兒感染率及孕婦產(chǎn)后24 h出血量的比較

觀察組孕婦的第一產(chǎn)程時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組孕婦的第二產(chǎn)程時間、新生兒Apgar評分、新生兒感染率、孕婦產(chǎn)后24 h出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組孕婦剖宮產(chǎn)率的比較

觀察組剖宮產(chǎn)5例，剖宮產(chǎn)率為5.15%，剖宮產(chǎn)指征：胎兒窘迫3例、產(chǎn)時發(fā)熱1例、胎頭下降停滯1例。對照組剖宮產(chǎn)4例，剖宮產(chǎn)率為4.44%，剖宮產(chǎn)指征：胎兒窘迫3例、胎頭下降停滯1例。兩組孕婦的剖宮產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。endprint

3討論

妊娠晚期催產(chǎn)方式很多，宮頸不成熟者先促宮頸成熟。促宮頸成熟方法包括：①前列腺素制劑促宮頸成熟：米索前列醇、欣普貝生；②機(jī)械性促宮頸成熟：水囊（低位水囊、Foley尿管、自制水囊、Cook水囊）等[5]。但對宮頸成熟者，前列腺素制劑催產(chǎn)有致宮縮過頻、胎盤早剝、胎兒窘迫等風(fēng)險，單獨(dú)應(yīng)用催產(chǎn)素較局限，部分患者催產(chǎn)效果欠佳。人工破膜術(shù)作為一種催產(chǎn)方式因有一定風(fēng)險未作為催產(chǎn)首選。人工破膜術(shù)的風(fēng)險包括：臍帶脫垂或受壓、母兒感染、前置血管破裂和胎兒損傷等。故需嚴(yán)格規(guī)范操作，嚴(yán)格滅菌操作，胎頭未入盆、胎位異常者為操作禁忌。嚴(yán)格觀察胎心情況，人工破膜術(shù)前、術(shù)后要聽胎心率，及早發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫甚至臍帶脫垂風(fēng)險，破膜時間長予抗生素預(yù)防感染[5]。但目前大量研究表明[6-7]，人工破膜催產(chǎn)規(guī)范操作不增加宮縮過頻、胎盤早剝、感染等風(fēng)險。人工破膜后可促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素釋放起催產(chǎn)作用引起宮縮強(qiáng)度及頻率增加，同時早期行人工破膜可及早了解羊水性狀，如羊水糞染、短時間陰道分娩困難可交代胎兒胎糞吸入綜合征等風(fēng)險并采取相應(yīng)的處理措施[8]。

人工破膜催產(chǎn)機(jī)理，刺激子宮收縮物質(zhì)的數(shù)量是保證產(chǎn)程成功的重要部分，包括縮宮素、前列腺素、血清素、組胺、血小板活化因子（PAF）、內(nèi)皮素-1、血管緊張素、腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）等。前列腺素在分娩的第三階段起著關(guān)鍵作用，其主要在肌層和蛻膜內(nèi)產(chǎn)生。胎膜和胎盤也產(chǎn)生前列腺素并釋放入羊水，隨著妊娠周數(shù)的增加，羊水中前列腺素水平逐漸升高，至臨產(chǎn)后達(dá)高峰，促使子宮頸擴(kuò)張和蛻膜組織暴露。分娩期間羊水及母體血漿中前列腺素及其代謝產(chǎn)物水平的明顯升高可作為依據(jù)。前列腺素是促進(jìn)縮宮素發(fā)揮最大生物效應(yīng)的必要條件。分娩第二階段時子宮基層縮宮素受體增加，其激活結(jié)果增加磷脂酶C活性和胞漿鈣和子宮收縮增加，而子宮內(nèi)膜和蛻膜縮宮素受體增加，可刺激前列腺素產(chǎn)生，協(xié)同縮宮素促進(jìn)子宮收縮[8]。人工破膜刺破前羊膜囊，胎頭下降直接壓迫宮頸引起宮縮反射性增強(qiáng)，促進(jìn)宮頸前列腺素產(chǎn)生，從而促進(jìn)宮口擴(kuò)張使產(chǎn)程時間縮短[9]。另可及早了解羊水情況，結(jié)合胎心預(yù)測胎兒窘迫程度，必要時采取措施縮短產(chǎn)程，減免發(fā)生新生兒窒息。

人工破膜術(shù)自18世紀(jì)起即用于催產(chǎn)[10]，但因其有一定風(fēng)險并未作為催產(chǎn)首選。國內(nèi)外也有一系列對人工破膜催產(chǎn)的研究，但多未形成統(tǒng)一結(jié)論[10-12]。國內(nèi)李楠等[13]研究提示人工破膜可縮短第一產(chǎn)程，但可能增加剖宮產(chǎn)率[13]。但隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，多數(shù)研究提示羊水混濁已非胎兒窘迫指征[2，14-15]，故剖宮產(chǎn)率較前明顯下降。

本研究結(jié)果提示，觀察組孕婦的2、4、12、24 h臨產(chǎn)出現(xiàn)率均高于對照組，引產(chǎn)失敗率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明觀察組人工破膜聯(lián)合催產(chǎn)素靜滴催產(chǎn)效果明顯優(yōu)于對照組單獨(dú)使用催產(chǎn)素催產(chǎn)，能使孕婦更快進(jìn)入產(chǎn)程并提高引產(chǎn)成功率，人工破膜后聯(lián)合催產(chǎn)素靜滴催產(chǎn)能使孕婦較快臨產(chǎn)，加快進(jìn)入產(chǎn)程的時間。觀察組孕婦的第一產(chǎn)程時間明顯短于單獨(dú)應(yīng)用催產(chǎn)素催產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），臨床過程中可見人工破膜孕婦第一產(chǎn)程中宮縮間歇略小于未破膜患者，宮縮強(qiáng)度較強(qiáng)，故作為縮短第一產(chǎn)程的依據(jù)。但產(chǎn)程進(jìn)展過程中對照組多發(fā)生胎膜自破，故兩組孕婦的第二產(chǎn)程時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組孕婦的新生兒Apgar評分、新生兒感染率、產(chǎn)后24 h出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。部分患者孕41周后如長時間試產(chǎn)易對陰道分娩失去信心，產(chǎn)婦一系列陰道分娩負(fù)面信息易致情緒緊張，這種負(fù)面情緒可致產(chǎn)程減慢、胎兒窘迫發(fā)生增加[2]。

綜上所述，人工破膜聯(lián)合催產(chǎn)素靜滴催產(chǎn)能縮短產(chǎn)程，減少患者痛苦，增加患者陰道分娩信心，提高患者陰道分娩滿意度，減少引產(chǎn)失敗改剖宮產(chǎn)概率，有利于母嬰健康，另嚴(yán)格規(guī)范操作未增加母胎風(fēng)險（如未發(fā)生臍帶脫垂、感染率未見增加），可作為一種安全的催產(chǎn)方式。

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（收稿日期：2017-09-10 本文編輯：孟慶卿）endprint